重症肌无力
Myasthenia Gravis (MG)
神经-肌肉接头( NMJ)疾病
概论
?MG是 乙酰胆碱受体抗体 ( AChR-Ab)
介导的、细胞免疫依赖及补体参与的
NMJ处传递障碍 的自身免疫性疾病。
?主要病理:突触后膜的 AChR受累。
?临床特征,某些骨骼肌的 波动性 无力
使用抗胆碱酯酶药物后肌无力
显著改善
神经肌肉接头( NMJ)
?正常生理信号传
递
?MG时 NMJ生理
信号传递障碍
?MG临床特点
?MG辅助检查
?MG诊断 ?MG治疗
危象及其处理
?肌无力危象,因抗胆碱酯酶药量不足引起,腾喜龙试
验阳性。肺部感染、手术等是诱因。治疗:维持呼吸,
预防感染
?胆碱能危象,因抗胆碱酯酶药过量引起,腾喜龙试验
阴性或加重,伴毒蕈碱样反应。治疗:停用抗胆碱酯
酶药物。
?反拗危象,抗胆碱酯酶药不敏感所致。腾喜龙试验无
反应。治疗停用抗胆碱酯酶药物,维持输液或改用其
他药物。
概念:急骤发生的延髓肌和呼吸肌严重无力,不能维持正
常换气功能 —— 危象
治疗:气管插管或切开,用人工呼吸器辅助呼吸,同时保
持气道通畅、防治肺部感染
小结
?MG是 AChR-Ab介导自身免疫性疾病。
?主要病理,AChR受累导致 NMJ传递功能障碍。
?临床特征:
?治疗:抗胆碱酯酶药物、清楚 AChR-Ab或抑制 AChR-
Ab产生
?危象的诊断与处理
波动性肌无力:晨轻暮重等
受累肌肉的特征性分布
对抗胆碱酯酶药物反应良好
AChR-Ab滴度增高
电生理试验阳性
周期性瘫痪
?反复发作的迟缓性肌无力或麻痹
?发作期间血清钾水平异常
?属于离子通道病:低钾-钙通道,高钾和正常
钾-钠通道
?低钾性周期性瘫痪:夜晚或晨醒时发病,常由
下肢开始,双侧对称性四肢瘫痪,近端重、肌
张力低、腱反射弱或消失,持续 1~ 2天。
?诊断:临床表现、血钾低、补钾及醋氮唑胺治
疗有效
?治疗:口服氯化钾,或加入液体中静脉滴注
进行性肌营养不良
?缓慢进行性加重、对称性肌无力和肌萎缩的遗
传性肌病。
?常见的类型:假肥大型( Duchenne型,DMD,
及 Becker型,PMD),面肩肱型和肢带型。
?DMD临床表现:进行性四肢近端肌肉萎缩无
力,翼状肩胛、鸭步,Gower征,肌肉假性肥
大,小腿腓肠肌最常见。
?辅助检查:肌酶( CPK,LDH),肌电图、肌
活检
THANK YOU
病因和发病机制
?抗体对 NMJ的影响
抗体阻滞 ACh和 AChR结合
加速 AChR降解速率
引起补体介导的后膜皱褶破坏
神经末梢区域减少
突触后区简化(稀少、变浅等)
突触间隙变宽
EPP幅度变小( MEPP为正
常的 20%),NMJ传递障碍
突触前膜
钙离子内流
囊泡释放
Ach弥散到突触后膜
产生终板电位( EPP)
AP
通过横管系统扩散
肌肉收缩
病因和发病机制
?抗体来源:
15% MG患者合并胸腺瘤,70%合并
胸腺肥大
AChR-Ab由 B细胞在增生的胸腺中产
生
推测在某些特定的遗传个体中,病毒
或非特异性因子感染胸腺导致“肌样
细胞”表面的 AChR构型发生变化,
刺激机体免疫系统产生 AChR-Ab
MG是 AChR-Ab介导
的自身免疫性疾病
临床表现
?三个特征性症状
?体检,感觉正常、反射保留、轻度肌萎缩或不明显
肌无力的波动性
晨轻暮重、休息后减轻活动后加重
无力肌肉的分布特征
对抗胆碱酯酶药物反应良好
