直 肠 癌 carcinoma of rectum 一 概况 齿线至直肠与乙状结肠交界的癌，占消化道癌的第二位。发病年龄：我国报告45岁左右，；欧美在60-65岁。直肠癌较结肠癌多，小于30岁占10-15%， 二病因及病理 （一）病 因 1 直肠慢性炎症：溃疡性结肠炎、血吸虫病。 2 直肠腺瘤恶变：家族性腺瘤性息肉病 （遗传病，腺瘤布满整个大肠，35-40 岁终将恶变。）大于2cm的腺瘤。 3 膳食：高蛋白高脂肪低纤维素饮食，使大便中细菌组成改变，胆盐增多，便中致癌物增多（如甲基胆蒽），再加上便秘，大肠与致癌物接触时间长。 （二）病 理 1大体分型： 肿块型（菜花型）： 溃疡型：多见，占50%以上，。 浸润型：转移早，预后差。 组织学分型：（1）腺癌（75-85%）。（2） 粘液腺癌（10%-20%）。（3）未分化癌。 临床病理分期 Dukes分期（1935年提出，国际公认基本准则） A期：限于直肠壁内，未超出浆肌层，无淋巴转移。 B期：超出浆肌层，侵入浆膜外或直肠周围组织，无淋巴转移。 C期：侵犯肠壁全层，伴有淋巴转移。（C1C2） D期：有远处转移或局部广泛浸润不能 切除。 扩散与转移 直接浸润：一般不超过2cm，绕肠管一周约需1-2年。晚期侵犯周围器官。 淋巴转移：扩散的主要途径。a沿直肠上动脉、肠系膜动脉及腹主动脉旁淋巴结转移，。b 直肠中下段向两侧侧韧劳内淋巴结→髂内淋巴结，也可向下穿过肛管扩约肌转移到两侧腹股沟淋巴结。 血行转移：恶性程度高的易发生→肝。 三 临床表现：早期无明显症状（少许出血、排便习惯改变）；中后期中心部分坏死溃破，继发感染出血才出现明显症状。 1 直肠刺激症状：腹泻，里急后重，便不尽感。 2 病变溃破感染症状：便血，量少，同时有粘液排出。严重感染时有脓血便，大便次数增多。 3 肠壁狭窄梗阻症状：腹痛，腹胀，大便困难，粪便变细变形。 4 周围侵犯出现相应症状：侵犯肛管及扩约肌→明显疼痛，侵犯尿道、前列腺及膀胱→尿频、尿急、排尿困难，女性侵蚀阴道。侵及骶前神经丛→骶部及会阴持续疼痛，转移到肝→肝肿大，黄疸。 （Hughes分析1109例直肠癌表现：其中便血79%，腹泻36%，大便习惯改变34%，便秘10%） 四 诊 断 1 直肠指检：最重要的诊断方法，80%的直肠癌可经指检发现，而直肠癌误诊者，约80%未行指检。 2 直肠镜或乙状结肠镜检查：活检，取3-5块。 3 B超、CT检查：是非有肝转移，决定 手术方法。腔内B超可检查直肠癌浸 润深度及周围侵犯程度。 4 纤维结肠镜检查：结、直肠癌有5%-10%为多发癌。 5 癌胚抗原(CEA) ：早期诊断缺乏价值，早期阳性率低。CEA用于预测预后和监测复发。 五 治疗 手术根治性切除仍是直肠癌的主要治疗方法。术前、术后辅以放射治疗、化学药物治疗及免疫治疗，可提高疗效。如侵犯子宫、阴道、膀胱可同时切除；孤立性肝转移，可同时行肝叶切除术。 1手术治疗(能切除者尽早施行直肠癌根治性切除) 腹会阴联合直肠癌根治术(Miles) ：距肛门缘5cm以下直肠癌。优点(彻底，治愈率高) ，缺点(不能 保留肛门) 。 经腹直肠癌切除术(Dixon) ：适用于距肛门缘5cm以上直肠癌。 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术) ：不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术病人。 腹腔镜下施行(Miles和Dixon。) 2 化疗：能提高5年生存率，方法多(动脉、门静脉给药，术后腹腔置管给药及温热灌注化疗。 痔 hemorrhoid 直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲的静脉团。 一 病 因 1肛垫下移学说：肛管的粘膜下的肛垫 (由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔织 组成) ，弹性回缩作用减弱后，肛垫充 血、下移形成痔。 2静脉曲张学说：(1) 门静脉分支无静脉瓣，易淤血而扩张。