病历书写
中南大学湘雅医院
概 述
? 定义,病历是临床医生根据问诊、体格检查、
实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、
整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人
发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的
系统记录。
概 述
病历的重要性,
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；
2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；
3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；
4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量,
学术水平的内容。
概 述
病历书写的种类,
? 住院病历
完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、
会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、
手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
内容要真实,
? 格式要规范：传统病历与表格式病历
? 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊
断可使用外文。
? 填写内容要全面、及时,
? 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，
错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖
原来的字迹。
完整病历的格式（一）
（ 24小时内完成，一般由实习医师书写）
? 一般资料
姓名 性别
年龄 婚姻
民族 职业
籍贯 住址
入院时间 记录日期
病史叙述者 可靠程度
完整病历的格式（二）
? 主诉
? 现病史
? 既往史
? 系统查询
? 个人史
? 婚姻史
? 月经史、生育史
? 家族史
完整病历的格式（三）
? 体格检查
专科情况
? 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
? 摘要
初步诊断,
1,
2,
医师签名,
主 诉（一）
? 定义,患者就诊的主要症状或体征 +持续的时间 （ 起
病 到就诊的时间 ） 。
? 内容,
1,感觉异常：如头痛, 头昏, 腹痛,
发热
2,功能障碍：吞咽困难, 瘫痪
3,身体某部形态异常,
颈前肿大 （ 甲状腺 ）, 水肿, 腹部膨隆等
4．其他：消瘦、食欲不振
主 诉（二）
? 要求,
1,主诉要简明扼要, 不＞ 20字
2,有明确的意向性：可指向何系统的疾病 。
如：咳嗽, 咳痰 3个月, 咯血 2天
3,不用诊断用语, 不能用病名代症状
4,能 反应疾病起病方式
如：持续时间为 1h—— 急性
持续时间为 20年 —— 慢性
5,要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况,
（ 1） 病情不连续性,20年前发现心脏杂音, 近 2周出现
气促, 浮肿 （ 发现心脏杂音 20年, 气促, 浮肿 2周 ）
（ 2）白血病复发 2周，要求化疗入院
（ 3）患者如无症状，可用,
体检发现右上肺肿块 3天。
体检发现血压高 1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：
即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史（二）
1,起病情况：起病日期, 缓急
2,可能的原因及诱因
3,主要症状的系统描述 （ 症状特点 ）,包括症
状的部位, 性质, 持续时间, 程度, 缓解或加
剧的因素 。
现 病 史（三）
（ 1） 部位：上腹痛 -—— 考虑为胃, 十二指肠,
胰腺疾病
右下腹痛 -—— 阑尾炎
（ 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛
（ 3） 持续时间,
胆绞痛：每次发作持续数小时
阑尾炎：右下腹持续性疼痛, 阵发
性加剧
（ 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4,病情发展与演变
（ 1） 好转：通过治疗后
（ 2 ） 间歇性 （ 时好时坏 ） — 如溃疡病, 活 动 期 有
症状, 愈合期无症状
（ 3） 逐渐加重
（ 4） 加剧,① 如肺结核 （ 慢性 ） → 肺气肿, 有轻
度呼吸困难 。 如突然呼吸困难加剧, 胸痛,
要考虑有自发性气胸的可能 。
② 心绞痛患者, 本次发作加剧, 持续时间长,
要考虑心梗的可能 。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据。
（ 1） 腹泻伴呕吐 — 可能为急性胃肠炎 （ 饮食不洁或误食
等 ）
（ 2） 腹泻伴里急后重 -—— 可能为菌痢
（ 3） 急性上腹痛, 若伴恶心, 呕吐, 发热, 特别是又
出现黄疸和休克, 要想到有急性胰腺炎的可能 。
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现
（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状,
称为 阴性症状 （可能出现而没有出现的症状）往往
具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
现 病 史（六）
6、诊疗经过,
（ 1） 病后曾在何时, 何地就诊？ 作过何种检查？
结果诊断如何？
（ 2） 作过什么治疗：药名, 剂量, 途径, 疗效,
有无不良反应 。
7,病后一般情况的变化：饮食, 大小便, 睡眠,
体力, 体重的变化 。
咯血、发热等不能放在此处描述
既 往 史
1,既往健康情况, 体健, 多病, 虚弱
2,急, 慢性传染病史及传染病接触史：肝炎, 结核,
伤寒, 痢疾等 。
3,预防接种史
4,外伤手术史
5,输血史
6,局部病灶史：扁桃体炎, 齿龈炎, 鼻窦炎
7,药物过敏史,PNC,磺胺药过敏等