眼外肌( 40%首先受累,90%最终受累)、面肌和
口咽肌( 80%)、躯干和肢体受累时近端重于远端
突触前膜
钙离子内流
囊泡释放
Ach弥散到突触后膜
产生终板电位( EPP)
AP
通过横管系统扩散
肌肉收缩
反复运动
Ach量子数目
(囊泡)耗竭
EPP障碍
临床分型
?Osserman分型
I型 眼肌型 15-20% 仅眼肌受累
IIA型 轻度全身型 30% 进展缓慢,无危象,对药物敏感
IIB型 中度全身型 25% 严重骨骼肌和延髓肌受累,无危
象,对药物欠敏感
III型 重症急进型 15% 症状严重,快速进展,伴有危象,
药物反应差,死亡率高,胸腺瘤
高发
IV型 迟发重症型 10% 症状同 III型,但进展 2年以上,
可由 I型发展到 II型
临床分型
?Compston等
?其他类型
新生儿 MG
先天性 MG:婴儿期开始出现症状,为 AChR基因突变导致离子通道病
?MG伴胸腺瘤,无性别和 HLA相关性,高 AChR-Ab滴度
?40岁以前起病,无胸腺瘤,女性多见,与 HLA A1,B8、
DW3抗原相关性增加
?40岁以后起病,无胸腺瘤,男性多见,与 HLA A2,A3
抗原有关
辅助检查
?X线和 CT发现胸腺瘤
?血清 AChR-Ab滴度增高
?电生理检查,NMJ传递障碍
RNS:低频刺激衰减 >15%
单纤:颤抖( jitter)增宽或阻滞
AChR-Ab
NMJ传递障碍
囊泡耗竭
RNS低频
刺激阳性
临床症状
波动性
诊断
?肌无力的波动性:包括疲劳试验阳性
?无力肌肉的分布特征
?抗胆碱酯酶药物有效:包括新斯的明
试验或 腾喜龙试验 阳性
?AChR-Ab滴度增高
?电生理检查阳性发现
AChR-Ab
NMJ传递障碍
到达 AChR的 Ach增加
症状波动
电生理阳性
胆碱酯酶
鉴别诊断
?Lambert-Eaton综合征
?肉毒杆菌中毒等
?ALS等导致的延髓麻痹,据症状体征和腾喜龙试验等易于鉴别
累及突触前膜的钙通道;
短暂用力肌力增强,但持续收缩后又呈病态疲劳;
无力肌肉的分布四肢肌肉为主,下肢为重;
腾喜龙试验可阳性,但不明显;
AChR-Ab滴度不高;
电生理:低频降低,高频增高
累计突触前膜
有明确病史,且肉毒中毒是烟碱和毒蕈碱受体都传递障碍,
骨骼肌麻痹伴有口干、汗少等
治疗
?抗胆碱酯酶药:常用溴吡斯的明,
?皮质类固醇:注意用药早期肌无力可能加重。①
大剂量泼尼松口服,②甲基泼尼松龙冲击疗法
?免疫抑制剂:硫唑嘌呤,骄悉
?血浆置换
?免疫球蛋白
?胸腺切除
?避免应用影响 NMJ功能的药物:
抗胆碱酯酶药物和血浆交换是对症治疗,胸
腺切除、类固醇和免疫抑制剂可能改变病程
奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、
青霉胺、苯妥英、理、四环素
和氨基糖甙类抗生素、等
AChR-Ab
NMJ传递障碍
到达 AChR
的 Ach增加
症状波动
电生理阳性
胆碱酯酶
腾喜龙 10mg静脉注
射 1min之后所见
RNS 单纤 EMG
正
常
MG
正常 NMJ
MG的 NMJ
NMJ正常生理信号传递
? 运动单位:一个运动神经元和其支
配的所有肌纤维
? NJM:突触前膜、突触间隙、突触
后膜
? NJM信号传递:
电冲动 突触前膜
钙离子内流
囊泡释放
Ach弥散到突触后膜
产生终板电位( EPP)
AP
通过横管系统扩散
