第二十二章 医疗与护理文件记录
主 讲 周 春 玲
第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求
一,医疗和护理文件的记录和保管要求
护理文件是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的
原始文字记载，有着特殊的价值，因此书写必须及时、准确、
完整、规范并加强管理。
1．医疗与护理文件记录的重要意义
（ 1）提供信息
（ 2）提供法律证据
（ 3）为护理教育科研提供资料
（ 4）提供指定政策的依据
（ 5）提供评价依据
2．医疗与护理文件记录的要求
客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要
3．医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
（ 1）医疗与护理文件的保管
（ 2）病案的排列顺序
医疗与护理文件的保管
医疗机构建立专门的管理制度，设置专门人员或专（兼）职人
员，具体负责其管理工作。严禁任何人涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取
等。
A．住院期间医疗与护理文件的管理
a．按规定记录使用并将其放在固定位置；
b．因特殊原因需借阅或复印等应按规定办理相关手续，用后
及时归还。
B．出院或死亡后病案的保管
a．按出院顺序排列整理后交病案室统一保管；
b．如需借阅要办理手续，用后归还；
c．病案按卫生行政部门规定的保存期限保管。
病案的排列顺序
A．住院患者病案排列顺序
体温单、医嘱单、入院记录、病史及体格检查、病程记录、会诊
记录、各种检验和检查报告单、护理记录单、住院病案首页、住院证,
门诊病案。
B．出院（转科 死亡）患者病案排列顺序
住院病案首页、住院证、出院或死亡记录、入院记录、病史及体
格检查、病程记录、会诊记录、各种检验和检查报告单、护理记录单、
体温单、医嘱单。
一．医疗与护理文件的书写
1．体温单
包括眉栏填写、体温脉搏的绘制要求、底栏的填写。
2．医嘱单
是医生在医疗活动中下达的嘱咐。其内容及起始、停止时
间当由医生填写。
（ 1）内容
包括患者的姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和
时间、医嘱具体内容、停止日期和时间、医生签名、执行时
间,护士执行签名。
第二节 医疗与护理文件的书写
（ 2）种类
分为长期、临时、备用医嘱
（ 3）医嘱的处理与书写方法
医生开出医嘱后，由护士处理
B、医嘱的处理与书写方法
长期医嘱执行直接转抄至各种执行单上，停止是在相应的栏
内签名即可；临时医嘱执行完后签名及时间；备用医嘱护士执行
后签名及执行时间，临时备用医嘱未执行的用红笔在该栏写上
“未用”。
C、注意事项
处理医嘱是精神集中，医嘱必须由医生书写并签全名后才有
效，要每日核对一次，如发生差错要及时纠正凡需要下一班执行
的医嘱要交班。
先急后缓
先临时后长期
医嘱执行者签全名
A、处理原则
出入液量记录单
临床哂纳感很多疾病需要纪录 24h液体的摄入和排出。如
心脏病、肾脏病，休克、大面积烧伤等。
记录每日的摄入量，包括每日的饮水量、食物含水量、
输液量及输血量。
每日的排出量包括尿量、大便量、呕吐量、喀血量、痰
量、各种引流液量和伤口渗出液量等
护理记录单
凡危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者，应
做好详细的护理记录，记录的内容有眉栏，如姓名、性别、年
龄等。主要内容包括生命体征、意识、瞳孔等，采取的治疗，
患者的反应、效果。
记录的方法,眉栏用蓝黑笔填写，记录要及时准确。
护理病案
是记录患者病情变化、发展及全部护理过程的记录，包括
收集的患者资料、护理诊断、制定的护理措施和评价。