第五十三章 泌尿系损伤 （P665） 概述： 泌尿系的解剖生理特点： 1．解剖位置的隐蔽性 ： 不易损伤 (暴力)多脏器损伤时，易被掩盖 2．肾：血供丰富、质脆、被膜有张力（实质性器官） 破裂出血、血尿、血肿、休克 应变、代偿、修复能力强。 3．结构上为一主要承担泌、排尿的完整管道系统，决定了伤后病理、表现、诊治的特殊性； 4．肾脏功能多而复杂，重要，伤后对机体影响重而广泛。 5．泌尿系与男生殖器系关系密切，伤后可能影响生育，性功能（家庭和社会问题） 6．器官的对称性，决定了特殊检查方法的目的和诊治方面的特殊意义。 泌尿系损伤的特点： 发生率低而多有合并伤 发病顺序（机率）：由高至低为：男性尿道 → 肾、膀胱输尿管（少见、医源性） 伤后主要病理为：出血、尿外渗、漏、梗阻 伤后主要影响：肾功、狭窄梗阻、瘘 → 后期处理复杂、困难 诊断、治疗上有别于其他脏器、系统损伤。（症状 →对称性 → 检查方法 → 早、中、晚期处理重点） 第一节 肾损伤（Injury of the kidney） 一、病因与病理： 肾损伤程度多与病因有关，但有病理基础时可“自发”或在轻微外力作用下即致严重损伤。 （一）病因： 1、闭合性损伤（平时多见） ．直接暴力（打击、挤压等） ．间接暴力（震动伤） ．强烈肌肉收缩 2、 开放性损伤（站时多久） ．贯通和刺伤等 （二）病理类型： （图52-1 P717） （轻）1.肾锉伤： 血尿轻（镜下）X造影（-）  多能自愈 （中）2.肾部份裂伤： 肾周血肿或大量肉眼血尿  X线等检查（+） 大多保守治疗 （重）3.肾全层裂伤： 出血、尿外渗明显，病情重 （含肾碎裂伤） ② 均需手术治疗 （特重）4.肾蒂裂伤：病情危重，但可无血尿，现场死亡或急救。 (三)主要病理问题: 1 出血 2 尿外渗 3 肾功能损害 二. 临床表现: 所有临床症状均由出血及尿外渗两大问题产生和继发。 常见主要症状： 肾 创伤 出血 尿液外渗 休克 血尿 疼痛及局部浸润包块 继发感染表现 腹膜刺激征等 肾盂炎、肾周感染（发热等） 各主要症状的表现特点： 主要取决于程度和病理类型。 1．休克： 1由创伤刺激和出血所致 发生早（中、重度） 2一般规律：休克程度与血尿成正比。 2．血尿：为最常见、主要症状。 伤后均有 与伤情关系密切 伤情重而血尿轻或无血尿之少见情况： 肾盂广泛损伤 肾蒂血管断裂 输尿管断裂或阻塞（血块） 肾碎裂伤 严重休克者（少尿、无尿） 3．疼痛：腰肋部持续性钝痛，偶有阵发绞痛 可有全腹疼痛和腹膜刺激症状 （a．血尿流入腹腔 b.合并胃、肠破裂） 4．腰腹部浸润性、可动态变化之包块（观察） 5．继发感染表现：发生晚。 三、诊断：根据外伤史和症状，一般不困难。 要求：及时、全面（伤情、合并伤、对侧肾情况等） 临床思路： 腰腹伤后出现血尿+疼痛，均应考虑肾损伤 根据表现估计伤情 注意合并伤的识别和了解对肾情况 检查方法： 血、尿Rt X-ray检查 腹部平片（KUB）：a.有无骨折、气腹等； b．尿外渗、肾周血肿情况； I.V.P： a．常用、准确率高（休克纠正后或无）； b．了解程度和范围，双侧肾功情况； c．如无禁忌，倾向采用大剂量IVP； 腹主动脉及选择性肾动脉造影： 可提供准确的诊断效果，有助肝、脾伤诊断，但条件要求高。 3．其他检查： B超或者CT：简单、安全、无损害、反复随访观察。 同位素肾扫描：简单、安全，但要有条件。 目前常用方法：B超或CT（形态）I.V.P（功能） 诊断要点： 重视外伤史和血尿症状； 合理、及时、正确选用检测方法（条件、病情允许时及早行IVP）； 注意动态、持续监测病情变化，做到全面明确诊断。 治疗：临床上多数肾损伤可通过保守疗法治愈，处理主要取决于损伤性质及严重程度。 