第五十七章 尿石症(Urolithiasis) P701 第一节 概述 一、概况 1.尿石症是最常见的泌尿外科疾病之一,一直是医学中的重要问题之一,历史悠久。 2.发病情况:(1)男性多于女性,约3:1 (2)上尿路结石多于下尿路结石,约 5:1以上 (3)多见于青壮年,约70% (4)近30年,上尿路结石发病率明 显↑,下尿路结石日趋少见,后 者中以继发结石多见;复发率高。 (5)有一定的地区性,南方高于北方 3.近20年,泌尿系结石的治疗方法是一个重要的革 新,进展快。 (1)腔道内技术治疗结石 (2)ESWL (3)化学溶石 4.主要问题:(1)形成机制未完全阐明 (2)寻找有效的预防结石发病及彻底 治愈结石的方法。 二、病因学:非常复杂、涉及多方面因素,有进展,但认识仍不全面。 (一)尿路结石的形成机制:目前尚未完全阐明,有多种学说。 1.尿路结石在肾和膀胱内形成,上、下尿路结石 的形成机制、病因、结石成分、流行病学有显著差异。 2.肾局部病损学说: (1)肾局部损害→钙化斑形成→结石形成和 生长基础。 (2)并非必须和绝对,反之亦然。 3.过多尿石成分排泄沉淀学说 过于简单,未阐明尿中复杂成分的相互作用和影响。 4.基质学说: (1)结石形成基质:如血清蛋白、葡胺聚糖 (GAGS)、坏死细胞、细菌等→先构成 网架→吸收矿物质→结石形成 (2)有不少分歧:基质在结石形成过程中的 作用不清楚? 5.抑制物质缺乏学说: 促进结石形成物质和抑制物质失去平衡,抑制物质缺乏,结石晶体容易聚集形成结石。 抑制物质有镁、钾、钠、尿素、磷酸、枸橼 酸、锌、铁、铝等。 6.游离颗粒和固定颗粒成石学说: 结石成分饱和度↑→析出晶体→聚集、固 定、长大→结石 7.取向附生学说: 认为结石(混合结石)的各种晶体面的晶格 排列相互间有明显的相似之处,两种晶体面如果有互相高度的配合性,即可互相附生。 8.从理论角度看,结石形成与三个因素密切相关: (1)尿液中结石盐的高度过饱和(前提条 件) (2)抑制物质缺少或促进物过多 (3)尿路通畅性和粘膜表面性质异常 结石形成的理论过程:结石核形成、结晶生长、结晶聚集,结晶的固相转换(结石化) (二)影响尿路结石形成的因素: 肾结石产生的过程是多种因素互相影响,相互作用的结果,一般认为结石的产生与下列因素有关: 1.自然环境因素:如气候、饮用水水质等(高温、干旱地区高发) 2.社会环境因素:如经济状况、生活质量等 3.种族遗传因素:有些结石有家族史(如胱氨酸结 石) 4.营养成分的过量或不足:如过量动物蛋白、食 糖过多,蔬菜、食物纤维、谷类摄入过少。 5.人体的一些代谢异常:如草酸、胱氨酸和钙、 磷代谢异常。 6.服用过量的药物:如长期、大量的维生素C、 D、磺胺类药物等; 7.一些后天疾病:如痛风、甲状旁腺功能亢进、 长期卧床等; 8.泌尿系本身的因素:如感染、梗阻、异物滞 留、肾脏本身的病理损害等。 二、尿结石成分及其性质: 1.尿石成分多为草、磷、尿、碳酸(少见)、胱 氨酸盐,常以一种为主; 2.尿石成分不同,其外观形状及物理性质不同: (1)草、磷酸盐结石→X线容易显影→阳性结 石; (2)纯尿盐酸结石→X线不易显影→阴性结石 (3)绝大部分结石含钙(80~90%),国内草酸钙结石占含钙结石的92%,占所有结石之80~84%; 3.临床上常见结石多为混合性结石,单纯性结石少见。 三、病理生理:与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关。 1.梗阻 2.局部损害 3.感染 4.恶性变(少见) 四、尿路结石的预防(上尿路):重要 1.以自然排出和取出之结石进行分析,作为预防和进一步治疗的依据; 2.治疗后应定期随访、观察(X线、超声检查) 3.解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素; 4.根据结石成分、代谢状态及流行病学因素决定预防方法; (1)一般性预防方法; (2)特殊性预防方法。 第二节 上尿路结石(肾、输尿管结石) (Renal and ureteral calculi) 1.结石形成主要在肾脏,位于肾盏或肾盂中,较小者常集于下盏; 2.输尿管结石多来自肾脏,常停留在三个生理狭窄,下1/3者多见(75%) 3.多为单侧,双侧约占10%,男多于女、青壮年多发。 一、临床表现: 1.与结石大小、形态、位置、活动与否,以及引起的损伤、梗阻、感染有关; 2.主要表现是与活动有关的血尿和疼痛。 (一)疼痛: 1.部位:腰部、肋脊角或上、中、下腹部; 2.性质:隐痛、钝痛或绞痛发作,持续或间歇性; 3.肾绞痛特点:(1)突然发生、剧烈、刀割样; (2)持续或阵发性加剧; (3)向下腹、外阴、大腿内侧放 射; (4)伴排尿、尿液异常和全身表 现。 4.其它:输尿管末端结石,有膀胱刺激征。 (二)血尿: 1.多为镜下血尿 2.常在疼痛后相继出现:(1)有痛性(2)先痛后 有 3.