重症肌无力
Myasthenia Gravis (MG)
神经－肌肉接头（ NMJ）疾病
概论
?MG是 乙酰胆碱受体抗体 （ AChR-Ab）
介导的、细胞免疫依赖及补体参与的
NMJ处传递障碍 的自身免疫性疾病。
?主要病理：突触后膜的 AChR受累。
?临床特征,某些骨骼肌的 波动性 无力
使用抗胆碱酯酶药物后肌无力
显著改善
神经肌肉接头（ NMJ）
?正常生理信号传
递
?MG时 NMJ生理
信号传递障碍
?MG临床特点
?MG辅助检查
?MG诊断 ?MG治疗
危象及其处理
?肌无力危象,因抗胆碱酯酶药量不足引起，腾喜龙试
验阳性。肺部感染、手术等是诱因。治疗：维持呼吸，
预防感染
?胆碱能危象,因抗胆碱酯酶药过量引起，腾喜龙试验
阴性或加重，伴毒蕈碱样反应。治疗：停用抗胆碱酯
酶药物。
?反拗危象,抗胆碱酯酶药不敏感所致。腾喜龙试验无
反应。治疗停用抗胆碱酯酶药物，维持输液或改用其
他药物。
概念：急骤发生的延髓肌和呼吸肌严重无力，不能维持正
常换气功能 —— 危象
治疗：气管插管或切开，用人工呼吸器辅助呼吸，同时保
持气道通畅、防治肺部感染
小结
?MG是 AChR-Ab介导自身免疫性疾病。
?主要病理,AChR受累导致 NMJ传递功能障碍。
?临床特征：
?治疗：抗胆碱酯酶药物、清楚 AChR-Ab或抑制 AChR-
Ab产生
?危象的诊断与处理
波动性肌无力：晨轻暮重等
受累肌肉的特征性分布
对抗胆碱酯酶药物反应良好
AChR-Ab滴度增高
电生理试验阳性
周期性瘫痪
?反复发作的迟缓性肌无力或麻痹
?发作期间血清钾水平异常
?属于离子通道病：低钾－钙通道，高钾和正常
钾－钠通道
?低钾性周期性瘫痪：夜晚或晨醒时发病，常由
下肢开始，双侧对称性四肢瘫痪，近端重、肌
张力低、腱反射弱或消失，持续 1～ 2天。
?诊断：临床表现、血钾低、补钾及醋氮唑胺治
疗有效
?治疗：口服氯化钾，或加入液体中静脉滴注
进行性肌营养不良
?缓慢进行性加重、对称性肌无力和肌萎缩的遗
传性肌病。
?常见的类型：假肥大型（ Duchenne型,DMD，
及 Becker型,PMD），面肩肱型和肢带型。
?DMD临床表现：进行性四肢近端肌肉萎缩无
力，翼状肩胛、鸭步,Gower征，肌肉假性肥
大，小腿腓肠肌最常见。
?辅助检查：肌酶（ CPK,LDH），肌电图、肌
活检
THANK YOU
病因和发病机制
?抗体对 NMJ的影响
抗体阻滞 ACh和 AChR结合
加速 AChR降解速率
引起补体介导的后膜皱褶破坏
神经末梢区域减少
突触后区简化（稀少、变浅等）
突触间隙变宽
EPP幅度变小（ MEPP为正
常的 20%),NMJ传递障碍
突触前膜
钙离子内流
囊泡释放
Ach弥散到突触后膜
产生终板电位（ EPP）
AP
通过横管系统扩散
肌肉收缩
病因和发病机制
?抗体来源：
15％ MG患者合并胸腺瘤,70％合并
胸腺肥大
AChR-Ab由 B细胞在增生的胸腺中产
生
推测在某些特定的遗传个体中，病毒
或非特异性因子感染胸腺导致“肌样
细胞”表面的 AChR构型发生变化，
刺激机体免疫系统产生 AChR-Ab
MG是 AChR-Ab介导
的自身免疫性疾病
临床表现
?三个特征性症状
?体检,感觉正常、反射保留、轻度肌萎缩或不明显
肌无力的波动性
晨轻暮重、休息后减轻活动后加重
无力肌肉的分布特征
对抗胆碱酯酶药物反应良好
