肠 梗 阻 （Zntestinal obstraction）P515 简述： 1、熟悉英语名词： 胃：Stomach 胃的:gastric-gastic ulcer 肠-Zntestine Colon-结肠 blind~ empty~ small~ straight~ 2、概念：任何原因引起肠内容物通过障碍。 3、是四大急腹症之一（急性阑尾炎、胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔）死亡率5~10%，绞窄性肠梗阻10~20%。 4、发病情况：原上医大中山医院467例，嵌顿性腹外疝46.5%，粘连占41.3%，肿瘤占第三位，目前总的趋势是：嵌顿性腹外疝引起的相对下降，而粘连性相对上升（第一位）-阑尾切除术后最为常见。 一、病因及分类： （一）病因分类 1、机械性肠梗阻：最常见 ①肠腔堵塞②肠管受压③肠壁病变 2、动性肠梗阻： 神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉运动功能失调所致，但并无肠腔狭窄。 麻痹性肠梗阻:术后多见 痉挛性肠梗阻:铅中毒(合庆柏阳铅矿) 3、血运性肠梗阻：血运（风心病、肠系膜血管栓塞或血栓）→麻痹性肠梗阻 （二）血供情况（血供）梗阻→血运（与血运鉴别） 单纯性肠梗阻：梗阻+血运 绞窄性肠梗阻：梗阻+血运 （三）其它分类： 按部位 闭袢性肠梗阻：指一段肠袢两端均受压且不通畅者（四盲瓣作用）——容易发生肠壁坏死和穿孔 完全性 急性 2、程度 3、发展速度 不完全性 慢性 总之：肠梗阻是一个不断变化的病理过程，上述分类是相对的，在一定的条件下可以相互转化。 二、病理生理： （一）肠膨胀 1、原因：肠腔积聚大量气体和液体 ①70%咽下空气 N270% O210~12% 气体：②血液弥散30% 　③肠内细菌发酵产生 液体：胃肠道分泌液 8L/24hr，98%吸收，100~200ml随粪排出。 ①肠腔内压↑ 2、后果：②肠壁变薄 ③肠壁血液循环障碍 ④呼吸功能 肠内静压：0.267-0.533kPa >4kPa：淋巴及血管（V） >9.33kPa：A供血停止 >16kPa：小肠破裂 按La-place定律张力=压力×直径×π 直径越大，穿孔最容易→盲肠（最容易穿孔） （二）体温、电解质丧失和酸、硷平衡紊乱 1、体液丧失严重程度估计方法 ①体液丧失量= 例1：×××，男性，体重60kg，ESR55，体液丧失量 ②“4-6-8”估计法 轻度脱水 4%：口渴，皮肤弹性好，尿d 1.020~1.025 中度脱水 6%：严重口渴 1.025~1.030 重度脱水 8%： >1.030 体重60kg，轻脱：体液丧失=60×4%=2400ml 2、电解质丧 胃液2：1血清（K+） 肠梗阻：异肠腔>3~6倍（正） K+、Na+、Mg2+、Ca2+↓ K+↓→降低肠管平滑肌张力 3、酸硷平衡： 早期：高位、低钾、低氯代硷 晚期：代酸—无论是高位或低位均是最常见类型 （三）肠绞窄坏死，感染和毒素吸收 （四）呼吸和循环功能障碍 胸肌上升→呼吸 下腔V受压，体液丧失→循环 三、临床表现 （一）腹痛-痛：是机械性肠梗阻首发症状 机械性-阵发性绞痛伴肠鸣音亢进 麻痹性-持续性腹胀伴肠鸣音消失 绞窄性-持续性绞痛（缺血）阵发性加剧（蠕动） 单纯性肠梗阻如腹痛由阵发性变为持续性并程度加重时多提示已演变为绞窄性。 （二）呕吐——吐 机械性—反射性 麻痹性—溢出性 绞窄性—血性 高位—早、频（易脱水及电紊） 低位—晚、少(肠膨胀、感染、中毒为主) 结肠梗阻多为闭袢肠梗阻（回盲瓣），故很少发生呕吐。 （三）腹胀—胀 腹胀程度常与梗阻部位有关 低位小肠梗阻：腹胀明显，呕吐晚 高位小肠梗阻：腹胀不明显，呕吐早 麻痹性肠梗阻——全腹明显 绞窄性肠梗阻—腹胀不对称（痛性包块，胀大之肠袢肠扭转） 结肠梗阻——腹周膨胀 （四）肛门停止排便排气——闭 综上所述肠梗阻的共性“痛、吐、胀、闭” （五）X线：在肠梗阻的诊断上有很重要的价值 胃 正常： 结肠 ①食物及肠内容物在这两个器官停留一定时间 原因： ②气、液分离 ①肠内容物运行快 肠 　②气液混合 3year↓小肠有气→显影 异： 肠内容物运行→气液分离→气体游离出来，4-6hr后X线（立位）就会出现气、液平面 共性—阶梯状多个液平及气胀肠袢 个性— 空肠—鱼肋骨状，弹簧状或发条状 （粘膜环皱壁影） 结肠—腹部周边结肠袋形 肠套叠—杯状影 乙状结肠扭转—鸟嘴影 肿瘤—充盈缺损 X线能否判断梗阻部位： 主要依据：①扩张肠曲内分布气、液体量 ②肠排列方式 ①看到空肠曲扩张—梗阻空肠以下 ②空肠、回肠均扩大—在回肠下部 梗阻点以下的空肠是少气或无气。 （六）实验室检查 四、诊断 临床诊断—部位诊断—病因诊断—病情诊断 （一）临床诊断 “痛、吐、胀、闭”四大症（2分钟诊断、快速诊断） （二）部位诊断 高位：十二指肠和空肠近端 低位：回肠下端和结肠梗阻 （三）病因诊断： 应根据病史、年龄、体征、X线等分析，一般而言，粘连性肠梗阻—最常见 腹外疝—（2） 肿瘤—（3） 个性： 新生儿—先天畸形 2岁<肠套叠（发育及饮食） 2~10岁—回虫性 老年人—左半结肠Ca，粪块 疯心病—肠系膜血管栓塞 四、病情分析 单纯性肠梗阻与绞容性梗阻鉴别 P518 △ 五、治疗 （一）禁食与胃肠减压：是治疗肠梗阻最重要方法之一 （二）液体疗法：重要性和解除肠梗阻等同 液体：平衡液、葡萄糖盐水，等渗盐水（0.45%），0.9%NS同时按电解质检查结果补充。 （三）使用抗生素：需氧 及厌氧菌混合感染 青霉素 + 庆大霉素 + 灭滴灵－金三联 （四）解痉药应用 常用阿托品或654－2。尽量避免应用镇痛剂 （五）营养支持治疗：-全胃肠道外营养（Total parenteral nutrition ）—TPN （六）手术治疗 A、手术治疗适应症： 1、非手术治疗无效 2、各种类型绞窄性肠梗阻（466） 3、肿瘤及先天性肠道畸形肠梗阻 B、术式 1、病因治疗 2、肠切除肠吻合术 3、短路手术 4、肠造口或肠外置术 C、手术探查方法： 先找到盲肠，若盲肠扩张，梗阻必在结肠，若不扩张，梗阻必在小肠 D、肠壁生机判断指标： 1、颜色：紫黑色或暗黑色 2、功能：无张力或蠕动能力，刺激无反应 3、终末A—搏动消失 判断困难怎么办？ a、生理盐水热敷10—30分，恢复内环境 b、0.5%普鲁卡因肠系膜根部封闭(?) 血管解痉 肠梗阻各类：自学