急性化脓性腹膜炎(468) （Acute Suppurative Peritonitis） 病因及分类 按发病机理：原发性和继发性 按病因：细菌性和非细菌性 按累及范围：弥漫性和局限性（2象限） （一）继发性腹膜炎：(Secondary Peritontis)98% 1、腹腔原发病灶--感染来源 （1）空腔器官穿孔--最常见 第四版：急性阑尾炎穿孔：40% 胃十二指肠溃疡穿孔：20% 第五版：胃十二指肠急性穿孔第一位。 （2）腹内脏器炎症扩散：急性阑尾炎、急性胰腺炎、附件炎etc （3）其它：外伤、手术、吻合口漏and so forth 2、细菌： 大肠杆菌：(第一位)混合感染(毒性剧烈) 厌氧菌（类杆菌属；双歧杆菌和真杆菌属） （二）原发性腹膜炎（Primary peritontis）2% ：自发性腹膜炎；腹腔无原发病灶，病原菌经血行、淋巴道、肠壁或女性生殖器进入腹腔而引起的腹膜炎。病菌多为溶血性链球菌，肺炎球菌，儿童多见。 名词解释-Primary Peritontis 1、血行性：呼吸道或泌尿系感染：多见于婴儿和儿童。 2、上行性：女性生殖器官感染，淋病性腹膜炎（Primary Peritontis） 3、直接扩散：泌尿系感染，细菌经后腹膜入腹腔。 4、透壁性感染：病理状态下细菌经肠壁入腹腔。 5、Primary Peritontis's bacteria：溶血性链球菌、肺炎球菌。 For instance：肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良and so on。 原发性腹膜炎与继发性腹膜炎最主要区别-腹腔有无原发病灶，肝硬化腹水并感染、淋病性腹膜炎是原发性腹膜炎吗？ 二、病理生理 1、细菌、毒素、肠内容物等侵袭腹膜→充血、水肿、渗出、化脓 完全吸收 → 痊愈     2、炎症局限为局限性腹膜炎  未能完全清除 → 纤维粘连       恶 局 未能完全吸收而局限 → 盆腔、膈下、肠间脓肿        水电解质紊乱、血容量下降  化 限  大量渗出    3、炎症扩散为弥漫性腹膜炎   肠胀气、肠麻痹→呼吸循环功能受损          大量毒素吸收       休克    毒血症、败血症→感染性    MODS     →死亡   感染性休克原因：大量渗出、血容量下降；大量毒素吸收。 三、临床表现 1、腹痛：最主要临床表现，腹痛最明显部位常是病变所在。 2、恶心、呕吐：胃痉挛引起。 3、体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关 T↑→P升高10次 T↓：P↑-病情恶化 4、感染中毒症状 5、腹部体征 视诊：明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失。 触诊：腹膜刺激征。 叩诊：鼓音；移动性浊音，肝浊音界缩小或消失（胃十二指肠穿孔）。 听诊：肠呜音减弱或消失。 四、辅助检查 1、血化验：白细胞系列： 红细胞系列： 血小板系列： 2、KUB：多个液平及气胀肠袢-肠梗阻 膈下游离气体-胃十二指肠溃疡穿孔，小肠结肠穿孔（胆囊、阑尾无） 3、BU： 4、腹穿：脓性-胃肠炎症 ·不凝固血-实质器官损伤（腹膜脱纤维作用） ·凝固血-血管、血肿。 ·血性、血、尿MAY↑→急性坏死性胰腺腺炎。 5、CT及MRI 6、腹腔镜 五、诊断： 诊断依据：1、急性腹痛 2、腹膜刺激征 3、辅检：血化验；X线及腹穿等。 六、治疗 （一）非手术治疗： 1、体位：半卧位 2、禁食： 3、胃肠减压： ①抽出胃肠道内容物和气体、减少消化道内 容物持续进入腹腔。 ②减轻胃肠内积气，改善胃壁血运。 ③控制感染及防止腹胀。 ④术前准备。 禁食、胃肠减压是一项非常重要的治疗措施。 4、维持水电解质、酸硷平衡：平衡盐溶液为首选。 5、抗生素应用：大肠杆菌十厌氧菌（类杆菌属） 首选：头孢霉素+灭滴灵（甲硝唑） 既往：氨苄青霉素+庆大霉素+灭滴灵（金三联） 6、其它：热量支持，镇静、止痛等。 急性腹膜炎代谢率为为正常人140%，每日需热300-400kcal。 （二）手术治疗：继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。 手术适应症： ①经非手术治疗6-8hr（<12hr）腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。 ②腹腔内原发病变重：胃肠道穿孔、绞窄性肠梗阻。 ③腹腔内炎症较重：有休克表现。 ④腹膜炎病因不明、无局限趋势。 治疗三原则、三步骤： 1、处理原发病：去除原发病是继发性腹膜炎手术治疗的主要目的。 2、彻底清理腹腔（消除腹腔内脓液和种植的细菌） 3、充分引流： 方法：硅管:橡胶管;双腔管and so foth; 持征:①原发病灶未能切除或残存大量坏死组织； ②胆、胰或肠瘘； ③手术部位有较多渗液或渗血； ④急性坏死性胰腺炎； ⑤形成局限性脓肿； 自学：腹腔脓肿，腹膜的解剖。