眼外肌（ 40％首先受累,90％最终受累）、面肌和
口咽肌（ 80％）、躯干和肢体受累时近端重于远端
突触前膜
钙离子内流
囊泡释放
Ach弥散到突触后膜
产生终板电位（ EPP）
AP
通过横管系统扩散
肌肉收缩
反复运动
Ach量子数目
（囊泡）耗竭
EPP障碍
临床分型
?Osserman分型
I型 眼肌型 15-20% 仅眼肌受累
IIA型 轻度全身型 30% 进展缓慢,无危象,对药物敏感
IIB型 中度全身型 25% 严重骨骼肌和延髓肌受累,无危
象,对药物欠敏感
III型 重症急进型 15% 症状严重，快速进展，伴有危象，
药物反应差，死亡率高，胸腺瘤
高发
IV型 迟发重症型 10% 症状同 III型，但进展 2年以上，
可由 I型发展到 II型
临床分型
?Compston等
?其他类型
新生儿 MG
先天性 MG：婴儿期开始出现症状，为 AChR基因突变导致离子通道病
?MG伴胸腺瘤,无性别和 HLA相关性，高 AChR-Ab滴度
?40岁以前起病,无胸腺瘤,女性多见，与 HLA A1,B8、
DW3抗原相关性增加
?40岁以后起病,无胸腺瘤,男性多见，与 HLA A2,A3
抗原有关
辅助检查
?X线和 CT发现胸腺瘤
?血清 AChR-Ab滴度增高
?电生理检查,NMJ传递障碍
RNS：低频刺激衰减 >15％
单纤：颤抖（ jitter）增宽或阻滞
AChR-Ab
NMJ传递障碍
囊泡耗竭
RNS低频
刺激阳性
临床症状
波动性
诊断
?肌无力的波动性：包括疲劳试验阳性
?无力肌肉的分布特征
?抗胆碱酯酶药物有效：包括新斯的明
试验或 腾喜龙试验 阳性
?AChR-Ab滴度增高
?电生理检查阳性发现
AChR-Ab
NMJ传递障碍
到达 AChR的 Ach增加
症状波动
电生理阳性
胆碱酯酶
鉴别诊断
?Lambert-Eaton综合征
?肉毒杆菌中毒等
?ALS等导致的延髓麻痹,据症状体征和腾喜龙试验等易于鉴别
累及突触前膜的钙通道；
短暂用力肌力增强，但持续收缩后又呈病态疲劳；
无力肌肉的分布四肢肌肉为主，下肢为重；
腾喜龙试验可阳性，但不明显；
AChR-Ab滴度不高；
电生理：低频降低，高频增高
累计突触前膜
有明确病史，且肉毒中毒是烟碱和毒蕈碱受体都传递障碍，
骨骼肌麻痹伴有口干、汗少等
治疗
?抗胆碱酯酶药：常用溴吡斯的明，
?皮质类固醇：注意用药早期肌无力可能加重。①
大剂量泼尼松口服，②甲基泼尼松龙冲击疗法
?免疫抑制剂：硫唑嘌呤，骄悉
?血浆置换
?免疫球蛋白
?胸腺切除
?避免应用影响 NMJ功能的药物：
抗胆碱酯酶药物和血浆交换是对症治疗，胸
腺切除、类固醇和免疫抑制剂可能改变病程
奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、
青霉胺、苯妥英、理、四环素
和氨基糖甙类抗生素、等
AChR-Ab
NMJ传递障碍
到达 AChR
的 Ach增加
症状波动
电生理阳性
胆碱酯酶
腾喜龙 10mg静脉注
射 1min之后所见
RNS 单纤 EMG
正
常
MG
正常 NMJ
MG的 NMJ
NMJ正常生理信号传递
? 运动单位：一个运动神经元和其支
配的所有肌纤维
? NJM：突触前膜、突触间隙、突触
后膜
? NJM信号传递：
电冲动 突触前膜
钙离子内流
囊泡释放
Ach弥散到突触后膜
产生终板电位（ EPP）
AP
通过横管系统扩散
