第五十七章 尿石症（Urolithiasis） P701 第一节 概述 一、概况 1.尿石症是最常见的泌尿外科疾病之一，一直是医学中的重要问题之一，历史悠久。 2.发病情况：（1）男性多于女性，约3:1 （2）上尿路结石多于下尿路结石，约 5:1以上 （3）多见于青壮年，约70% （4）近30年，上尿路结石发病率明 显↑，下尿路结石日趋少见，后 者中以继发结石多见；复发率高。 （5）有一定的地区性，南方高于北方 3.近20年，泌尿系结石的治疗方法是一个重要的革 新，进展快。 （1）腔道内技术治疗结石 （2）ESWL （3）化学溶石 4.主要问题：（1）形成机制未完全阐明 （2）寻找有效的预防结石发病及彻底 治愈结石的方法。 二、病因学：非常复杂、涉及多方面因素，有进展，但认识仍不全面。 （一）尿路结石的形成机制：目前尚未完全阐明，有多种学说。 1.尿路结石在肾和膀胱内形成，上、下尿路结石 的形成机制、病因、结石成分、流行病学有显著差异。 2.肾局部病损学说： （1）肾局部损害→钙化斑形成→结石形成和 生长基础。 （2）并非必须和绝对，反之亦然。 3.过多尿石成分排泄沉淀学说 过于简单，未阐明尿中复杂成分的相互作用和影响。 4.基质学说： （1）结石形成基质：如血清蛋白、葡胺聚糖 （GAGS)、坏死细胞、细菌等→先构成 网架→吸收矿物质→结石形成 （2）有不少分歧：基质在结石形成过程中的 作用不清楚？ 5.抑制物质缺乏学说： 促进结石形成物质和抑制物质失去平衡，抑制物质缺乏，结石晶体容易聚集形成结石。 抑制物质有镁、钾、钠、尿素、磷酸、枸橼 酸、锌、铁、铝等。 6.游离颗粒和固定颗粒成石学说： 结石成分饱和度↑→析出晶体→聚集、固 定、长大→结石 7.取向附生学说： 认为结石（混合结石）的各种晶体面的晶格 排列相互间有明显的相似之处，两种晶体面如果有互相高度的配合性，即可互相附生。 8.从理论角度看，结石形成与三个因素密切相关： （1）尿液中结石盐的高度过饱和（前提条 件） （2）抑制物质缺少或促进物过多 （3）尿路通畅性和粘膜表面性质异常 结石形成的理论过程：结石核形成、结晶生长、结晶聚集，结晶的固相转换（结石化） （二）影响尿路结石形成的因素： 肾结石产生的过程是多种因素互相影响，相互作用的结果，一般认为结石的产生与下列因素有关： 1.自然环境因素：如气候、饮用水水质等（高温、干旱地区高发） 2.社会环境因素：如经济状况、生活质量等 3.种族遗传因素：有些结石有家族史（如胱氨酸结 石） 4.营养成分的过量或不足：如过量动物蛋白、食 糖过多，蔬菜、食物纤维、谷类摄入过少。 5.人体的一些代谢异常：如草酸、胱氨酸和钙、 磷代谢异常。 6.服用过量的药物：如长期、大量的维生素C、 D、磺胺类药物等； 7.一些后天疾病：如痛风、甲状旁腺功能亢进、 长期卧床等； 8.泌尿系本身的因素：如感染、梗阻、异物滞 留、肾脏本身的病理损害等。 二、尿结石成分及其性质： 1.尿石成分多为草、磷、尿、碳酸（少见）、胱 氨酸盐，常以一种为主； 2.尿石成分不同，其外观形状及物理性质不同： （1)草、磷酸盐结石→X线容易显影→阳性结 石； （2)纯尿盐酸结石→X线不易显影→阴性结石 （3)绝大部分结石含钙（80～90%），国内草酸钙结石占含钙结石的92%，占所有结石之80～84%； 3.临床上常见结石多为混合性结石，单纯性结石少见。 三、病理生理：与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关。 1.梗阻 2.局部损害 3.感染 4.恶性变（少见） 四、尿路结石的预防（上尿路）：重要 1.以自然排出和取出之结石进行分析，作为预防和进一步治疗的依据； 2.治疗后应定期随访、观察（X线、超声检查） 3.解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素； 4.根据结石成分、代谢状态及流行病学因素决定预防方法； （1）一般性预防方法； （2）特殊性预防方法。 第二节 上尿路结石（肾、输尿管结石） （Renal and ureteral calculi） 1.结石形成主要在肾脏，位于肾盏或肾盂中，较小者常集于下盏； 2.输尿管结石多来自肾脏，常停留在三个生理狭窄，下1/3者多见（75％） 3.多为单侧，双侧约占10%，男多于女、青壮年多发。 一、临床表现： 1.与结石大小、形态、位置、活动与否，以及引起的损伤、梗阻、感染有关； 2.主要表现是与活动有关的血尿和疼痛。 （一）疼痛： 1.部位：腰部、肋脊角或上、中、下腹部； 2.性质：隐痛、钝痛或绞痛发作，持续或间歇性； 3.肾绞痛特点：（1）突然发生、剧烈、刀割样； （2）持续或阵发性加剧； （3）向下腹、外阴、大腿内侧放 射; （4）伴排尿、尿液异常和全身表 现。 4.其它：输尿管末端结石，有膀胱刺激征。 （二）血尿： 1.多为镜下血尿 2.常在疼痛后相继出现：（1）有痛性（2)先痛后 有 3.与活动有关，少数人仅为活动性血尿 （三）脓尿：并发感染时，可呈肾盂肾炎，膀胱炎表 现而被误诊或漏诊，延误治疗。 （四）其它： 1.排石史：既往或疼痛、血尿发作史； 2.结石梗阻、肾积水表现； 3.慢性或急性肾功不全表现：如急性无尿； 4.并发感染相关表现。 二、诊断： 诊断内容：（1）有无结石（2）数目、部位、形态（3）双肾功能（4）合并症（5）全身情况 （一）病史及体检： 1.典型绞痛发作和血尿，以及排石史 2.肾区压叩痛，输尿管走行区压痛 3.严重肾积水：腰腹部包块 4.较大输尿管末端结石：阴道、肛门指检可 触及。 二）实验室检查： （1）尿Rt （2）尿细菌培养 （3）血、尿钙、磷 等检测 （4）肾功能测定 （三）影像学检查： 1.KUB:（1）肠道准备 （2）必要时加侧位片或 置管鉴别； 2.IVP：（1）显示结构、功能改变和有无局部异 常； （2）阴性结石的诊断。 3.B超：显示结构改变和肾积水，以及小结石，阴 性结石等； 4.平扫CT。 5.逆行肾盂造影：仅适用其它方法不能确定时。 （四）输尿管肾镜检查。 （五）鉴别诊断： （1）胆囊炎、胆石症 （2）急性阑尾炎 （3)卵 巢囊肿扭转 （4）影像学方向的鉴别：胆囊结 石、肠系膜L.N钙化、静脉石等。 三、治疗： (一) 目的：解除痛苦，取出结石，保护肾功，预防复发。 (二) 选择依据： 1.结石大小、数目、位置、形态。 2.有无继发感染，梗阻损害程度。 3. 有无确定的病因。 4. 全身情况及治疗条件。 (三) 肾绞痛的处理： 1、解症止痛。 2、补液。 3、防治感染。 (四) 保守疗法： 1.目的：设法使结石溶化或防止增大；使尿 路松弛，扩张，以利结石排出。 2.适应症：（1) 结石小：d<0.6cm.光滑。 （2) 无明显梗阻、感染、肾功 损害。 3.方法： （1) 一般性综合治疗。 （2) 有针对性的治疗。 (五) 体外冲击破碎石（ESWL）：安全、有效。 1.适应症的选择（注意禁忌的情况) 2.碎石及排石过程中相关问题的处理（①“石 街” ②再治疗等） (六)手术治疗： 1.指征：（1）结石大或复杂估计难以排出或 非手术治疗无效； （2）并发严重感染治疗无效或梗 阻； （3）急诊梗阻性少尿或无尿； （4）无功能脓肾； （5）合并泌尿系畸形或癌肿等。 2.非开放手术治疗： （1）输尿管肾镜取石或碎石术； （2）经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）。 3.开放手术治疗：（1）输尿管切开取石（术 前定位） （2）肾盂切开取石术 （3）肾窦肾盂切开取石术 （4）肾实质切开取石术 （a.肾积水 b.无萎缩肾） （5）肾部分切除术 （6）肾切除术 （a.严格把握指征 b.对肾 功能良好） 4.双侧上尿路结石的手术治疗原则： （1）双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧， 条件允许，可同时处理。 （2）一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理 输尿管结石。 （3）双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决 定。 a.原则上尽可能保留肾； b.一般先处理简单、安全一侧； c.若功能极坏、梗阻重、全身情况差， 宜先行经皮肾造瘘，待情况改善后再处 理结石。 （4）双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引 起急性完全性梗阻无尿的处理： a.明确诊断 b.若全身情况允许，应及时施行手术 c.若全身情况不允许：先行输尿管引流 或肾造瘘，二期再手术。 5.鹿角型（铸型）结石的处理： （1）无萎缩肾切开取石； （2）联合应用ESML或经皮肾镜碎石取出。 第三节 膀胱尿路结石（要点） 一、膀胱结石 （一）来源：1.原发性和继发性 2.多见于10岁以下男孩和患BPH的老 年人。 （二）临床表现特点： 1.主要为膀胱刺激症状，日间活动时尤甚； 2.典型表现：排尿困难、尿流突然中断而剧痛；放射至会阴或阴茎头部，改变体位后又能继续排尿； 3.终末性血尿及脓尿。 （三）诊断：1.典型病史、症状 2.体检或金属器械触及 3.KUB，必要时膀胱镜检 （四）治疗：1.原则：解除原发因素，取出结石 2.方法： （1）合并严重感染时，先引 流，抗感染； （2）小结石（小于2cm）：膀胱内 碎石术； （3）较大结石：耻骨上膀胱切开取 石术，必要时加引流。 二、尿道结石： 1.多来自膀胱、肾脏、男性多见； 2.以尿痛、排尿困难、尿线变细为主要表现，时有血尿，或致急性潴留发作； 3.诊断：（1）直接触及（2）金属器械触及（3）x线片 4.治疗：（1）尽量经尿道取出，避免切开尿道（瘘、狭窄） （2）方法： a.前尿道：麻醉下直接取出 b.后尿道：麻醉下将碎石推回膀胱 处理 小结： 1.上尿路结石的临床特点； 2.上尿路结石的诊断（x线检查的意义） 3.上尿路结石的治疗 （1）治疗方法选择的依据 （2）手术治疗的适应症 （3）双侧上尿路结石的手术原则 4.膀胱尿道结石的特点、诊治原则。