教案首页 第 4 次课 授课时间 2005.4.2 教案完成时间： 2005.3 课程名称 临床药理 年 级 2000 专业、层次 临床药理、本科  授课教师 张磊 专业技术职 务 助教 授课方式 （大、小班） 大班 学时 2  授课题目（章，节） 第19章 心律失常的临床用药  基本教材或主要参考书 《临床药理》 第二版 徐叔云主编 人民卫生出版社 《药理学》 第六版 杨宝峰主编 人民卫生出版社 《内科学》 第五版 陈灏珠主编 人民卫生出版社  教学目的与要求： 1. 掌握抗心律失常的类型和作用环节、作用机理以及临床评价。 2. 掌握抗心律失常药物分类、作用机理以及临床用药选择。 3. 熟悉心绞痛的病理生理基础，心绞痛防治的选药原则。 4. 理解心律失常的发病机理。  大体内容与时间安排，教学方法： 1. 心律失常的电生理学基础 15分钟 2. 抗心律失常药物的分类 10分钟 3. 临床常用抗心律失常药 40分钟 4. 抗心律失常药临床应用原则 15分钟 5. 总结 5分钟  教研室审阅意见： （教研室主任签名） 年 月 日  基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第19章 心律失常的临床用药 【心律失常分类】 1. 缓慢型：窦性心动过锾、房室传导阻滞等 2. 快速型：早搏、心动过速、扑动、颤动等 第1节 心律失常的电生理学基础 【心律失常】 心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传到速度与激动次序的异常。 【发生机制】 1. 冲动形成障碍 2. 冲动传导障碍 ①单纯传导障碍： 传导延缓或单向传导阻滞。 ②折返激动： 其发生决定于折返通路的长度、冲动传导速度及通路不应期。 第2节 抗心律失常药物的分类 第I类 钠通道阻滞药： 1. Ⅰa类—适度抑制钠通道 以奎尼丁和普鲁卡因胺为代表，用于治疗室上性及室性心律失常，属广谱抗心律失常药。 2. Ⅰb类—轻度抑制钠通道 代表药有利多卡因和苯妥英钠，适用于治疗室性心律失常。 3. Ⅰc类—明显阻滞钠通道 以普罗帕酮、氟卡尼为代表。适用于治疗室上性及室性心律失常。 第Ⅱ类 β受体阻断药 代表药有普蒂洛尔、醋丁洛尔，适用于室上性及室性心律失常。 第Ⅲ类 复极抑制药 以胺碘酮、索他洛尔为代表。适用于治疗室上性和室性心律失常。  15分钟 难点 10分钟 板书   基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第Ⅳ类 钙通道阻滞药 代表药有维拉帕米和地尔硫桌。适用于治疗室上性心律失常。 第3节 临床常用抗心律失常药 奎尼丁（quinidine） 【药理作用】 1. 适度阻滞钠通道，降低心肌兴奋性、自律性和传导速度。 2. 阻断血管α受体，外周血管扩张，血压下降和心率加快。 【临床应用】 用于室上性和室性心律失常（房颤、房扑、心动过速、早搏） 【不良反应】 1. 胃肠道反应 2. 金鸡纳反应 3. 心血管 4. 动脉栓塞 5. 其他：血液，呼吸系统 【禁忌】 1. 对奎尼丁过敏 2. 完全性房室传导阻滞 3. 严重室内传导阻滞 4. 严重时代偿性充血性心衰(心律失常引起者) 5. 洋地黄中毒 6. 重症肌无力 7. 逸搏心律 普鲁卡因胺（procainamide） 【药理作用】 1. 作用与奎尼丁相似，但较弱，对心脏传导系统的抑制以房室结以下部位为主。 2. 无阻断血管α受体。  40分钟 板书 结合临床，讲授各类药物的药理作用、临床应用及不良反应   基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  【临床应用】 主要用于室性心动过速（静脉注射用于抢救危急病例），本品长期口服不良反应多，目前临床已少用。 【不良反应】 1. 胃肠道反应：如恶心、呕吐、腹泻等。 2. 大量长期应用可致白细胞减少，红斑狼疮样综合症。 利多卡因（lidocaine） 【药理作用】 轻度阻滞钠通道，降低自律性，减慢传导。 