肌肉收缩
Myasthenia Gravis (MG)
神经－肌肉接头（ NMJ）疾病
概论
?MG是 乙酰胆碱受体抗体 （ AChR-Ab）
介导的、细胞免疫依赖及补体参与的
NMJ处传递障碍 的自身免疫性疾病。
?主要病理：突触后膜的 AChR受累。
?临床特征,某些骨骼肌的 波动性 无力
使用抗胆碱酯酶药物后肌无力
显著改善
神经肌肉接头（ NMJ）
?正常生理信号传
递
?MG时 NMJ生理
信号传递障碍
?MG临床特点
?MG辅助检查
?MG诊断 ?MG治疗
危象及其处理
?肌无力危象,因抗胆碱酯酶药量不足引起，腾喜龙试
验阳性。肺部感染、手术等是诱因。治疗：维持呼吸，
预防感染
?胆碱能危象,因抗胆碱酯酶药过量引起，腾喜龙试验
阴性或加重，伴毒蕈碱样反应。治疗：停用抗胆碱酯
酶药物。
?反拗危象,抗胆碱酯酶药不敏感所致。腾喜龙试验无
反应。治疗停用抗胆碱酯酶药物，维持输液或改用其
他药物。
概念：急骤发生的延髓肌和呼吸肌严重无力，不能维持正
常换气功能 —— 危象
治疗：气管插管或切开，用人工呼吸器辅助呼吸，同时保
持气道通畅、防治肺部感染
小结
?MG是 AChR-Ab介导自身免疫性疾病。
?主要病理,AChR受累导致 NMJ传递功能障碍。
?临床特征：
?治疗：抗胆碱酯酶药物、清楚 AChR-Ab或抑制 AChR-
Ab产生
?危象的诊断与处理
波动性肌无力：晨轻暮重等
受累肌肉的特征性分布
对抗胆碱酯酶药物反应良好
AChR-Ab滴度增高
电生理试验阳性
周期性瘫痪
?反复发作的迟缓性肌无力或麻痹
?发作期间血清钾水平异常
?属于离子通道病：低钾－钙通道，高钾和正常
钾－钠通道
?低钾性周期性瘫痪：夜晚或晨醒时发病，常由
下肢开始，双侧对称性四肢瘫痪，近端重、肌
张力低、腱反射弱或消失，持续 1～ 2天。
?诊断：临床表现、血钾低、补钾及醋氮唑胺治
疗有效
?治疗：口服氯化钾，或加入液体中静脉滴注
进行性肌营养不良
?缓慢进行性加重、对称性肌无力和肌萎缩的遗
传性肌病。
?常见的类型：假肥大型（ Duchenne型,DMD，
及 Becker型,PMD），面肩肱型和肢带型。
?DMD临床表现：进行性四肢近端肌肉萎缩无
力，翼状肩胛、鸭步,Gower征，肌肉假性肥
大，小腿腓肠肌最常见。
?辅助检查：肌酶（ CPK,LDH），肌电图、肌
活检
THANK YOU
病因和发病机制
?抗体对 NMJ的影响
抗体阻滞 ACh和 AChR结合
加速 AChR降解速率
引起补体介导的后膜皱褶破坏
神经末梢区域减少
突触后区简化（稀少、变浅等）
突触间隙变宽
EPP幅度变小（ MEPP为正
常的 20%),NMJ传递障碍
突触前膜
钙离子内流
囊泡释放
Ach弥散到突触后膜
产生终板电位（ EPP）
AP
通过横管系统扩散
肌肉收缩
病因和发病机制
?抗体来源：
15％ MG患者合并胸腺瘤,70％合并
胸腺肥大
AChR-Ab由 B细胞在增生的胸腺中产
生
推测在某些特定的遗传个体中，病毒
或非特异性因子感染胸腺导致“肌样
细胞”表面的 AChR构型发生变化，
刺激机体免疫系统产生 AChR-Ab
MG是 AChR-Ab介导
的自身免疫性疾病
临床表现
?三个特征性症状
?体检,感觉正常、反射保留、轻度肌萎缩或不明显
肌无力的波动性
晨轻暮重、休息后减轻活动后加重
无力肌肉的分布特征
对抗胆碱酯酶药物反应良好
