原 发 性 肝 癌 primary liver cancer 一、概 述 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，尤以东南沿海地区发病率高（江苏省启东县、广西壮族自治区的扶绥县、隆安县高发，40/10万以上）。在世界上是远东，南非及一些发展中国家多见。1995年卫生部统计，肝癌年死亡率已达20.40/10万人，居消化道第二位。男：女为5-11：1。发病率高的地方发病年龄越小，如非洲30-40岁，我国40-50岁，美国55-65岁。在我国诊断及治疗分三个阶段。 二、病因及病理 （一）病因 1、病毒性肝炎：绝大部分肝癌病人与肝炎病毒(HBV、HCV、HDV)有关，在我国肝癌病人中HB5Ag阳性占85%，而一般人群HB5Ag阳性只有8-15%。 2、肝硬化：70%的原发性肝癌发生在肝硬化的基础上，在我国统计为53.9%-85%。急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌。 3、黄曲霉素：在沿海地区，空气潮湿，食物容易霉变，发病率高可能与这个因素有关，给大白鼠吃黄曲霉素B1，很易产生肝癌。 4、亚硝胺，饮水污染，酒精，微量元素缺乏（如硒），吸烟等因素有关。 （二）病理 1 按肿瘤大小分：微小肝癌(直经≤2cm) ，小肝癌(＞2cm，≤5cm) ，大肝癌(＞5cm，≤10cm) 和巨大肝癌(＞10cm) 。 2 按大体形态分为 1）巨块型。2）结节型。3）弥漫型。 2、病理上分 1）肝细胞肝癌：占91.5%。2）胆管细胞癌：占5.5%，女性较多见，不易诊断。3）混合型肝癌：最少见，占3%。 3、转移与扩散 1）侵犯门静脉：引起肝内播散，是最常见的转移方式，也是不能切除的主要原因。 2）肝静脉：转移到肺、脑、骨。 3）淋巴转移：25%的病人出现淋巴转移，常转移到肝门及肝十二指肠韧带内。 三、临床表现 肝癌的自然病程约为24个月，大致可分为四个阶段。 1）早期亚临床期，平均时间10个月，即癌肿长到4cm所需时间，此期AFP很低，不易诊断。 2）亚临床期：亚临床肝癌诊断成立到临床症状出现，约8个月时间，借助了各种检查手段，约60%的亚临床肝癌可获得诊断，5年生存率为50—70%，这个时期肝癌一般无播散。 3） 临床期：从症状体征出现至腹水黄疸或远处转移出现约4个月时间，中位瘤体大约10cm。 4）晚期：2个月。 下列症状体征都是中晚期表现： 1、肝区疼痛：有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性胀痛，开始是夜间痛，后期是白天夜都痛，不能受。是由于肿瘤迅速生长使肝包膜张力增高所致，肝癌结节破裂可突然剧烈腹痛，同时伴有休克。 2、肝肿大：绝大部分肝癌病人都有肝肿大，最常见的主要体征，约95%病人出现。肝肿大是进行性，质地硬边缘不规则，表面凹凸不平或不规则性肿大。 3、全身症状：早期不引起注意，早期有：乏力、消瘦、食欲减退、腹胀、发热(37.5-38°C) 晚期：贫血、黄疸、腹水。 四、诊断 （一）定位诊断 血清a-FP测定：自1964年应用a-FP诊断肝癌以来，肝癌整个诊断水平有突破性提高，迄今是各种肿瘤标记中最有价值的一种。诊断肝癌有相对的专一性，仅次于病检。AFP主要合成于胎儿的肝脏、卵黄囊、胸腺。出生后下降，正常成年人AFP水平低于25μg/L。 