阑尾疾病 P538 大理学院附属医院外一科 杨继武 第一节 急性阑尾炎(acute appendicitis) ·急性阑尾炎是外科常见病，占外科住院病人10-15% ·最多见急腹症，居四大急腹症之首（急性阑尾炎；胃十二指肠溃疡急性穿孔；急性胰腺炎；急性肠梗阻） ·1886年Fitz首先命名，1889年Mc Burney提出本病外科治疗 ·古老疾病，古埃及的木乃伊中就发现阑尾切除遗迹 ·20世纪，正常阑尾误切率（阴性切除率）9-40%，阑尾穿孔率11-32%，死亡率1%。 二、病因： 1、阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常的原因。 （1）淋巴滤泡明显增生 60% 年轻人 （2）粪石阻塞 35% （3）其他：异物，炎性狭窄，食物残留，蛔虫，肿瘤 and so on / and so forth 2、细菌侵入： 管腔：主要 （1）途径 血循环 革兰氏G-菌：大肠杆菌 （2）细菌 混合感染 厌氧菌 大肠杆菌脓液：浅黄色、稠厚无臭味，粪嗅味恶嗅味（有厌氧感染） 3、胃肠道疾病的影响： 急性肠炎、炎性肠病，炎症直接蔓延至阑尾，使粘膜下层淋巴组织增生。 三、临床病理分型 1、急性单纯性阑尾炎：病变只局限于粘膜层或粘膜下层。 2、急性化脓性阑尾炎：（急性蜂窝织性阑尾炎） 常由急性单纯性发展而来。 3、坏疽性及穿孔性阑尾炎： 穿孔部位：阑尾根部和近端 why：For reasons ①血供差 ②粪石嵌顿 4、阑尾周围脓肿：大网膜是腹腔忠诚卫士，腹腔有炎症时，大网膜总是战斗在最前沿。 Such as 入院诊断：急性阑尾炎 出院诊断：急性化脓性阑尾炎 四、临床表现 （一）腹痛： （1）70-80%转移性右下腹疼痛—典型特征： 过程： 上腹部或脐周 右下腹并固定 此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。If only is half hour绝不是急性阑尾炎。 原因：炎症早期 内脏大、小N传入 → 中枢→T7-9（上腹部或脐周） 腹膜壁层 （右下腹） T2-胸骨角 T4-乳头 T6剑突 T8肋弓 脐 — T10 耻骨联合T12 腹膜脏层：(自主N支配，交感神经和迷走神经)： 膨胀：牵拉敏感，定位较差 腹膜壁层：（肋间神经和腰神经的分支）：对各种刺激敏感、痛觉定位准确 （2）20-30%开始即为右下腹疼痛；慢性阑尾炎急性发作疼痛也常于右下腹。 2、胃肠道症状 3、全身表现：T38.5oC±；穿孔> 39oC （二）体征：这是确诊急性阑尾炎的重要依据 1、右下腹压痛: 是急性阑尾炎最常见的重要体征 压痛的程度与病变的程度有关 压痛点通常在麦氏点（Mc Burney Point） Mc Burney Point：阑尾体表投影点： 脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处。 症状与体征相比谁更重要。 2、腹膜刺激征象： 肌紧张：（腹肌有抵抗感） 反跳痛：（Blum berg征） 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张—内容 壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应—临床意义 3、右下腹包块：阑尾周围脓肿 4、辅助检查： （1）结肠充气试验（Rovsing征） （2）腰大肌征：阑尾位于腰大肌前方 （3）闭孔内肌试验—阑尾靠近闭孔内肌 （4）直肠指检 （三）实验室检查 90% wbc （10-20）× 109/L 全血常规临床检查：①白细胞系列 ②红细胞系列 ③血小板系列 五、诊断 ①腹痛（特别是转移性右下腹疼痛） ②腹膜刺激征 ③血象 ④排外诊断 六、鉴别诊断：这是急性阑尾炎脊髓，也是急性阑尾炎最敏感和核心问题，用什么话来评价它的重要性也不过分。 （一）外科： 1、胃十二指肠溃疡穿孔： ①90%有溃疡病史 ②扩散性腹痛（急性胰腺炎—束带状腹痛）； ③腹膜刺激症、板状腹、压痛点原发部位最明显； ④70—80%膈下游离气体（气体量50ml，胆囊、阑尾无）； ⑤肝浊音界减小。 ⑥腹穿。 2、右输尿管下段结石 ①腹痛后血尿； ·腹痛常伴会明，大腿内侧放射痛 ·血尿:镜下血尿(HP>3) 肉眼血尿(1ml/1L) ②沿输尿管径路有轻压痛；‘ ③尿常规:Rbc>wbc； ④KuB+I.V.P ： 90%（+）。 （三）妇产科疾病 1、宫外孕： ①有停经史(6-8w)及阴道流血史； ②常有急性失血症和腹腔内出血的体征； ③出血性腹膜炎特点:压痛及肌张不明显:反跳痛明显； ④诊断性腹腔穿刺：不凝固血（why?）； ⑤β-HCG（+）； ⑥妇检、宫颈举痛。 2、卵巢滤泡破裂及黄体破裂 ①青年妇女； ②多发生在两次月经之间(上一次月经后12-14天)； ③急性失血症和腹腔内出血的体征。 （三）儿科-急性肠系膜淋巴结炎 1、多见于儿童； 2、常有呼吸道病史或消化道病史； 3、发热及呕吐是主要症状； 4、压痛部位随体位变化而变化。 （四）内科-急性胃肠炎 1、有饮食不洁史； 2、消化道症状为主（上呕、下泻）； 3、无腹膜刺激征； 4、大便常规。 六、治疗： 急性阑尾炎一但确诊，应早期进行阑尾切除术。 第二节 慢性阑尾炎（chronic appendicitis） 1、90%由急性转来 10%开始即慢性 2、经常有右下腹疼痛； 3、右下腹阑尾部位固定压痛； 4、X线钡灌肠检查，重要一辅助检查。 第三节 特殊类型阑尾炎 一、新生儿阑尾炎 1、新生儿阑尾炎呈漏斗状，不容易发生淋巴滤泡增生或粪石梗阻，故新生儿阑尾炎很少见。 2、不能提供病史，穿孔率高达80%。 3、早期治疗（手术） 二、小儿急性阑尾炎 小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用，患儿也不能清楚地提供病史。 1、病情快、重、早期即出现高热、呕吐等症状； 2、右下腹体征不明显、不典型、但有局部压痛和肌紧张是小儿阑尾炎的重要体征。 3、穿孔率并发症和死亡率较高。 三、妊娠期急性阑尾炎 1、阑尾移位（右上腹移位）； 2、大网膜包果不到阑尾，腹膜炎容易扩散； 3、阑尾与腹膜壁层位置远，腹膜炎体征不明显； 4、早期手术、围手术期加用黄体酮保胎； 四、老年人急性阑尾炎 1、临床表现轻而病理改变重； 2、伴发疾病多； 3、早期手术是防治并发症关键。 自学：急性阑尾炎的并发症，解剖生理