泌尿系结核（肾结核） 一、概述： 1．泌尿系T.B是全身T.B的一部分（继发病变）： 原发灶（P.T.B）→血行感染→肾→全尿路、男性生殖系T.B→晚期病变：膀胱挛缩，对称肾积水：肾积脓等 临床上约有1~4%P.T.B合并肾T.B；但泌尿、生殖系病变与原发灶不呈比例； 2．常表现为全尿路T.B，就泌尿系而言，肾为原发灶； 3．肾下T.B常合并男性生殖系T.B（同时存在）； 4．多发于20~40岁青壮年，男>女，单侧性多见（约90%）； 5．临床上早期易忽视，诊断困难，而发展达晚期，诊断困难，预后不佳。 二、病理： 肾结核多经血性感染，最初是双肾同时受累。经历从病理阶段到临床阶段的发展演变过程，最终可导致全尿路和生殖系结核，引起严重肾脏损害和复杂晚期病变。 决定因素：病人的免疫力和敏感性。 肾T.B的发生发展过程： 1．病理阶段：（双侧性） 原发灶（P.T.B）→血行→肾（双侧）→肾皮质粟粒结节→机体健康→病变愈合→无症状，尿检可（+），尸解确诊！ 2．临床阶段：（单侧性） 机体抵抗力↓→皮质结节增大或融合→肾小管、肾乳头→肾盏、肾盂→结核性肾盂肾炎→出现症状→全尿路，生殖系T. B，晚期病变 3．从病理型至临床型，历时较长，一般为数年，此时原发灶多已愈合，同时查见活动原发灶不多见。 肾脏病理： 1.早期为结核结节，分布广→扩大、融合、中心坏死、干酪样病变、溃疡→全肾组织、输尿管受累。 2.病理发展过程中，修复和破坏同时存在，主要取决于病人免疫力强弱和敏感性高低； 3.临床病理形式：①纤维硬化型 ②干酪空洞型 ③钙化型 输尿管病理： 1.主要为粘膜结节及溃疡病变； 2.病变修复、管壁纤维化→增粗、变厚、管腔呈节段性狭窄或完全阻塞→肾积水或积脓、肾破坏加重； 3.“肾自截”：少数病人管腔闭塞，全肾广泛钙化，混有干酪物质，菌尿不能流入膀胱，膀胱继发病变反见好转和愈合，症状消失。但肾内病灶仍潜在，不能忽视！ 膀胱病理： 1.初始为患侧管口附近粘膜充血、水肿、结节形成→溃疡、肉芽肿、纤维化； 2.病理浸入肌层，引发严重纤维增生及瘢痕收缩→膀胱挛缩→小膀胱； 3.对侧肾积水成因： 膀胱挛缩致输尿管口狭窄； 病变破坏管口括约肌活瓣作用，形成返流； 4.膀胱挛缩和对侧肾积水是肾结核晚期并发症； 三、临床表现特点：临床表现与病理发展有关 （一）多见于20~40岁青壮年，男>女。 （二）早期（包括病理型）常无明显症状，肾造影也无异常，唯一重要的阳性发现是尿内有少量红细胞和脓细胞； （三）主要和典型表现：突出症状为慢性膀胱炎表现，并常常成为首发症状和唯一症状： 1.结核性膀胱的特点：起病缓慢，持续存在，逐日加重； 病程迂延日久，持续不愈，一般抗菌药物治疗无效 尿检：血尿，脓尿明显。普通培养无化脓菌生长。 2.血尿多为终末性，严重脓尿是“洗米水”样、含干酪样物。 （四）其它表现： 1. 全身中毒症状常不明显，多在晚期病人或合并肾外核时出现 2.可有或无腰痛和肿块； 3.多数并有男生殖系T.B病变表现 四、诊断： （一）分析病史及临床表现 一般凡无明显原因的慢性膀胱炎，且长期存在，逐渐加重者，应考虑肾T.B的可能。 1.有慢性膀胱刺激症状，抗菌药物治疗无明显疗效； 2.尿呈酸性，有脓细胞，普通培养（-）； 3.有肾外原发灶，尿液出现少量蛋白、红细胞； 4.附睾、精索或前列腺有硬结，阴囊有慢性窦道者。 （二）辅助检查方法： 1.尿内直接查结核杆菌（确诊！） 24h尿沉渣查抗酸杆菌：连续三次，必要时复查。阳性率低，注意假阳性结果。 结核菌培养和动物接种。准确可靠，阳性率高，但时间长，需特殊设备。 2.膀胱镜检查： a.确定慢性膀胱炎的存在和性质； b.如容量<50ml或急性期不宜检查。 3.X线检查：为最主要的确诊依据。 I.V.P（IVU） a.分肾功能 逆行肾盂造影 → b.病变程度 肾穿刺造影 c.病变范围 4.其它检查：肾图、超声、CT等；（了解肾功、梗阻、积水有无等） （三）延误诊断的常见情况： 1.满足于膀胱炎诊断，长期使用抗菌药，未追查原因； 2.诊为膀胱T.B，而忽视了主要的肾T.B病变； 3.发现男生殖系T.B，忽视了与肾T.B的密切关系； 4.在依据不足时，诊为泌尿系T.B而长期使用抗痨药物（随诊、复查） 五、治疗： 肾T.B是全身T.B的局部表现，因此，既要重视全身治疗和抗痨药物治疗，也要重视局部治疗。 （一）基本原则（治疗方案）： 1.全身治疗+药物治疗 2.全身治疗+药物治疗+病肾手术治疗 3.全身治疗+药物治疗+病肾、并发症治疗。 （二）抗结核药物治疗： 1.单纯药物治疗指征： 早期T.B，病变局限； 并有活动性肾外T.B等手术禁忌症； 双肾T.B，破坏严重或病变相似。 2.应用药物的注意点： 药物选择适当，掌握剂量； 联合用药（↑疗效↓毒性、延缓耐药性） 持续用药，疗程足（>6月~9月） 注意不良反应及毒、副作用； 严格把握抗结核试验性治疗指征。 （三）手术治疗：根据病变部位、范围、药物疗效选择手术。 1.手术治疗原则：无活动性肾外病灶；术前、术后严格抗痨治疗；尽量保存健康肾组织。 2.手术方式：肾病灶清除术：适用于近表面的T.B脓肿或空洞； 病肾部分切除术：适用于病变限于一极，药物治疗病灶未见好转。 病肾切除术（严格把握指征）： a.一侧严重，对侧肾功好； b.一侧重、一侧较轻； c.一侧无功能，对侧肾积水。 （四）并发症的治疗：较复杂。 1.挛缩小膀胱：膀胱容量扩大术； 2.膀胱穿孔:紧急手术修复或择期修补； 3.对侧肾积水（患肾无功能）：  肾功代偿好：先切患肾，再处理积水肾 肾功代偿不良：先引流积水肾，再切患肾； 男性生殖系结核（要点） 1.泌尿系T. B常并发男性生殖系结核（50~75%），而后者大多数继发于肾T.B。 2.主要感染途径：逆行→血行途径； 以前列腺最常感染； 附睾病变多从尾部开始（逆行感染）→整个附睾； 肾T.B并发男生殖系病变时，附睾T.B大多先出现或同时出现（约40%） 3.临床表现： 前列腺和精囊T.B往往无典型症状，不易发现； 附睾T.B症状明显，易发现： a.无意发现附睾尾部无痛硬结； b.脓肿、粘连破溃、继发感染表现； c.慢性经久不愈的窦道等。 4治疗：早期T.B：单纯药物治疗； 晚期T.B：药物+附睾切除； 小结：（肾结核为重点） 1.病理：肾T.B为继发病变，又是泌尿系原发和主要病变； 病理类型与临床的关系； 泌尿系与男生殖系病变的关系； 2.临床表现特点：早期唯一重要阳性发现； 典型症状（慢性膀胱炎）特点； 3.诊断：考虑肾T.B的几种可能情况； 三种主要检查方法（确诊依据）； 延误诊断的几种情况； 4.治疗： 基本原则； 药物治疗的要点； 手术治疗基本原则和病肾切除的指征。