肌肉收缩
Myasthenia Gravis (MG)
神经-肌肉接头( NMJ)疾病
概论
?MG是 乙酰胆碱受体抗体 ( AChR-Ab)
介导的、细胞免疫依赖及补体参与的
NMJ处传递障碍 的自身免疫性疾病。
?主要病理:突触后膜的 AChR受累。
?临床特征,某些骨骼肌的 波动性 无力
使用抗胆碱酯酶药物后肌无力
显著改善
神经肌肉接头( NMJ)
?正常生理信号传
递
?MG时 NMJ生理
信号传递障碍
?MG临床特点
?MG辅助检查
?MG诊断 ?MG治疗
危象及其处理
?肌无力危象,因抗胆碱酯酶药量不足引起,腾喜龙试
验阳性。肺部感染、手术等是诱因。治疗:维持呼吸,
预防感染
?胆碱能危象,因抗胆碱酯酶药过量引起,腾喜龙试验
阴性或加重,伴毒蕈碱样反应。治疗:停用抗胆碱酯
酶药物。
?反拗危象,抗胆碱酯酶药不敏感所致。腾喜龙试验无
反应。治疗停用抗胆碱酯酶药物,维持输液或改用其
他药物。
概念:急骤发生的延髓肌和呼吸肌严重无力,不能维持正
常换气功能 —— 危象
治疗:气管插管或切开,用人工呼吸器辅助呼吸,同时保
持气道通畅、防治肺部感染
小结
?MG是 AChR-Ab介导自身免疫性疾病。
?主要病理,AChR受累导致 NMJ传递功能障碍。
?临床特征:
?治疗:抗胆碱酯酶药物、清楚 AChR-Ab或抑制 AChR-
Ab产生
?危象的诊断与处理
波动性肌无力:晨轻暮重等
受累肌肉的特征性分布
对抗胆碱酯酶药物反应良好
AChR-Ab滴度增高
电生理试验阳性
周期性瘫痪
?反复发作的迟缓性肌无力或麻痹
?发作期间血清钾水平异常
?属于离子通道病:低钾-钙通道,高钾和正常
钾-钠通道
?低钾性周期性瘫痪:夜晚或晨醒时发病,常由
下肢开始,双侧对称性四肢瘫痪,近端重、肌
张力低、腱反射弱或消失,持续 1~ 2天。
?诊断:临床表现、血钾低、补钾及醋氮唑胺治
疗有效
?治疗:口服氯化钾,或加入液体中静脉滴注
进行性肌营养不良
?缓慢进行性加重、对称性肌无力和肌萎缩的遗
传性肌病。
?常见的类型:假肥大型( Duchenne型,DMD,
及 Becker型,PMD),面肩肱型和肢带型。
?DMD临床表现:进行性四肢近端肌肉萎缩无
力,翼状肩胛、鸭步,Gower征,肌肉假性肥
大,小腿腓肠肌最常见。
?辅助检查:肌酶( CPK,LDH),肌电图、肌
活检
THANK YOU
病因和发病机制
?抗体对 NMJ的影响
抗体阻滞 ACh和 AChR结合
加速 AChR降解速率
引起补体介导的后膜皱褶破坏
神经末梢区域减少
突触后区简化(稀少、变浅等)
突触间隙变宽
EPP幅度变小( MEPP为正
常的 20%),NMJ传递障碍
突触前膜
钙离子内流
囊泡释放
Ach弥散到突触后膜
产生终板电位( EPP)
AP
通过横管系统扩散
肌肉收缩
病因和发病机制
?抗体来源:
15% MG患者合并胸腺瘤,70%合并
胸腺肥大
AChR-Ab由 B细胞在增生的胸腺中产
生
推测在某些特定的遗传个体中,病毒
或非特异性因子感染胸腺导致“肌样
细胞”表面的 AChR构型发生变化,
刺激机体免疫系统产生 AChR-Ab
MG是 AChR-Ab介导
的自身免疫性疾病
临床表现
?三个特征性症状
?体检,感觉正常、反射保留、轻度肌萎缩或不明显
肌无力的波动性
晨轻暮重、休息后减轻活动后加重
无力肌肉的分布特征
对抗胆碱酯酶药物反应良好
