胃十二指肠溃疡的外科治疗 (P482) （The Surgical treatment of gastroduodenal ulcer） 第一节 概述 一、概念 胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。也称消化性溃疡或溃疡病。 二、胃十二指肠溃疡的外科适应症： （一）十二指肠溃疡（duodenal ulcer DU） 1、十二指肠溃疡出现的严重并发症；溃疡急性穿孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。 2、内科治疗无效： 治疗包括：①抑酸药 ②抗幽门螺杆菌药物（helicobacter pylori）药物：HP检出率90%， 三联疗法 铋剂+两种抗菌素 强抑酸剂+两种抗菌素 胶体次枸橼酸铋 铋剂 果胶铋 抗菌素：阿莫西林、甲硝唑（替硝唑）、四环素、克拉霉素 强抑酸剂：奥美拉唑，兰索拉唑 一般经三个疗程治疗溃疡不愈合者，视为内科治疗无效。 HP致溃疡作用： ①分泌的尿素酶，蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对胃粘膜的损伤。 ②介导的炎症反应及免疫反应。 ③含有细胞空泡毒素（vac A）及毒素相关蛋白（cag A）以上原因使得释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍，并且其受体被激活则抑制D细胞释放生长抑素，促进胃酸分泌。 （二）胃溃疡（gastric ulcer 　GU） 1、严格内科治疗8~12W，溃疡不愈合；在我国，胃溃疡的幽门螺杆菌检出率为70%。对幽门螺杆菌阳性胃溃疡患者，其内科治疗理应包括抗HP治疗。 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是6~12个月内部复发者，说明病人有“溃疡素质”。 3、发生溃疡出血，幽门梗阻及溃疡穿孔。 4、胃十二指肠复合溃疡。 5、直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。 第二节 胃十二指肠溃疡四大并发症 一、急性穿孔—常见的严重并发症 一、病因及病理 ①十二指肠溃疡—球部 1、好发部位： ②胃溃疡—胃小弯 Acute Perforation of gastroduodenal Ulcer ①十二指肠—前壁（球前） ②胃小弯—前壁 Chrinic perforation of gastroduodenal ulcer ①十二指肠球部—后壁 ②胃—后壁 2、发展过程 胃十二指肠液 食 物 二、临床表现 1、病史：90%有 10%无 2、主要症状：突发腹痛—扩散性腹痛 3、体征： 视诊：腹式呼吸减弱或消失 触诊：腹膜刺激征：压痛以上腹部显著 叩诊：移动性浊音(+)，肝浊音界缩小或消失 听诊：肠呜音明显减弱或消失 4、X线：80%右膈下可见游离气体，尤其右侧（胆囊炎，阑尾炎穿孔无） 5、实验室检查：全血常规etc 三、鉴别诊断 1、急性胰腺炎 ①腹痛—束带状疼痛 ②X线检查膈下无游离气体 ③血、尿淀粉酶 血、尿淀粉酶体内发生规律： ①血淀粉酶：在发病后3~12h开始升高，24~48h时达高峰，2~5天后恢复正常。 ②尿淀粉酶：12~24h开始上升，且下降较慢，血、尿淀粉酶的高低与病变轻重程度并不一定成正比，急性坏死性膜腺炎，由于严重腺泡破坏，淀粉酶生成↓ 2、急性胆囊炎：①Murphy’s Sign(+) ②B超 3、急性阑尾炎：见阑尾炎 四、治疗： （一）非手术治疗： ·空腹，单纯病变轻的穿孔 ·6~8h观察治疗 ·胃肠减压，补液及抗生素应用 （二）手术治疗： 1、单纯穿孔缝合术 2、胃大部切除术： 三个危险因素：主要脏器严重疾病；术前休克；穿孔时间超过24h。 二、胃十二指肠溃疡大出血 一、概念 胃十二指肠溃疡→大出血或柏油样黑便→Rbc，Hb，ESR，P↑，BP↓，发生休克 前期症状或休克，称溃疡大出血（Large hemorrhage）≥1ml/1min 二、病因病理： 1、好发部位： 胃小弯 十二指肠球部 2、出血部位： 胃十二指肠的胃左、右动脉分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血。 