指导思想： 紧急抢救 → 防治感染 → 保守为主 → 把握手术指征 治疗原则： 优先治疗休克，严密观察病情变化； 轻、中闭合性者，采用积极保守疗法； 严重闭合性者及开放性，应及早采用手术治疗； 大出血或合并其它腹腔脏器损伤时，立即剖腹探查； 非手术治疗： 休克的综合防治； 绝对卧床休息：≧2W 2~3个月内忌体力劳动； 输液、输血、鼓励多饮水； 镇静止痛及多种止血剂运用； 预防感染：早期应用抗菌药物； 严密观察病情：持续监测、动态观察。（ a．生命体征 b.血尿、HB、血球压积 c.腰部肿块-腹围 d.尿量） （四）手术治疗： （术前必须了解对肾情况） 手术适应症： 肾出血严重，休克治疗不能纠正； 保守治疗24~48h，血尿加重，肿块增大； 腹膜刺激征明显，疑其它脏器损伤； 开放性肾损伤； 继发严重感染及后期并发症（后期） 手术方法（早期治疗）：腰部切口或腹部切口 a．（探查）切开引流术 b．肾修补术： 轻者或重但对侧肾功不良 c．肾部分切除术：一极损伤或供血中断 d．严重损伤或出血不能控制→肾切除术（对肾功能良好） 非开放性介入治疗：肾动脉栓塞 （五）并发症及处理 小结： 强调两大病理及与主要症状的关系； 诊断思路和要点； 保守治疗的重要性和措施； 课后思考问题： 紧急情况时（如休克），如何了解双肾情况？ 术中如何判断对肾及其肾功能情况？ 肾损伤时如何观察病情（内容）？ 要点 第二节 输尿管损伤(自学) 1．一般不易损伤 2．损伤原因中以医源性为重要(手术误伤等) 3．重在预防，一旦发生发现，应及时正确处理 4．手术误伤的预防 a．高度责任心 b．熟悉解剖(尤其是盆段) c．手术操作仔细，正确 d．必要时术前予以标记，以便识别 第三节 膀胱损伤 特点： 1．不多见，充盈时易伤，排空时机会少，有病变时易损伤。 2．平时多伴有盆骨骨折，战时多见于火器伤 3．少见原因：重要，应尽量避免： a．手术误伤(粘连或解剖变异) b．器械检查操作时损伤 分类： (一)损伤性质分类： 1．贯通伤(开发性) 2．非贯通伤(闭合性) a.下腹部外伤 b.盆骨骨折 c.医源性损伤 3.自发性损伤：较罕见 (二)损伤程度分类(图52—2 P722) 1．挫伤：粘膜、肌层或浆膜损伤，壁末破裂 2．腹膜外型破裂：a．裂口多见于前、侧壁，靠近B0 b．尿漏至膀胱周围间隙(盆腔炎) c．多见于盆骨骨折(直接或者间接损伤) 3．腹膜内型破裂 a．多见于充盈时下腹外伤 b．裂口(顶部、后壁)与腹膜腔相通 c．尿漏至腹腔(腹膜炎) 4．混合型破裂：多见于火器伤或严重骨盆骨折。 二、临床表现与诊断： (一)症状与体征：取决于损伤程度及类型 1．症状表现：休克、腹痛、血尿、排尿困难、尿瘘等，单纯损伤时少有休克，但伴有合并伤时，膀胱损伤症状易被掩盖； 2，对有下腹部外伤史，出现上述症状时，应警惕膀胱损伤； 3．各种类型的识别(特点)： (1)腹膜外形：排少量血尿伴尿痛，下腹局限性压痛，肌抵抗： 肛检：触痛明显，饱满感(盆底组织浸润) (2)腹膜内型：a．主要为急性腹膜炎症状，有尿急，但不排尿； b．腹膜刺激征，肠鸣消炎、移浊(+) (3)贯通伤：创口流尿。 (二)辅助检查： 1．导尿术及注水试验：简单，但有假(+)，作诊断参考 2．X线检查：膀胱造影(正、斜位片) (1)方法：10％泛影葡胺或12％碘化钠； (2)意义：为诊断的主要方法，可确诊膀胱破裂及部位、程度，同时可了解骨折情况。 三、治疗： (膀胱损伤本身的治疗) (一)挫伤：保守治疗一适当休息、多饮水、对症预防感染，必要时短 时间留置尿管。 (二)膀胱破裂： (1)手术修补 (2)预防感染 1．原则：一旦确诊立即手术治疗(修补、引流) 2．手术方法： (1)腹膜外型：腹膜外修补 +引流 膀胱造瘘 (2)腹膜内型：剖腹探查、修补 膀胱周围引流 (附：各类膀胱损伤鉴别表) 第四节 尿道损伤(urethral in，iuries) 一、概述： (一)特点：1．尿道损伤多见于男性，泌尿系损伤中最多见，无论平时或战时均常见，多为闭合性损伤； 2．男性尿道损伤的好发部位： (1)前尿道→球部→骑跨式损伤 (2)后尿道→膜部→盆骨骨折 3．损伤轻重不一，处理较复杂。