眼外肌( 40%首先受累,90%最终受累)、面肌和
口咽肌( 80%)、躯干和肢体受累时近端重于远端
突触前膜
钙离子内流
囊泡释放
Ach弥散到突触后膜
产生终板电位( EPP)
AP
通过横管系统扩散
肌肉收缩
反复运动
Ach量子数目
(囊泡)耗竭
EPP障碍
临床分型
?Osserman分型
I型 眼肌型 15-20% 仅眼肌受累
IIA型 轻度全身型 30% 进展缓慢,无危象,对药物敏感
IIB型 中度全身型 25% 严重骨骼肌和延髓肌受累,无危
象,对药物欠敏感
III型 重症急进型 15% 症状严重,快速进展,伴有危象,
药物反应差,死亡率高,胸腺瘤
高发
IV型 迟发重症型 10% 症状同 III型,但进展 2年以上,
可由 I型发展到 II型
临床分型
?Compston等
?其他类型
新生儿 MG
先天性 MG:婴儿期开始出现症状,为 AChR基因突变导致离子通道病
?MG伴胸腺瘤,无性别和 HLA相关性,高 AChR-Ab滴度
?40岁以前起病,无胸腺瘤,女性多见,与 HLA A1,B8、
DW3抗原相关性增加
?40岁以后起病,无胸腺瘤,男性多见,与 HLA A2,A3
抗原有关
辅助检查
?X线和 CT发现胸腺瘤
?血清 AChR-Ab滴度增高
?电生理检查,NMJ传递障碍
RNS:低频刺激衰减 >15%
单纤:颤抖( jitter)增宽或阻滞
AChR-Ab
NMJ传递障碍
囊泡耗竭
RNS低频
刺激阳性
临床症状
波动性
诊断
?肌无力的波动性:包括疲劳试验阳性
?无力肌肉的分布特征
?抗胆碱酯酶药物有效:包括新斯的明
试验或 腾喜龙试验 阳性
?AChR-Ab滴度增高
?电生理检查阳性发现
AChR-Ab
NMJ传递障碍
到达 AChR的 Ach增加
症状波动
电生理阳性
胆碱酯酶
鉴别诊断
?Lambert-Eaton综合征
?肉毒杆菌中毒等
?ALS等导致的延髓麻痹,据症状体征和腾喜龙试验等易于鉴别
累及突触前膜的钙通道;
短暂用力肌力增强,但持续收缩后又呈病态疲劳;
无力肌肉的分布四肢肌肉为主,下肢为重;
腾喜龙试验可阳性,但不明显;
AChR-Ab滴度不高;
电生理:低频降低,高频增高
累计突触前膜
有明确病史,且肉毒中毒是烟碱和毒蕈碱受体都传递障碍,
骨骼肌麻痹伴有口干、汗少等
治疗
?抗胆碱酯酶药:常用溴吡斯的明,
?皮质类固醇:注意用药早期肌无力可能加重。①
大剂量泼尼松口服,②甲基泼尼松龙冲击疗法
?免疫抑制剂:硫唑嘌呤,骄悉
?血浆置换
?免疫球蛋白
?胸腺切除
?避免应用影响 NMJ功能的药物:
抗胆碱酯酶药物和血浆交换是对症治疗,胸
腺切除、类固醇和免疫抑制剂可能改变病程
奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、
青霉胺、苯妥英、理、四环素
和氨基糖甙类抗生素、等
AChR-Ab
NMJ传递障碍
到达 AChR
的 Ach增加
症状波动
电生理阳性
胆碱酯酶
腾喜龙 10mg静脉注
射 1min之后所见
RNS 单纤 EMG
正
常
MG
正常 NMJ
MG的 NMJ
NMJ正常生理信号传递
? 运动单位:一个运动神经元和其支
配的所有肌纤维
? NJM:突触前膜、突触间隙、突触
后膜
? NJM信号传递:
电冲动 突触前膜
钙离子内流
囊泡释放
Ach弥散到突触后膜
产生终板电位( EPP)
AP
通过横管系统扩散
肌肉收缩