外科休克（Shock） 一、休克现代概念 休克是一个由多种病因引起，但最终共同以有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代射紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。 二、休克分类 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经性休克：剧痛、高位脊髓麻醉或损伤等引起 过敏性休克 三、病理生理 (一) 微循环变化 (二)代谢变化 1、糖酵解增强 有O2：1分子G 2分子丙酮酸→乙酰COA→38ATP 缺O2：丙酮还原乳酸盐 2ATP 2、酸中毒及乳酸盐↑ 缺氧指标： >15—20缺氧 3、细胞各种膜的屏障功能破坏： （溶酶体膜、核膜、内质网膜、高尔基体膜） 4、氧合血红蛋解离曲线右移、降低血红蛋白与氧的亲合力，（硷中毒、左移、血红蛋白与氧的亲和力↑，组织缺氧）。 （三）内脏器官的继发性损害 1、肺：肺间质水肿 肺泡萎缩 → 局限性肺不张 原因：低灌注和缺氧可损伤毛细血管内皮细胞和肺上皮细胞 2、肾：肾前性肾功衰：正常85%血流经肾皮质，休克时血液重新分布主要在髓质。 3、脑：脑缺氧、酸中毒 → 继发性脑水肿，颅内压 4、心：心肌缺血性损害（主要为缺氧和酸中毒） 5、胃肠道：胃肠道在休克中的重要性已日益受到重视。 ①胃肠道等内脏、皮肤、骨骼肌血管收缩→心、脑重要生命器官灌注 ②细菌及毒素移位（经淋巴管和门静脉） 6、肝： 缺氧、缺血、血液瘀滞：肝小叶中央坏死，中央静脉内有微血栓。 四、休克的监测 目的：了解病人病情变化和治疗反应 调整治疗方案 (一)一般监测 1、精神状态：是脑组织灌注和全身循环状况的反映 2、皮肤温度、色泽：是体表灌流情况的标志 3、血压：维持稳定的血压在休克治疗中十分重要：但是血压并不是反映休克程度最敏感的指标，通常认为收缩压<90mmHg，脉压<20mmHg是休克存在的表现，血压回升，脉压增大则是体克好转的征象。 4、脉率：脉率的变化多出现在血压变化之前   （二）特殊监测 1、中心静脉压（Central venous presure CVP） 意义：代表右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面一般比动脉压较早 正常值：0.49—0.98KPa（5—10cmH2O） 判断标准：①CVP<0.49kPa 血容量不足 ②CVP>1.47kPa（15cmH2O）：心功能不全静脉血管床进度收缩；肺循环阻力增加。 ③CVP>1.96kPa（20cmH2O）—充血性心哀 2、肺毛细血管楔压（Pulmonary cartery wedge pressure PCWP） 意义：反映肺静脉、左心房和左心室压 正常值：0.8—2kPa（6—15mmHg） 判断标准：PCWP<0.8 → 血容量不足（较CVP敏感） PCWP>2 → 肺循环阻力增加（急性肺水肿等） 临床上当发现PCWP增高时，即使CVP尚属正常，也应限制输液量以免发生肺水肿。 3、其它措施： 心排出量（CO）和心指数（CI） CO=心率× 每搏排出量（4-6L/min） 心指数（CI）：单位体表面积上的排出量（2.5-3.5L/min.m2） 动脉血气分析 动脉血乳酸测定 DIC检测 胃肠粘膜内PH值 五、治疗 1、一般紧急治疗：包括积极处理引起休克的原发伤、病。 2、补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。 原则：先晶后胶、首选晶体（NS、林格氏液、乳酸林格氏液、扩容维持1hr） 胶体：全血、血浆、压积红细胞、706、白蛋白等。 3、积极处理原发病 4、纠正酸硷平衡失调 ①代酸、低碳酸血症、呼硷 ②早期是否及时补硷？ 根据血红蛋白氧离曲线的规律：硷中毒使血红蛋白氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白释出，使组织缺氧加重，故不主张早期使用硷性药物，而酸性环境有利于氧与血红蛋白解离，从而增加组织供氧。“宁酸勿硷”。 5、血管活性药物的应用 （1）血管收缩剂：去甲肾（NE）、间羟胺及多巴胺、多巴酚丁胺等。 多巴胺：最常用 作用：兴奋、和多巴胺受体，其药理作用与剂理有关；抗体克选小剂量。既可增加心肌收缩力和增加CO，并扩张肾和胃肠道等内脏器官血管。 间羟胺（阿拉明）：与NE同 （2）血管扩张剂： ①阻滞剂：酚妥拉明，酚苄明 酚妥拉明：①扩张小血管（减轻心脏后负荷） ②缓解微循环淤滞 ③增强左心收缩力 ②抗胆硷能药物：阿托品、山莨菪硷、东莨菪硷 山莨菪硷（654-2）：对抗乙酰胆硷所致平滑肌痉挛使血管舒张从而改善微循环。 ③硝普钠：同时扩张小动脉和小静脉，对心脏无直接作用。 临床上常将血管收缩剂与扩张剂联合应用： 经典：去甲+硝普钠 654-2+多肥胺 多巴胺+间羟胺 酚妥拉明+多巴胺 （3）强心药：强心甙：毒K；西地兰（剂量mg） 多巴酚丁胺 多巴胺 6、防治DIC改善微循环 肝素：小分子右旋糖酐，肠溶阿斯匹林，潘生丁等。 7、糖皮质激素应用 作用：①阻断α受体作用：血管扩张，改善微循环 ②保护细胞内溶酶体、防止溶酶体破裂 ③增强心肌收缩力，增加心排出量 ④增进线粒体功能和防止白细胞凝集 ⑤促进糖异生，使乳酸转化为G，减轻酸中毒 应用原则：大剂量，只用1—2次。