方法： 1 对流免疫法：500μg/L 以上表现为阳性，在肝癌中有60—70%阳性率，属低敏检查方法假阳性低。 2 放射免疫测定法；5—10μg/L就可检测到。常用，准确。 3 大箭电法：10—30μg/L就可检测到。 诊断标准(1977年肝癌协会)：≥400μg/L，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤。但有30%的病人AFP阴性。 二、定位诊断 B超：诊断符合率84%，能发现2cm的肿瘤是目前常用的诊断方法。1）异常回声的包块(低回声)。2）肝癌所在肝叶呈非对称性肿大。 2、CT：可检出1—2cm的肝肿瘤，诊断符合率90%，在CT片上癌肿CT值偏低，为低密度影像，增强扫描则提高诊断率(早出早归)。 3、选择性腹腔动脉或肝动脉造影：能显示1cm的肿瘤诊断符合率较高。影像上可见异常增生的肿瘤血管，肿瘤着色，肝动脉变形，移位，动静脉瘘，血管包绕征。 放射性核素肝扫描。 肝肿大放射性稀疏和缺损区肝癌诊断的阳性符合率为85—90%，对于直径＜3cm的肿瘤，不易在扫描上表现出来。 五、鉴别诊断 1、继发性肝癌 胃肠道晚期肿瘤都可转移到肝脏，继：原为2-4：1。鉴别：1）有原发性肿瘤的表现。2）AFP不高。3）病情发展相对缓慢。 2肝血管瘤：CT增强(晚出晚归) 六、治疗 早期诊断，早期手术切除治疗是最有效的治疗方法，凡是有症状的肝癌病人术后五年生存率都不到20%，如在包快直径＜5cm时得到诊断及手术切除治疗，五年生存率可提高到50—70%。对于中晚期肝癌，只能采用综合治疗的方法。 1 手术切除治疗：手术方式根据癌块的部位，大小而定，可做半肝、叶、段切除或不规则性切除。正常肝组织的肝切除，至少要保留30%肝组织，肝硬化病人甚少保留50%的肝组织， 2 不能手术切除肝癌的综合治疗 尽管手术切除是肝癌治疗的重要手段，但因就诊晚，手术切除率低一般在20%左右，不能切除的肝癌，现临床上应用的方法很多，可采用多种方法综合治疗。 1）肝动脉插管化疗：手术探查不能切除的病人，可经胃网膜右动脉或胃右动脉作肝动脉插管。导管接在微型注射药泵上，把药泵埋在皮下。还可行肝动脉结扎或栓塞。 2）放射介入治疗：经腹动脉插管到肝固有动脉或肝左或肝右动脉，先注入化疗药物后，用碘油及明胶海绵栓塞，可反复进行(6-8周一次、3-4次为一疗程)。 3）局部注射无水酒精疗法：无水酒精能使瘤体脱水，凝固坏死。在B超定位下穿刺注射95—99.5%。4—6次为一疗程，休息2—3月后再注射一疗程。 4）冷冻治疗： 5）、射频治疗： 6）、超声引导下微波凝固法：较好的方法(301医院报道) 。 肝 脓 肿 liver abscess 肝脓肿是肝脏的继发性感染性疾病，分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两类。80年代以前阿米巴肝脓肿多见是细菌性肝脓肿的2倍。80年以后，细菌性肝脓肿已成为临床上最多见的类型。 细菌性肝脓肿 一 定义：细菌性肝脓肿是由大肠杆菌，金黄色葡萄球菌等引起的肝脏化脓性感染，一般是多发性肝脓肿。 二感染途径 1经门静脉系统血行感染：腹腔内感染→门静脉属支感染→肝脓肿。占8%。 2经肝动脉血行感染：败血症和脓毒血症都可经肝动脉→肝脓肿。 3胆道逆行感染：主要感染途径，占21.6-51.5% 三、临床表现 畏寒发热体温高达39℃以上，多为驰 张热。 