与活动有关,少数人仅为活动性血尿 (三)脓尿:并发感染时,可呈肾盂肾炎,膀胱炎表 现而被误诊或漏诊,延误治疗。 (四)其它: 1.排石史:既往或疼痛、血尿发作史; 2.结石梗阻、肾积水表现; 3.慢性或急性肾功不全表现:如急性无尿; 4.并发感染相关表现。 二、诊断: 诊断内容:(1)有无结石(2)数目、部位、形态(3)双肾功能(4)合并症(5)全身情况 (一)病史及体检: 1.典型绞痛发作和血尿,以及排石史 2.肾区压叩痛,输尿管走行区压痛 3.严重肾积水:腰腹部包块 4.较大输尿管末端结石:阴道、肛门指检可 触及。 二)实验室检查: (1)尿Rt (2)尿细菌培养 (3)血、尿钙、磷 等检测 (4)肾功能测定 (三)影像学检查: 1.KUB:(1)肠道准备 (2)必要时加侧位片或 置管鉴别; 2.IVP:(1)显示结构、功能改变和有无局部异 常; (2)阴性结石的诊断。 3.B超:显示结构改变和肾积水,以及小结石,阴 性结石等; 4.平扫CT。 5.逆行肾盂造影:仅适用其它方法不能确定时。 (四)输尿管肾镜检查。 (五)鉴别诊断: (1)胆囊炎、胆石症 (2)急性阑尾炎 (3)卵 巢囊肿扭转 (4)影像学方向的鉴别:胆囊结 石、肠系膜L.N钙化、静脉石等。 三、治疗: (一) 目的:解除痛苦,取出结石,保护肾功,预防复发。 (二) 选择依据: 1.结石大小、数目、位置、形态。 2.有无继发感染,梗阻损害程度。 3. 有无确定的病因。 4. 全身情况及治疗条件。 (三) 肾绞痛的处理: 1、解症止痛。 2、补液。 3、防治感染。 (四) 保守疗法: 1.目的:设法使结石溶化或防止增大;使尿 路松弛,扩张,以利结石排出。 2.适应症:(1) 结石小:d<0.6cm.光滑。 (2) 无明显梗阻、感染、肾功 损害。 3.方法: (1) 一般性综合治疗。 (2) 有针对性的治疗。 (五) 体外冲击破碎石(ESWL):安全、有效。 1.适应症的选择(注意禁忌的情况) 2.碎石及排石过程中相关问题的处理(①“石 街” ②再治疗等) (六)手术治疗: 1.指征:(1)结石大或复杂估计难以排出或 非手术治疗无效; (2)并发严重感染治疗无效或梗 阻; (3)急诊梗阻性少尿或无尿; (4)无功能脓肾; (5)合并泌尿系畸形或癌肿等。 2.非开放手术治疗: (1)输尿管肾镜取石或碎石术; (2)经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)。 3.开放手术治疗:(1)输尿管切开取石(术 前定位) (2)肾盂切开取石术 (3)肾窦肾盂切开取石术 (4)肾实质切开取石术 (a.肾积水 b.无萎缩肾) (5)肾部分切除术 (6)肾切除术 (a.严格把握指征 b.对肾 功能良好) 4.双侧上尿路结石的手术治疗原则: (1)双侧输尿管结石:先处理梗阻严重侧, 条件允许,可同时处理。 (2)一侧输尿管结石、对侧肾结石:先处理 输尿管结石。 (3)双侧肾结石:根据结石情况及肾功能决 定。 a.原则上尽可能保留肾; b.一般先处理简单、安全一侧; c.若功能极坏、梗阻重、全身情况差, 宜先行经皮肾造瘘,待情况改善后再处 理结石。 (4)双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引 起急性完全性梗阻无尿的处理: a.明确诊断 b.若全身情况允许,应及时施行手术 c.若全身情况不允许:先行输尿管引流 或肾造瘘,二期再手术。 5.鹿角型(铸型)结石的处理: (1)无萎缩肾切开取石; (2)联合应用ESML或经皮肾镜碎石取出。 第三节 膀胱尿路结石(要点) 一、膀胱结石 (一)来源:1.原发性和继发性 2.多见于10岁以下男孩和患BPH的老 年人。 (二)临床表现特点: 1.主要为膀胱刺激症状,日间活动时尤甚; 2.典型表现:排尿困难、尿流突然中断而剧痛;放射至会阴或阴茎头部,改变体位后又能继续排尿; 3.终末性血尿及脓尿。 (三)诊断:1.典型病史、症状 2.体检或金属器械触及 3.KUB,必要时膀胱镜检 (四)治疗:1.原则:解除原发因素,取出结石 2.方法: (1)合并严重感染时,先引 流,抗感染; (2)小结石(小于2cm):膀胱内 碎石术; (3)较大结石:耻骨上膀胱切开取 石术,必要时加引流。 二、尿道结石: 1.多来自膀胱、肾脏、男性多见; 2.以尿痛、排尿困难、尿线变细为主要表现,时有血尿,或致急性潴留发作; 3.诊断:(1)直接触及(2)金属器械触及(3)x线片 4.治疗:(1)尽量经尿道取出,避免切开尿道(瘘、狭窄) (2)方法: a.前尿道:麻醉下直接取出 b.后尿道:麻醉下将碎石推回膀胱 处理 小结: 1.上尿路结石的临床特点; 2.上尿路结石的诊断(x线检查的意义) 3.上尿路结石的治疗 (1)治疗方法选择的依据 (2)手术治疗的适应症 (3)双侧上尿路结石的手术原则 4.膀胱尿道结石的特点、诊治原则。