三、临床表现： 1、呕血及便血：5ml OB(+) 50ml—黑便 75ml 呕血 柏油样变： 　Fe2+ + H2S → FS； F2S3 　Fe3+ (亚硫化铁) (硫化铁) 2、休克 >400ml→休克代偿期 >800ml→休克失偿期 3、最常见的上消化道出血 上消化道出血5大病因： 1、胃十二指肠溃疡出血 50~60% 2、门脉高压胃底、食道下段V曲张破裂20~30% 3、急性胃粘膜病变 4、胃Ca出血 5、胆道出血 三、诊断： ①呕血或便血 ②急诊胃镜 ①胃十二指肠溃疡鉴别诊断 ②电凝、激光、注射药物止血 24h胃镜检查阳性率70~80% 四、鉴别诊断： *门脉高压胃底、食道下段静脉曲张破裂出血。 1、病史：肝炎或血吸虫病肝硬化等病史 2、出血特点：量大、快、不易自止、占上消化道出血20%。 3、有肝硬化体征：脾大、腹水、蜘蛛痣及肝掌。 5、特检： Bu-较高诊断价值 胃镜-确诊△ 五、治疗 （一）非手术治疗： 补充血容量： ①立即建立可靠的静脉输液通道，快速滴注平衡液 ②胶体：右旋糖酐 （血浆代用品）6%羟乙基淀粉（706代血浆） gelofusine(佳乐施) haemaccel（海脉素） ③全血、浓缩红细胞悬液 一般： 晶：胶　3:1 2、止血、给氧、镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素应用 ①胃管注入：去甲肾8mg+200冰盐水、50ml、q4h 云南白药：2g+50ml冰盐水、q4h ②H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、法莫替丁20mg，q6h ③质子泵抑制剂—奥美拉唑（洛赛克）20mg ④生长抑素奥曲肽（善得定）0.1mg、q6h、施它灵 3、急诊纤维胃镜：可明确诊断和局部止血。 4、手术治疗 适应症： a.　严重大出血，短期内休克：多为难以自止的较大血管出血。 b.　出血量600~900ml/6-8h或1000ml/24h c.　不久前曾经发生过类似大出血 d.　住院治疗期间大出血 f.　年龄大于60岁 g.　合并穿孔或幽门梗阻 （2）手术方式 1、胃大部切除术 2、十二指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer） 溃疡旷置BillrothII 3、迷走N.切断术+胃窦切除/幽门成形术 三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（pyloric obstruction） 特点： 1、外科手术绝对适应症 2、主要表现—腹痛+呕吐 呕吐物特征：隔食（餐、日）量大；酸臭味、无胆汁、呕舒 3、主要电解质及酸硷平衡—低钾、低氯性硷中毒。 4、诊断：纤维胃镜 　　钡餐：正常4hr，6hr 24有存留 　　临床表现（可见胃蠕动波） 5、手术：胃大部切除术（远端） 四、手术方式 （一）胃切除术：胃切除十胃肠重建 全胃切除 A、胃切除： 近端胃大部切除术 远端胃大部切除术：国内最常用 理论依据： ①切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌 ②切除了大部分胃体、减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数。 ③切除了溃疡的好发部位 ④切除了溃疡本身 B、胃肠重建 a、毕（Billroth）I式胃切除术1881 b、毕（Billroth）II式胃切除术 1886 （二）胃迷走神经切断术 1、迷走神经干切断术 2、选择性迷走神经切断术 3、高选择性迷走神经切断术 （三）手术方法的选择 胃溃疡-首选Billroth（I）式 十二指肠溃疡-首选Billroth（II）式（国内） 高选迷切（国外） 五、术后并发症(自学) 1、术后胃出血 2、十二指肠残端破裂 3、胃肠吻合口破裂或瘘 4、术后梗阻（吻合口、输入段、输出段） 5、术后胃瘫 6、倾倒综合征 7、硷性反流性胃炎 8、营养性并发症（体重减轻、贫血、脂肪泻、骨病） 9、残胃癌。≥5年； 原因：低酸，胆汁返流，肠道细菌逆流等。