肝区疼痛为持续性钝痛、胀痛、可放射到右肩部。 肝肿大，肝区叩痛、压痛，表浅的有右上腹膜刺激症，腹壁水肿。 X线：右膈肌升高，肝脏阴影扩大，局限性隆起。 B超：有液性暗区，一般为多发性，能分辨2cm的脓肿。 血常规：白细胞明显升20×109/L、贫血、核左移、中毒颗粒。 五、鉴别诊断 细菌性 阿米巴 继发性 继发于阿米巴痢疾 发病急病情重 缓病程长，症状轻 大便检查：无 可检查滋养体 脓黄白色有细菌 棕褐色可找到滋养体 抗阿米巴无效 抗阿米巴有效 六 治疗： 1、支持治疗：给予充分营养，纠正水、电解质及酸硷紊乱，少量多次输新鲜血 2、抗生素治疗： 3、手术治疗： 1）对单个脓肿、脓腔较大→手术切开引流，多发性肝脓肿→般不适合手术治疗。 2）对继发于胆道梗阻的肝脓肿→切开胆道减压引流。 4、B超定位下穿刺引流：对单一大的脓肿。 阿米巴性肝脓肿 一 病因、病理 1、阿米巴性肝脓肿是阿米巴痢疾常见的一种并发症。本病多见于热带、亚热带地区。我国内统计，肠阿米巴病有1.8%-20%的并发肝脓肿，农村发病率高于城市。 2、阿米巴包囊→穿过肠壁→门静脉→肝脓肿(释放溶组织酶) ，脓肿形成慢，一般单发，右叶多见。 二、临床表现 1、有阿米巴痢疾：粘液便，排便次数增多，大便恶臭味，从原虫入肝至脓肿形成甚少四个周，约60%在半年内形成。 2、肝肿大，肝区持续性纯病，没有细菌性肠脓肿明显。 3、低热、消瘦。 四、治疗 1、抗阿米巴治疗：用灭滴灵、氯喹林、吐根硷。灭滴灵对肠内肠外的阿米巴有效，毒性低，对孕妇、儿童也适用。灭滴灵：0.6Tid 7—10天为一疗程，国内报到96%。氯喹林：0.5 Tid 2、经皮肝穿刺排脓或插管闭式引流，3-5天一次。抗阿米巴药物+穿刺，是最有效的方法，死亡率降到5%。 3、手术治疗； 1) 并发化脓性感染者，不能控制者。 2) 经多次穿刺排脓、脓腔不缩少者。 3) 发生了并发症：腹膜炎，脓胸，心包炎等。 胆 石 病 cholelithiasis 概 述 （一）发病概况 是整个胆道系统结石的总称，包括胆囊结石，肝内胆管结石，肝外胆管结石。在我国，因胆石病住院的人数仅次于急性阑尾炎，女性是男性2—3倍。美国患病率为10%(主要是胆囊结石) ，我国胆石病患病率为0.95-10.1%，平均5.6%，且有逐年上升的趋势(胆囊结石发病明显增多，而肝内外胆管结石发病在逐渐减少) 。各个地区存在着明显差异，这与人民营养条件的改善有密切的关系。 （二） 胆结石分类 1、胆固醇结石：以胆固醇成份为主(80%以上)，80%存在于胆囊内，X线下不显影。质硬，呈多面体或椭园形，白色、浅灰黄色或黄色，剖面有放射状纹理。 2、胆色素结石：以胆色素成份为主，质软，形态不规则，大小不一，黑褐色或棕红色，剖面为层状，75%存在于胆管内，X线不显影。松软不成形的胆色素结石，称为泥砂样结石。 3、混合性结石：由胆色素、胆固醇、钙盐等多件成分混合而成60%在胆囊内，40%在胆管内。含钙较多时，在X线显影。 二、胆 囊 结 石 cholecystolithiasis （一）发病率：胆囊结石占胆石病的50%以上，在中心城市已达85%，边远穷困地区所占比率稍低(中华医学会1983-1985年织调查，在11342例手术病例的分析，胆囊结石占52.8%；胆囊、胆总管结石占11%；肝外胆管结石占20.1%；肝内胆管结石占16.1%。) ，女：男3：1。 （二）胆固醇结石的成因 1、 肝内胆固醇合成亢进，胆汁中胆盐及磷脂分泌相对下降。正常胆汁由97%水份及3%的溶质组成，它包括胆固醇，胆汁酸盐、卵磷脂、胆色素、脂肪酸及无机盐。正常情况下，胆固醇是溶解在胆汁酸和卵磷脂所形成的微胶粒中。如胆固醇增多，或胆汁酸盐及卵磷脂减少，胆固醇就呈过饱状态而析出结晶，逐渐形成结石。如回肠切除的病人(胆汁酸盐不能吸收) ，胃切除后病人(迷走肝支损伤，胆囊处于舒张状态)，妊娠妇女(胆汁排出障碍胆汁浓缩) ，胆囊结石发病增多。 2、胆汁中粘蛋白增多 粘蛋白在结石形成中起到支架和凝固的作用(如人工牛黄的形成)，在电镜下观察胆固醇结石，可见到粘液物质所形成的网状结构。现研究发现，胆囊粘膜可合成多种前列腺素，它可促进胆囊内粘膜分泌粘蛋白，如用前列腺素抑制剂（消炎痛）亦可预防结石发生。 （三）临床表现 静止性胆囊结石，占20—40%，特别是大的结石更不易产生临床症状。随访10年大约有22—25%的病人会出现临床症状。 有症状型胆囊结石的主要临床表现： 1、有典型临床症状的结石(胆绞痛、急性胆囊炎)：占10—20%，在饱餐、进油腻食物或睡眠时诱发，当梗阻持续存在时就引起急性胆囊炎。 2、以消化不良症状为主的结石：20—30%，右上腹隐痛，腹胀，厌油腻食物，暧气等。在病理上表现胆囊壁增厚纤维化，胆囊萎缩或胆囊积水。 3 Mirizzi综合症：当较大结石持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部→肝总管狭窄，胆囊胆管瘘→胆囊炎、胆管炎、黄疽(胆囊管与肝总管平行时)。占胆囊切除的0.7%-1.1%。 （四）诊 断 1、主要依靠病史和体检 2、B超（安全经济有效是首选检查方法）确诊率95%，在B超下胆囊内见强回声光团其后伴声影，转动体位时，光团可移动。 3、口服胆囊造影，准确率60—80%，受消化功能、肝功能及胆囊功能、胆囊管是否通畅的影响。优点是能反应胆囊的收缩功能。 （五）治疗 一、手术治疗： 1、原则上切除病变的胆囊，因结石刺激可引起炎症癌变，95%病人术后效果较好。对于静止性结石，进行观察治疗。但下列情况下要考虑手术：口服胆囊造影胆囊不显影，结石直径超过2-3cm，合并有糖尿病者在糖尿病已控制时，老年人和(或) 有心肺功能障碍者。 2、时机：在缓解期进行，效果较好。 3、方法： （1）传统的手术开腹胆囊切除：有100年历史，手术效果肯定上，又可探查周围器官的病变。一部分胆囊结石病人，同时并存有胆总管结石（15—18%），在胆囊切除时需探查胆总管。 探查胆总管的指征如下： 1）有梗阻性黄疸史，此次发作有明显黄疸者（探查阳性率达85%）。 2）手术中扪到胆总管内有结石，蛔虫者。 3）术中胆道造影显示有胆管结石者。 4）术中发现胆总管扩张，直径达1.2cm以上者。 5）术中行胆总管穿刺抽出脓血者。 6) 胆囊结石细小、胆囊管粗大、且有胰腺炎者(相对探查指证) 。 （2）腹腔镜胆囊切除术：在电视腹腔镜窥视下，利用特殊器械切除胆囊。创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、疤痕小。 适应症： 胆囊结石，慢性胆囊炎，胆囊息肉。 禁忌症： 胆管结石，急性胆囊炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，腹腔内感染，上腹部手术史，有明显心肺功能障碍者。 （二）非手术治疗 体外震波碎石：效果差，现已少用。 溶石治疗 口服鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸，可增加胆汁酸池起到溶石作用。对于不能耐受手术的病人，胆囊功能好，可采用。一般服药时间为6—24个月，溶石有效率30—70%，3年内结石复发率可达25%，但价格昂贵，有肝损害及腹泻等副作用。。 三、肝外胆管结石 概 况： 肝外胆管是指左右肝管汇合部以下的结石，占胆石病的20—30%，肝外胆管结石大多位于胆总管下段。结石→梗阻→感染→肝细胞损害（反复发作可引起胆汁性肝硬化）。 肝外胆管结石来源有二： （1）原发于胆管内：多为胆色素或混合性结石，胆管结石的成石原因与胆囊结石不同，是多种因素引起（胆道感染、胆道蛔虫，营养因素等），感染是导致结石形成的主要因素，大肠杆菌产生的β-葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素为非结合性胆红素，与钙结合进而积聚沉淀，形成胆色素结石。饮食中脂肪和蛋白质低下时，葡萄糖二酸1、4-内脂减少（β-葡萄糖醛酸酶抑制剂）。 （2）继发于胆囊结石（6—19.5%），内为胆固结石外为胆色素结石。 临床表现及诊断 （一）取决于有无梗阻和感染，如结石梗阻胆管并继发胆管炎则会出现典型的charcot征表现： 1、腹痛：右上腹或剑突下疼痛，一般为绞痛。结石往下移位→嵌在胆总管下端壶腹部→引起胆总管暂时性梗阻→刺激括约肌和胆管平滑肌痉挛所致。常在进油脂食物后发生。 2、寒战高热：2/3的胆管结石病人绞痛后出现寒战高热，体温高可达39-40°C。是因为胆道内压力增高，胆管内感染逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦进入肝静脉中。 3、黄疸：结石嵌于vater壶腹部，在绞痛、发热后1—2天出现。绝大多数黄疸在一周内缓解，这是因胆管扩张，结石上浮或排入十二指肠所致。黄疸的轻重取决于梗阻程度，感染轻重及胆囊是否切除。 （二）体检：剑突和右上腹压痛，胆囊肿大，炎症明显时右上腹肌紧张，肝区叩痛。 （三）化验：阻塞性黄疸时直接胆红素升高，尿胆红素增高，尿胆原粪胆原减少。血清转氨酶及硷性磷酸酶增高。白细胞及中性粒细胞计数增高。 （四）B超：肝外胆管内有强光团，胆管扩张，正确率70%-80%。 （五）ERCP（内镜逆行胰胆管造影）及PTC（经皮肝穿刺胆道造影）检查。 治疗 胆管结石的治疗，主要是外科治疗。国为迄今尚无证据说明使用药物或其他非手术疗法能完全溶解或排尽结石。 手术原则：1、尽可能取尽结石。2、解除胆道狭窄及梗阻。3、保证手术后胆管引流通畅。 时机：在发作间歇期行手术治疗；急性发作期，尽量非手术治疗。 方法： 1、胆总管切开取石加T管引流术：适合胆管上下通畅无狭窄。 2、胆管空肠吻合术：胆管扩张≥2.5cm，下端有狭窄；泥沙样结石未取尽。手术方式多样(胆管空肠Roux-en-y吻合术、胆总管十二指肠吻合术) 。 3、Oddi括约肌成形术 4、经内镜下括约肌切开取石术 肝内胆管结石 概 况 肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上的结石，是属于原发性肝胆管结石的一部分，肝内胆管结石平均约占全部胆石病的16%，有的地区高达30—40%，是胆石病中最难处理的结石，它的发病原因与肝外胆管结石相同。