眼外肌（ 40％首先受累,90％最终受累）、面肌和
口咽肌（ 80％）、躯干和肢体受累时近端重于远端
突触前膜
钙离子内流
囊泡释放
Ach弥散到突触后膜
产生终板电位（ EPP）
AP
通过横管系统扩散
肌肉收缩
反复运动
Ach量子数目
（囊泡）耗竭
EPP障碍
临床分型
?Osserman分型
I型 眼肌型 15-20% 仅眼肌受累
IIA型 轻度全身型 30% 进展缓慢,无危象,对药物敏感
IIB型 中度全身型 25% 严重骨骼肌和延髓肌受累,无危
象,对药物欠敏感
III型 重症急进型 15% 症状严重，快速进展，伴有危象，
药物反应差，死亡率高，胸腺瘤
高发
IV型 迟发重症型 10% 症状同 III型，但进展 2年以上，
可由 I型发展到 II型
临床分型
?Compston等
?其他类型
新生儿 MG
先天性 MG：婴儿期开始出现症状，为 AChR基因突变导致离子通道病
?MG伴胸腺瘤,无性别和 HLA相关性，高 AChR-Ab滴度
?40岁以前起病,无胸腺瘤,女性多见，与 HLA A1,B8、
DW3抗原相关性增加
?40岁以后起病,无胸腺瘤,男性多见，与 HLA A2,A3
抗原有关
辅助检查
?X线和 CT发现胸腺瘤
?血清 AChR-Ab滴度增高
?电生理检查,NMJ传递障碍
RNS：低频刺激衰减 >15％
单纤：颤抖（ jitter）增宽或阻滞
AChR-Ab
NMJ传递障碍
囊泡耗竭
RNS低频
刺激阳性
临床症状
波动性
诊断
?肌无力的波动性：包括疲劳试验阳性
?无力肌肉的分布特征
?抗胆碱酯酶药物有效：包括新斯的明
试验或 腾喜龙试验 阳性
?AChR-Ab滴度增高
?电生理检查阳性发现
AChR-Ab
NMJ传递障碍
到达 AChR的 Ach增加
症状波动
电生理阳性
胆碱酯酶
鉴别诊断
?Lambert-Eaton综合征
?肉毒杆菌中毒等
?ALS等导致的延髓麻痹,据症状体征和腾喜龙试验等易于鉴别
累及突触前膜的钙通道；
短暂用力肌力增强，但持续收缩后又呈病态疲劳；
无力肌肉的分布四肢肌肉为主，下肢为重；
腾喜龙试验可阳性，但不明显；
AChR-Ab滴度不高；
电生理：低频降低，高频增高
累计突触前膜
有明确病史，且肉毒中毒是烟碱和毒蕈碱受体都传递障碍，
骨骼肌麻痹伴有口干、汗少等
治疗
?抗胆碱酯酶药：常用溴吡斯的明，
?皮质类固醇：注意用药早期肌无力可能加重。①
大剂量泼尼松口服，②甲基泼尼松龙冲击疗法
?免疫抑制剂：硫唑嘌呤，骄悉
?血浆置换
?免疫球蛋白
?胸腺切除
?避免应用影响 NMJ功能的药物：
抗胆碱酯酶药物和血浆交换是对症治疗，胸
腺切除、类固醇和免疫抑制剂可能改变病程
奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、
青霉胺、苯妥英、理、四环素
和氨基糖甙类抗生素、等
AChR-Ab
NMJ传递障碍
到达 AChR
的 Ach增加
症状波动
电生理阳性
胆碱酯酶
腾喜龙 10mg静脉注
射 1min之后所见
RNS 单纤 EMG
正
常
MG
正常 NMJ
MG的 NMJ
NMJ正常生理信号传递
? 运动单位：一个运动神经元和其支
配的所有肌纤维
? NJM：突触前膜、突触间隙、突触
后膜
? NJM信号传递：
电冲动 突触前膜
钙离子内流
囊泡释放
Ach弥散到突触后膜
产生终板电位（ EPP）
AP
通过横管系统扩散
肌肉收缩