8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
系统查询
? 头颅五官
? 呼吸系统
? 心血管系统
? 消化系统
? 泌尿生殖系统
? 内分泌系统与代谢
? 造血系统
? 肌肉与骨关节系统
? 神经系统
? 精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有
无重大精神创伤。性病冶游史。
2,婚姻史：结婚年龄, 爱人 （ 配偶 ） 健康情况
3,月经, 生育史,
经期 （ 天 ）
初潮年龄 未次月经日期 （ 或绝经年龄 ） ；
周期 （ 天 ）
经量, 经痛；白带 （ 量, 气味 ） 孕次, 产次, 人流状
况, 分娩 （ 早产, 难产 ） ；计划生育 。
家 族 史
1, 家 庭中 有 无遗 传 性疾 病,血 友 病 （ 女
性遗传, 男性患病 ）, 哮喘, 高血压病, 肿瘤
等 。
2、直系亲属死亡的原因
体 格 检 查
? 生命体征,T P R BP
? 一般状态：发育, 营养, 神志, 体位, 表情
? 皮肤, 粘膜,颜色, 水肿, 湿度, 弹性, 出血,
皮疹, 结节等
? 淋巴结,
? 头颅, 五官,
头颅：大小, 形态, 压痛, 包块, 头发 。
眼：眉毛, 睫毛, 眼睑, 眼球, 结膜, 巩膜,
角膜, 瞳孔 （ 大小, 对光放射 ）
耳：分泌物, 乳突压痛, 听力 。
鼻, 副鼻窦,
口, 牙, 咽, 扁桃体,
体 格 检 查
? 颈, 气管, 甲状腺, 颈静脉 。
? 胸廓及肺：胸廓形态,
肺部视, 触, 叩, 听诊
? 心：视, 触, 叩, 听诊
? 血管：脉搏, 周围血管征 。
? 腹部：视, 触, 叩, 听诊 。
? 脊柱四肢,
? 肛门, 外生殖器,
? 神经反射：膝反射, 克氏征, 巴彬斯基征
? 专科情况,
实验室检查结果
? 三大常规等
重要的阳性及阴性检查结果
? 特殊检查
摘 要
? 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料
摘要综合，提示诊断的依据。
? 其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
? 患者的一般资料：姓名、性别、年龄
? 主诉
? 主要的现病史,既往史、个人史、家族史
? 体格检查：主要的阳性和阴性体征
? 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
? 初步诊断
临床思维与诊断步骤
诊 断 步 骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊
体格检查
特殊化验与检查
要求：真实性
系统性
完整性
诊 断 步 骤
2,归纳分析，形成印象
根据：病史询问
体格检查
化验、器械检查结果 归纳临床特点
治疗经过
结合：已学的理论知识
已往的临床经验 初步诊断
诊 断 步 骤
3.验证或修正诊断
进一步检查
最后确诊（注意检查的针对性）
诊断性治疗
临床思维方法
? 定义,
对疾病现象进行调查研究、分析综合、判
断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识
疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。
临床思维的两大要素
? 临床实践,即床旁接触病人，通过问诊、体检
和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。
? 科学思维,对实践获得的资料整理加工、分析
综合的过程。
临床思维步骤
? 从解剖的观点，有何结构异常？
? 从生理的观点，有何功能改变？
? 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能
性。
? 考虑几个可能致病的原因。
? 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
? 提出 1— 2个特殊的假说。
? 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。
? 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。
? 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。
? 提出进一步检查及处理措施。
临床诊断思维的基本原则
? 实事求是原则
? 简化思维程序原则
?,一元化”原则
? 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则
? 首先考虑可治性疾病的原则
? 首先考虑器质性疾病的原则
临床误诊原因
? 病史资料不完整、准确
? 观察不细致
? 检验结果有误差
? 先入为主，主观臆断
? 医学知识不足，缺乏临床经验
? 症状、体征不明显
? 伪病
临床诊断的种类、内容与格式
一、临床诊断的种类,
? 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能
明确诊断。
? 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能
疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。
? 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资
料予以鉴别。
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式
? 病因诊断 （ 分型与分期 ）, 风湿性心脏病
? 病理形态诊断 （ 病理解剖 ）, 二尖瓣狭窄与关闭不全
心脏扩大
? 病理生理诊断 （ 功能诊断 ）, 心功能 Ⅲ 级
（ 心衰 Ⅱ 级 ）
? 并发症,房颤
? 伴发症,肠蛔虫
? 合并症
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断, 临床上常以其突出症状
或体征为主题的, 待诊, 方式来处理, 如：发热待查
（ 诊 ） 腹泻待查 （ 诊 ）, 黄疸待查 （ 诊 ）, 血尿待诊
等, 尽量根据收集的资料分析综合, 提一些诊断的可
能性, 按可能性的大小排列, 反映诊断的倾向性 。
如：发热待查,① 伤寒； ② 恶性组织细胞增多症待排