肝内胆管结石的分布无明显的规律性，但基本可分为下面三种类型，（1）弥漫型（2）散在型（3）区域型：常见左叶及右后叶内。 临床表现及诊断 ： 症状：(临床表现不象肝外胆管结石那样典型) 间歇期仅有肝区、胸背部胀痛或无症状。 发作时疼痛加重伴发热(胆管炎、肝脓肿) 一般没有黄疸，只有双侧胆管梗阻或合并有肝外胆管结石时才出现黄疸。 体征：肝脏不规则性肿大，触痛，肝 区叩痛。 B超：60%确诊率，强光团+相应胆管分支扩张， PTC：是定位诊断的主要手段，可明 确结分的分布，胆管的病理改变（狭窄、扩张）。 治疗 原则：以手术方法为主的综合治疗， (1981—1985年5后来在全国范围调查了4197例肝内胆管结石的病人，结果为手术后并发症发生率13%，手术死亡率1.9%，手术后残留结石30.4%，尤以右肝后叶内残石高，约1/4的肝内胆管结石病人合并肝内胆管狭窄，大大增加了手术的复杂性。) (一) 手术治疗 1、高位胆管切开取石：可显露一、二级胆管直视下取石。如结石浅表，远离肝门，可经肝突质切开取石。 2、肝叶切除：感染反复发作使局部肝纤维化，切除病肝就达到了治疗目的。 3、内引流术；手术很难取尽结石，肝内区常狭窄，常用的手术是肝胆管空肠吻合术。 (二) 溶石治疗 术中无法取尽结石，术后通过T管灌注溶石药物，如甲基叔丁醚等。 (三) 残石处理：术后经T管窦道，置入胆道镜取石，还可扩张狭窄的胆管，还可激光碎石、微爆破碎石、液电碎石。 (四) 中西医结合治疗 胆 道 感 染 一急性结石胆囊炎（占95%） 病因 1、胆囊管梗阻：95%是由胆囊结石引起，其次胆囊扭转，胆囊管狭窄，蛔虫堵塞。原因为胆囊管梗阻后，水分吸收（10~30%自身容积/小时）胆汁浓缩，高浓度的胆汁酸盐会损害胆囊粘膜上皮引起炎症（能溶解细胞膜的脂类）；嵌顿的结石直接损伤受压部位的粘膜引起炎症。 2、细菌入侵：通过胆管逆行扩散到胆囊引起，血行淋巴途径感染少见，常见细菌为大肠杆菌、肠球菌、绿脓杆菌及厌氧菌，还有幽门螺杆菌。 （二） 病 理 1、急性单纯胆囊炎：胆囊管梗阻后，内压增高，胆囊粘膜充血、水肿渗出增多→梗阻解除后，胆囊能恢复正常。 2、急性化脓性胆囊炎：炎症波及到胆囊全层，浆膜面有纤维素和脓性渗出物，腔内积脓，粘膜有坏死。减压炎症消退后，部分粘膜纤维化修复。 3、急性坏疸性胆囊炎；胆囊内压进一步升高，会压迫胆囊致血液循环碍障，引起组织坏疸穿孔，穿孔发生率10—15%。一般引起胆囊周围脓肿，胆汁性弥漫性腹膜炎发生率不高。 (急性结石胆囊炎反复发作后，胆囊壁炎性细胞浸润，纤维组织增生，壁肥厚，不同程度萎缩→慢性胆囊炎) （三） 临床表现和诊断 1 症 状： （1）突发右上腹绞痛，阵发性加重，疼痛常放到右肩背部。常在进食脂食物后和夜间发作，长时间发作后疼痛转为持续性阵发加剧。 （2）恶心、呕吐。 （3）发热（长时间不缓解时出现），如寒战高热则说明炎症加重。 2 体 征： （1）右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性，常可能到肿大的胆囊（肿大明显时需与急性阑尾炎鉴别）。 （2）轻度黄疸：少数病人出现（10-25%），可能因胆囊粘膜损伤或Oddi扩约肌痉挛所致；明显黄疸时可能有胆总管结石梗阻。 B超：胆囊增厚水肿，（正常胆囊壁＜2mm，炎症性增厚≥3mm，出现双边影。