腹外疝 (abdominal hernia) P440 第一节 概论 一、基本概念 疝（hernia）：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。 腹外疝(abdominal hernia)：由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。 腹内疝，脏器或组织进入腹腔内的间隙而形成，For instance 小网膜孔疝。 hernia来源hernios（分支或发芽）shàn—疝 二、病因 （一）腹壁强度降低：最主要因索 1、某些组织穿过腹壁的部位 2、腹白线发育不全 3、手术切口愈合不良 （二）腹内压力增高 三、疝的组成： ·疝环，疝囊；疝内容物及疝外被盖 ·疝内容物：小肠>大网膜>盲肠>阑尾> 结肠>膀胱 四、临床类型 易复性疝(reducible hernia) 可复性 难复性疝(irreducible hernia) 无血运障碍 嵌顿性疝(incarerated hernia) 有血运障碍：绞窄性疝(strangulated hernia) ·嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段临床上很难截然分开。 ·其它类型： Richter疝（肠管壁疝）：嵌顿内容物仅为部分肠壁。 Littre（meckel憩室）：嵌顿的小肠是小肠憩室。 W型疝（逆行性嵌顿疝）：临床上高度重视。 滑动性疝（sliding hernia）：belings to nonreducible内脏器官构成疝囊一部分，右盲肠，左—乙状结肠。 第二节 腹股沟疝（Inguinal hernia） 腹股沟直疝（direct inguinal hernia） 腹股沟斜疝（indirect inguinal hernia）：85~95% 男:女 = 15:1 右>左 一、解剖要点： （一）腹股沟区：上界：髂前上棘两侧连线 下界：腹股沟韧带 内侧：腹直肌外缘 （二）层次： 皮肤→皮下组织→浅筋膜→腹外斜肌→腹内斜肌→腹横肌→腹横筋膜→腹膜外脂肪→壁层腹膜(9层) （三）解剖标志： 1、腹股沟管：弓状下缘（腹内斜肌，腹横肌）与腹股沟韧带之间的空隙，成年人为4-5cm。 内口(深环，腹环)：腹横筋膜在腹股沟韧带中点上方2cm处卵圆形裂隙。 外口(浅环，皮下环)：腹外斜肌腱膜在耻骨结节的外上方有一三角形裂隙。 前壁：腹外斜肌，腹内斜肌（外1/3） 后壁：腹横筋膜，内侧联合肌腱 上壁：弓状下缘 下壁：腹股沟韧带 男性：精索 内容物 女性：子宫圆韧带 2、直疝三角（Hesselbach三角） 外侧边：腹壁下动脉 内侧边：腹直肌外侧缘 底 边：腹股沟韧带 3、弓状缘：腹内斜肌 + 腹横肌 弓状线（半环线）：脐下4-5cm，腹直肌鞘缺乏后鞘 4、联合肌腱：腹内斜肌 + 腹横肌 5、三条神经：髂腹下神经；髂腹股沟神经，生殖股神经生殖支。疝手术这三条神经均需保留。 二、发病机制： ·先天性—腹膜鞘状突未闭；右侧>左侧； 原因：右侧睾丸下降晚。 ·后天性—腹壁薄弱或缺损。 三、临床表现：占腹外疝80% （1）症状：大多数病人主诉为：体力劳动、运动时、咳嗽、用力或举重时在腹股沟区发现肿物或包块。 （2）体征： ·患处肿物，无明显压痛 ·透光试验阴性 ·肿物回纳，压住突出部位，肿物不再突出 ·以下情况可明确病因以及进行鉴别诊断和决策治疗方案。 ①心脏：有无右心衰 ②肺：慢支炎 ③肝脏：肝硬化、门脉高压 ④代谢性疾病：有无糖尿病 ⑤肿瘤：盆腔肿瘤 ⑥泌尿：前列腺增生、结石 ⑦肠道：便秘、结肠肿瘤 ⑧血管：有无腹主动脉瘤 ⑨血液：Hodgkin’s disease； non-Hodgkin’s Lymphoma （3）绞窄性疝： ·股疝(femoral hornia)占腹外疝3-5% 但是最容易嵌顿疝 ·处理同绞窄性肠梗阻 四、鉴别诊断 直疝与斜疝鉴别 斜疝和直疝的鉴别 斜 疝 直 疝  发病年龄 多见于儿童及青状年 多见于老年  突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊  疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽  回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出  精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方  疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧  嵌顿机会 较多 极少   （二）其它：睾丸鞘膜积液；交通性鞘膜积液；精索鞘膜积液，隐睾。 五、治疗 （一）非手术治疗 1、适应症： ①<1year ②年老体弱或伴有其他严重疾病 2、措施：手法复位，疝带治疗 （二）手术治疗：最有效方法 1、疝囊高位结扎：基本术式，任何疝均需进行高位结扎，儿童（<12year）高位结扎，达到治愈效果。有经腹外及腹内两种方法。The former is magor method ·高位结扎标志：①腹膜外脂肪 ②疝环（颈） ③腹壁下动脉搏动 2、修补术：腹股沟管修补+内环口修补 （1）腹股沟管前壁修补— Ferguson法 方法：在精索前方将弓状缘及联合肌腱缝至腹股沟韧带上。 （2）腹股沟管后壁修补——Bassini ；Halsted，Mcvay and shouldice as well ①Bassini法 方法：在精索后方将弓状缘及联合肌腱缝至腹股沟韧带上，精索置于内，外斜肌之间。 ②Halsted法—精索皮下法 方法：·将弓状缘及联合腱在精索后方缝至腹股沟 韧带上。 ·腹外斜肌也在精索后方缝合。 ③McVay法： 方法：在精索后方把弓状缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 ④Shouldice法：精索后进行腹横筋膜修补，（符合现代腹外疝发病机理——腹横筋膜薄弱或缺损思想） Advantage(merit)：同层次、无张力 3、人工材料修补—无张力疝修补术 现代疝修补强调——无张力的情况下进行缝合修补 人工材料：合成纤维网，包括涤纶网；聚四氟乙烯网，尼龙网，Mersilene和Marlex网and so on。 4、腹腔镜修补：目前应用并不广泛 （三）嵌顿性疝和绞窄性疝处理原则：股疝最容易嵌顿。 嵌顿性疝如嵌顿时间<4hr，估计肠袢尚未发生绞窄者可试行手法复位，如已发生绞窄则行肠切除，肠吻合。 判断疝内容物生机指征：①肠管呈紫黑色，失 去光泽和弹性 ②刺激后无蠕动 ③肠系膜内无动脉 搏动 自学：股疝（Femoral hernia） 切口疝（incisional hernia） 脐疝（umbilial hernia） 白线疝（hernia of linea alba）