除 。
中南大学湘雅医院
概 述
? 定义,病历是临床医生根据问诊、体格检查、
实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、
整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人
发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的
系统记录。
概 述
病历的重要性,
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；
2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；
3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；
4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量,
学术水平的内容。
概 述
病历书写的种类,
? 住院病历
完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、
会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、
手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
内容要真实,
? 格式要规范：传统病历与表格式病历
? 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊
断可使用外文。
? 填写内容要全面、及时,
? 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，
错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖
原来的字迹。
完整病历的格式（一）
（ 24小时内完成，一般由实习医师书写）
? 一般资料
姓名 性别
年龄 婚姻
民族 职业
籍贯 住址
入院时间 记录日期
病史叙述者 可靠程度
完整病历的格式（二）
? 主诉
? 现病史
? 既往史
? 系统查询
? 个人史
? 婚姻史
? 月经史、生育史
? 家族史
完整病历的格式（三）
? 体格检查
专科情况
? 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
? 摘要
初步诊断,
1,
2,
医师签名,
主 诉（一）
? 定义,患者就诊的主要症状或体征 +持续的时间 （ 起
病 到就诊的时间 ） 。
? 内容,
1,感觉异常：如头痛, 头昏, 腹痛,
发热
2,功能障碍：吞咽困难, 瘫痪
3,身体某部形态异常,
颈前肿大 （ 甲状腺 ）, 水肿, 腹部膨隆等
4．其他：消瘦、食欲不振
主 诉（二）
? 要求,
1,主诉要简明扼要, 不＞ 20字
2,有明确的意向性：可指向何系统的疾病 。
如：咳嗽, 咳痰 3个月, 咯血 2天
3,不用诊断用语, 不能用病名代症状
4,能 反应疾病起病方式
如：持续时间为 1h—— 急性
持续时间为 20年 —— 慢性
5,要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况,
（ 1） 病情不连续性,20年前发现心脏杂音, 近 2周出现
气促, 浮肿 （ 发现心脏杂音 20年, 气促, 浮肿 2周 ）
（ 2）白血病复发 2周，要求化疗入院
（ 3）患者如无症状，可用,
体检发现右上肺肿块 3天。
体检发现血压高 1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：
即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史（二）
1,起病情况：起病日期, 缓急
2,可能的原因及诱因
3,主要症状的系统描述 （ 症状特点 ）,包括症
状的部位, 性质, 持续时间, 程度, 缓解或加
剧的因素 。
现 病 史（三）
（ 1） 部位：上腹痛 -—— 考虑为胃, 十二指肠,
胰腺疾病
右下腹痛 -—— 阑尾炎
（ 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛
（ 3） 持续时间,
胆绞痛：每次发作持续数小时
阑尾炎：右下腹持续性疼痛, 阵发
性加剧
（ 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4,病情发展与演变
（ 1） 好转：通过治疗后
（ 2 ） 间歇性 （ 时好时坏 ） — 如溃疡病, 活 动 期 有
症状, 愈合期无症状
（ 3） 逐渐加重
（ 4） 加剧,① 如肺结核 （ 慢性 ） → 肺气肿, 有轻
度呼吸困难 。 如突然呼吸困难加剧, 胸痛,
要考虑有自发性气胸的可能 。
② 心绞痛患者, 本次发作加剧, 持续时间长,
要考虑心梗的可能 。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据。
（ 1） 腹泻伴呕吐 — 可能为急性胃肠炎 （ 饮食不洁或误食
等 ）
（ 2） 腹泻伴里急后重 -—— 可能为菌痢
（ 3） 急性上腹痛, 若伴恶心, 呕吐, 发热, 特别是又
出现黄疸和休克, 要想到有急性胰腺炎的可能 。
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现
（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状,
称为 阴性症状 （可能出现而没有出现的症状）往往
具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
现 病 史（六）
6、诊疗经过,
（ 1） 病后曾在何时, 何地就诊？ 作过何种检查？
结果诊断如何？
（ 2） 作过什么治疗：药名, 剂量, 途径, 疗效,
有无不良反应 。
7,病后一般情况的变化：饮食, 大小便, 睡眠,
体力, 体重的变化 。
咯血、发热等不能放在此处描述
既 往 史
1,既往健康情况, 体健, 多病, 虚弱
2,急, 慢性传染病史及传染病接触史：肝炎, 结核,
伤寒, 痢疾等 。
3,预防接种史
4,外伤手术史
5,输血史
6,局部病灶史：扁桃体炎, 齿龈炎, 鼻窦炎
7,药物过敏史,PNC,磺胺药过敏等