胆囊肿大（长＞9cm横径＞4cm） 4血常规：WBC 12-15×109/L，中性粒细胞增高。 (四) 治疗。 确诊后原则上需手术治疗。 时机（1）单纯性胆囊炎可保手诊疗，病情缓解后，择期手术治疗。 化脓性坏疸性，短期术前准备后手术治疗，尽量争取在发病后72小时内手术治疗。 方法；（1）胆囊切除术；顺逆结合切除方法。 （2）胆囊造口术：病情危重，解剖不清时采用，3月后再手术治疗。 二、急性梗阻性化脓性胆管炎 一 概 况 又称重疸胆管炎，是急性胆管炎的严重阶段。在临床工作中常见，是良性疾病中死亡率较高的疾病，近几年报告死亡率逐渐下降。最低的死亡率5%。城市中发病率下降农村发病率仍高。 二、病因及病理： 胆道完全梗阻(结石，其次蛔虫，狭窄) ＋胆管内化脓感染 ↓ 胆管充血、水肿、扩张，粘膜坏死、溃疡， 腔内充满脓性胆汁 ↓ 胆管内压力进一步升高(2.45kpa) ↓ 肝肿大、肝细胞变性坏死、肝脓肿 细菌、毒素入血(破裂的毛细胆管，坏死的肝细胞间隙) ↓ 感染性休克、多器官功能衰竭 三、临床表现 突发右上腹或剑突下疼痛，（2）寒战高热，体温可高达40℃或低于36℃（3）黄疸，大部分都有，而肝内型急性梗阻化脓性胆管炎则无。 右上腹或剑空压痛、肌紧张，胆囊肿大，肝肿大、肝区叩痛。 休克表现：血压低，心率120—140次/分，小便小，四肢厥冷。 神经系统症状，神志淡漠，嗜睡，昏迷。 实验室检查：白细胞≥WBC 20×109/L，肝肾功能损害。 B超：胆管扩张，了解梗阻部位及性质。 四、诊断 1、三联症+休克+神经系统症状。(肝内型急性梗阻性化脓性胆管炎，可不出现明显腹痛，黄疸。) 2、有charcot征而无明显休克时，只要出现下列中任何两项就可诊断：(1) 神径系统症状。(2) 脉搏＞120次/分。(3)WBC＞20×109/L。(4) 体温＞39°C (5) 脓性胆汁、胆道内高压。(6) 血培养阳性。 五治疗 1、以手术治疗为主，手术原则是：紧急解除胆道梗阻，减压引流胆道。术前短期综合治疗(6小时以内) 。 注意事项：手术简单有效，不能做过多的操作。 2、内镜下鼻胆管引流术 3、PTCD 胆 道 蛔 虫 症 病因及病理： 蛔虫钻入胆管内引起。蛔虫寄生于人体小肠中下段，怕酸喜厌氧的环境，一般不到十二指肠，只有在肠功能紊乱，饥饿，高热，胃酸降低，驱虫不当时才到十二指肠，再加上蛔虫有穿钻孔可性，从十二指肠钻入胆道引起。可引起胰腺炎，胆管炎，胆囊穿孔。临床症状消退后，有1/3的蛔虫留在胆道内，成为结石的核心。 二、临床表现 阵发性剑突下绞痛(Oddi扩约饥痉挛)，呈钻顶样，突然发生，不能忍受，大汗淋漓。持续一段时间后或应用解疼药物后突然缓解。症状忽发忽上。 只有剑突下深压痛，无肌紧张(症状重体征轻是胆道蛔虫病的特点。) 畏寒，发热，黄疸(钻入多条蛔虫，梗阻胆管，后合并胆道感染) ，少数引起肝脓肿，胆道出血，胆道穿孔则有相应表现。 三、诊断： （1）症状重+体征轻 （2）B超，纤维十二指肠镜检。 治疗 1、非手术治疗：绝大多数可用非手术治疗 (1) 解痉止痛；阿托品+度冷丁 (2) 利胆驱虫：发作时可用乌梅汤，食醋，33%硫酸镁。腹痛缓解后，服利胆排蛔虫的中药，驱虫用左旋咪唑，6—8片一次口服。 (3) 抗感染 2 内镜治疗：用活检钳夹出。 3 手术治疗： (1) 3-5天治疗症状不缓解。 (2) 进入的蛔虫较多时。 (3) 并发明显并发症时（重症胆管炎，胆囊蛔虫病，肝脓肿，腹膜炎）。