(2) 静脉壁薄，抗张力低，直肠末端粘膜下组织松弛。(3) 静脉回流受阻的因素(便秘、妊娠、前列腺肿大。 二 病理分类、分期 (1) 内痔(齿状线以上曲张静脉团，表面有粘膜覆盖，常见3、7、11点处)。 内痔分四期。第一期：有便血，痔块不脱出于肛门外。第二期：排便时痔块脱出于肛门外，便后自行回缩。第三期：痔块脱出于肛门外需用手辅助才可回纳。 第四期：痔块脱出于肛门外不能回纳。 (2) 外痔(齿状线以下曲张静脉团，表面有皮肤覆盖，一般无症状，如静脉内血栓形成，疼痛明显→血栓性外痔。 (3) 混合痔(齿状线上下曲张静脉团，有内外痔的特点，是内痔不断加重的后果，当脱出痔块在肛周呈梅花状时，称为“环状痔”。内痔发展到第三期以上时多形成混合痔。 三 临床表现： 1 无痛性间歇性便后出鲜血是内痔、混合痔的常见表现。能自行停止，量不多，少数出血多呈喷射状，可引起贫血。 2痔块脱出：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期内痔。 3疼痛：单纯内痔无痛，当合并有血栓形成、嵌顿、感染时出现疼痛。 4瘙痒 四 治 疗 1一般冶疗：无症状痔及它类痔的辅助治疗。 2注射治疗：Ⅰ、Ⅱ期内痔，外痔禁忌。常用硬化剂为5%鱼肝油酸钠、消痔灵等。 3 红外线凝固治疗：Ⅰ、Ⅱ期内痔。 4胶圈套扎疗法：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔。 5 手术治疗：痔单纯切除术（外剥内扎），环状痔切除术（彻底，但创伤大，术后易感染，肛门狭窄）血栓性外痔剥离术。 直 肠 肛 管 周 围 脓 肿 直肠肛管周围间隙的化脓性感染，多继发于肛窦炎。脓肿切开或破溃后，多形成肛瘘。 一 临床表现 1肛门周围脓肿：常见，占70%。肛腺 感染向下蔓延， 2坐骨直肠间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿） 肛腺感染穿破肛管外扩约肌而进入坐 骨直肠窝间隙（60-90ml）。(1) 全身 症状明显。(2) 持续性跳痛，伴反射 性排尿困难，里急后重。(3)后期压痛性包块，波动感。 3骨盆直肠间隙脓肿： 诊断主要依靠穿刺。 二 治 疗 1 非手术治疗：抗感染，坐浴，通便。 2 手术治疗：明确诊断，切开引流。 （1）肛周脓肿→局麻下在肛周做放射性切口引流。 （2）坐骨直肠间隙脓肿→腰麻或骶管麻醉，切口在两则距肛门缘3-5cm，行弧形切开。 (3) 骨盆直肠间隙脓肿→经直肠切开引流。 肛 瘘 anal fistula 肛瘘一般继发于直肠肛管周围脓肿，内口在肛窦，外口在肛门周围，经久不愈合。由于皮肤愈合快，反复愈合后又破溃，可形成个外瘘口。 分类 瘘管与扩约肌的关系分： 1肛管扩约肌间型：多为低位瘘，常 见，占70%，常继发于肛门周围 脓肿，外口距肛门缘不远。 2经肛管扩约肌型：占25%，继发于 坐骨直肠间隙脓肿，瘘管穿过外扩 约肌。外口距肛门缘远(〉5cm)。 3肛管扩约肌上型(高位瘘) ：占4%。 4肛管扩约肌外型(高位瘘) ：占1%。 瘘管高低分（临床上常用）：1 低位瘘：瘘管在外扩约肌深部以下。 2高位瘘：瘘管在外扩约肌深部以上。 （二）临床表现及诊断： 1 外瘘口不断地有少量分泌物排出或气体，当外瘘口阻塞或愈合时，出现疼痛，又形成脓肿，破溃引流后，症状消失。因引流不畅，反复发作是肛瘘的特点（形成多个外口）。 2 检查时有一个或多个外口，挤压有分泌物流出，肛管处可触到条索样物。 3 从外口注入美蓝1-2ml，肛门内放纱布，染色后就可诊断。 (三) 治疗 肛瘘不会自行愈合，必须手术治疗。将瘘管切开或切除，促使愈合。关键是防止肛门失禁。根据瘘管高低来选择不同手术方法，是手术的要点。 1 瘘管切开术：低位瘘，不会引起肛门失禁，切开不缝合(坐浴、换药、自行愈合) 。 2挂线治疗：适合高位瘘。是一种缓慢切开的方法，最大优点是肛管扩约肌被逐渐切断，不致因回缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁(3-5天收紧橡皮筋，10-14天被扎组织自行切断，如不断裂可以切开。