8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
系统查询
? 头颅五官
? 呼吸系统
? 心血管系统
? 消化系统
? 泌尿生殖系统
? 内分泌系统与代谢
? 造血系统
? 肌肉与骨关节系统
? 神经系统
? 精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有
无重大精神创伤。性病冶游史。
2,婚姻史：结婚年龄, 爱人 （ 配偶 ） 健康情况
3,月经, 生育史,
经期 （ 天 ）
初潮年龄 未次月经日期 （ 或绝经年龄 ） ；
周期 （ 天 ）
经量, 经痛；白带 （ 量, 气味 ） 孕次, 产次, 人流状
况, 分娩 （ 早产, 难产 ） ；计划生育 。
家 族 史
1, 家 庭中 有 无遗 传 性疾 病,血 友 病 （ 女
性遗传, 男性患病 ）, 哮喘, 高血压病, 肿瘤
等 。
2、直系亲属死亡的原因
体 格 检 查
? 生命体征,T P R BP
? 一般状态：发育, 营养, 神志, 体位, 表情
? 皮肤, 粘膜,颜色, 水肿, 湿度, 弹性, 出血,
皮疹, 结节等
? 淋巴结,
? 头颅, 五官,
头颅：大小, 形态, 压痛, 包块, 头发 。
眼：眉毛, 睫毛, 眼睑, 眼球, 结膜, 巩膜,
角膜, 瞳孔 （ 大小, 对光放射 ）
耳：分泌物, 乳突压痛, 听力 。
鼻, 副鼻窦,
口, 牙, 咽, 扁桃体,
体 格 检 查
? 颈, 气管, 甲状腺, 颈静脉 。
? 胸廓及肺：胸廓形态,
肺部视, 触, 叩, 听诊
? 心：视, 触, 叩, 听诊
? 血管：脉搏, 周围血管征 。
? 腹部：视, 触, 叩, 听诊 。
? 脊柱四肢,
? 肛门, 外生殖器,
? 神经反射：膝反射, 克氏征, 巴彬斯基征
? 专科情况,
实验室检查结果
? 三大常规等
重要的阳性及阴性检查结果
? 特殊检查
摘 要
? 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料
摘要综合，提示诊断的依据。
? 其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
? 患者的一般资料：姓名、性别、年龄
? 主诉
? 主要的现病史,既往史、个人史、家族史
? 体格检查：主要的阳性和阴性体征
? 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
? 初步诊断
临床思维与诊断步骤
诊 断 步 骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊
体格检查
特殊化验与检查
要求：真实性
系统性
完整性
诊 断 步 骤
2,归纳分析，形成印象
根据：病史询问
体格检查
化验、器械检查结果 归纳临床特点
治疗经过
结合：已学的理论知识
已往的临床经验 初步诊断
诊 断 步 骤
3.验证或修正诊断
进一步检查
最后确诊（注意检查的针对性）
诊断性治疗
临床思维方法
? 定义,
对疾病现象进行调查研究、分析综合、判
断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识
疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。
临床思维的两大要素
? 临床实践,即床旁接触病人，通过问诊、体检
和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。
? 科学思维,对实践获得的资料整理加工、分析
综合的过程。
临床思维步骤
? 从解剖的观点，有何结构异常？
? 从生理的观点，有何功能改变？
? 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能
性。
? 考虑几个可能致病的原因。
? 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
? 提出 1— 2个特殊的假说。
? 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。
? 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。
? 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。
? 提出进一步检查及处理措施。
临床诊断思维的基本原则
? 实事求是原则
? 简化思维程序原则
?,一元化”原则
? 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则
? 首先考虑可治性疾病的原则
? 首先考虑器质性疾病的原则
临床误诊原因
? 病史资料不完整、准确
? 观察不细致
? 检验结果有误差
? 先入为主，主观臆断
? 医学知识不足，缺乏临床经验
? 症状、体征不明显
? 伪病
临床诊断的种类、内容与格式
一、临床诊断的种类,
? 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能
明确诊断。
? 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能
疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。
? 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资
料予以鉴别。
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式
? 病因诊断 （ 分型与分期 ）, 风湿性心脏病
? 病理形态诊断 （ 病理解剖 ）, 二尖瓣狭窄与关闭不全
心脏扩大
? 病理生理诊断 （ 功能诊断 ）, 心功能 Ⅲ 级
（ 心衰 Ⅱ 级 ）
? 并发症,房颤
? 伴发症,肠蛔虫
? 合并症
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断, 临床上常以其突出症状
或体征为主题的, 待诊, 方式来处理, 如：发热待查
（ 诊 ） 腹泻待查 （ 诊 ）, 黄疸待查 （ 诊 ）, 血尿待诊
等, 尽量根据收集的资料分析综合, 提一些诊断的可
能性, 按可能性的大小排列, 反映诊断的倾向性 。
如：发热待查,① 伤寒； ② 恶性组织细胞增多症待排
除 。