【临床应用】 用于室性心律失常（如急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速、亦可用于心肌梗死急性期，以预防室颤的发生。） 【不良反应】 1. 中枢神经系统副作用： 最常见，意识模糊、感觉异常、视力障碍，耳鸣等。 2. 心血管系统： 第二个最常见的副作用，心肌收缩力下降，低血压、休克等。 3. 舌麻木、口腔金属味： 静脉注射多见，唾液中药物含量过多所致。 4. 过敏反应： 少见。 【用药注意】 本品的疗效和毒性与血钾浓度有关，过低疗效下降，过高可有传导阻滞，用药时应注意血钾水平。 普罗帕酮（propafenone）心律平 【药理作用】 1. 明显阻滞钠通道，降低自律性，减慢传导。 2. 有轻度的β受体阻断作用和钙拮抗作用。    基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  【临床应用】 用于室上性和室性心律失常（如早搏、心动过速等）。 【不良反应】 常见胃肠道反应。 普萘洛尔（propranolol） 【药理作用】 主要是β受体阻断作用，降低自律性，减慢传导。 【临床应用】 主要用于室上性心律失常（如窦性心动过速、甲亢所致心律失常；心肌梗死患者应用本品，可减少心律失常的发生，缩小心肌梗死范围，从而减低患者死亡率）。 【不良反应】 1. 心动过缓： 2. 充血性心衰： 主要在左室功能不全患者，可诱发或加重。 3. 与中枢神经系统有关的作用： 向脑组织中大量渗透引起，多梦、头晕、抑郁、幻觉。 4. 肢端发冷： 末梢血管收缩，心排血量减少，肢端血液灌注减少所致。 5. 跛行： 6. 支气管收缩： 胺碘酮（amiodarone） 【药理作用】 主要是阻滞钾通道，延长动作时程。 【临床应用】 用于室上性和室性快速性（如房颤、房扑、心动过速）心律失常。 【不良反应】 1. 常见心血管抑制反应。 2. 长期应用，可见角膜微粒沉淀，可能引发肺间质纤维化改变。    基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  【禁忌症】 1. 房室传导阻滞。 2. Q-T间期延长综合征。 3. 甲状腺疾病。 4. 碘过敏。 第4节 抗心律失常药临床应用原则 1．消除心律失常的促发因素: ①电解质紊乱(如低血钾)； ②心肌缺血缺氧； ③药物(如强心苷、茶碱类、抗组胺药、红霉素等)； ④疾病(如甲亢)等。 2．明确诊断，合理选药： 不同类型抗心律失常药电生理作用存在差异，按临床适应证合理选药。 ①窦性心动过速，宜用β受体阻断药； ②心房纤颤的纠复和窦性心律的维持，应选用胺碘酮。索他洛尔或奎尼丁； ③控制阵发性室上性心动过速，可选用腺苷快速静脉注射或钙桔抗药维拉帕米静脉注射； ④持续性室性心动过速，选用利多卡因静脉注射或索他洛尔、胺碘酮静脉注射治疗。 3．掌握患者情况，实施个体化治疗方案： 根据患者的年龄、体质状况、心脏功能、肝肾功能及电解质平衡状况进行选药。 4．注意用药禁忌： 丙毗胺（disopyramide）—负性肌力作用较强，心功能不全患者勿用。 强心苷类、钙桔抗药、β受体阻断药—延缓房室传导的作用显著，有房室传导阻滞的患者勿用。 奎尼丁、索他洛尔—延长APD作用明显，则Q－T延长综合征患者禁用。 普鲁卡因胺—慢性类风湿性关节炎患者勿用，以减少发生红斑性狼疮的可能性。 胺碘酮—有慢性肺部疾病的患者勿用，以减少药物所致肺纤维改变。  15分钟 结合临床实例讲授  小 结  本次课讲授了心律失常的概念、电生理基础及临床常用的抗心律失常药，重点讲授了抗心律失常药物的药理作用、临床应用、不良反应及用药注意。  复习思考题，作业题 1. 简述抗心律失常药物的种类及药理作用。 2. 简述抗心律失常药物的临床使用原则及用药禁忌。  实施情况及分析 1. 授课内容熟练，条理清楚，重点突出。 2. 授课时结合临床典型病例，吸引学生的注意力，提高学生兴趣，加深印象。 3. 按时间完成教学任务。