处理不及时或不当，可产生严重的并发症和后遗症 (感染、尿瘘、尿失禁、尿 道狭窄等)一(1)长期痛苦 (2)后期处理困难 (3) 性功能、生育问题等。 (二)男性尿道解剖概要： 1．男性尿道包括四部分，分为前、后尿道(以尿生殖膈下fas为界)， 以球部(位置固定)及膜部易损伤； 2．三个狭窄：外口、膜部、内口； 三膨大：舟状窝>球部>前列腺部； 两弯曲：耻骨前弯、耻骨下弯： 3．三层筋膜两袋(或间隙) (1)阴茎深fas(Buck’s fas)：包绕所有海绵体： (2)阴茎浅fas(即Colles’s fas→会阴浅fas)：向上连续于阴 囊入阴茎→越过耻骨联合→下腹壁浅fas深层(Scarpa’s fas)相连。 (3)会阴浅袋(Colles’s fas腔)：即由Colles’sfas包绕阴茎、阴囊形成的袋状间隙。 所以，浅袋内尿可扩散向上达阴囊、阴茎、前腹壁。 (4)会阴深袋：即由尿生殖膈上、下fas，包绕尿生殖三角肌所形成的间隙。 二、病因和分类： (一)病因分类： 1．开发性：多见于战时，常合并阴茎、阴囊、直肠损伤 2．闭合性：最常见 (1)骑跨式损伤，或会阴部踢伤：前尿道球部损伤； (2)盆骨骨折损伤：后尿道(腹膜)损伤； a．直接刺伤 b．盆骨变形间接损伤 (3)器械损伤：球部多见(尿道扩张、镜检)： (4)化学性灼伤或异物损伤； (二)受伤部位分类：损伤的部位与致伤因素密切相关 1．前尿道损伤(盆腔外)：阴茎部、球部： 2．后尿道损伤(盆腔内)：膜部、前列腺部 三、病理： 尿道损伤(破、断裂) →出血、尿外渗+感染→尿瘘、狭窄 (一)病理类型：与致伤原因及其程度有关。 1．挫伤：一般无排尿障碍，愈合后无严重狭窄； 2．尿道破裂(部分断裂)： (1)全程破损、但延续性未完全中断、腔与周围相通，愈合后有疤痕性狭窄。 (并感染时明显) (2)部分性破裂：外表延续性可完整，有时可以插入尿管。 3．尿道断裂： (1)延续性中断，端段分离、移位、血肿、尿外渗明显，不能排尿→尿潴留→严重尿道闭锁。 (2)尿管一般不能进入膀胱。 4，尿道缺损： (1)常见于难产、火器伤等 P672-673 (2)愈合后断段远离，疤痕广泛、治疗困难。 (二)尿外渗(范围)： (图53—3、53一4) 即尿路管腔破裂，尿流重周围短织，引起严重反应，尿外渗的范围与挫伤部位及其程度有关。 1．前尿道: (1)Buck’s fas未破→局限于阴茎及其球部。 (2)Buck’s fas破裂→会阴浅袋内→沿Scarpa fas→下腹壁浅层。 2．后尿道： (1)单纯膜部损伤：一会阴深袋内(少见)。 (2)膜部伴下fas损伤：一范围似球部损伤。 (3)膜部伴上fas损伤一 范围似前列腺部损伤。 (4)前列腺部损伤：一充溢于膀胱颈周围耻骨后腹膜外盆腔间隙一向上、向后沿腹膜外扩散，向下达坐骨直肠窝和股前内侧。 识别尿外渗范围的临床意义：(1)协助受损部位诊断。 (2)指导引流方法。 四、诊断：典型外伤史+临床表现+辅助检查 (一)外伤史：骑跨伤或骨盆挤压伤后，出现尿道流血、排尿困难时应考虑有尿道损伤。 (二)症状表现(主要诊断依据)： 1．局部疼痛：尿痛或受伤局部疼痛、压痛。 2．肿胀及淤血：受伤局部均有。 3.尿外渗：尿道周围组织相应部位明显肿胀，以阴囊最明显，严重的呈“排球”样，可继发感染，甚至脓毒血症表现。 4．伤口漏尿：见于开放性损伤。 5．尿道流血及血尿：伤后均有、表现形式多样 (1)尿道口流血。 (2)初段血尿或终末滴血。 (3)尿道口血迹和局部血肿。 6．排尿困难及尿潴留：一般均有。 7．休克表现：单纯尿道损伤轻或无，合并伤时严重明显。 (三)辅助检查：1．试插导尿管：能插入则留质引流 2．肛门指检： (后尿道伤时) 3．x线检查：早期：主要了解有无骨折； 晚期：狭窄、尿瘘、憩室等。 (四)鉴别诊断：1．前、后尿道损伤的鉴别。 2．骨盆骨折时，与膀胱破裂的鉴别。 (五)确诊依据： 1．根据创伤病史。 2．根据典型症状表现。 (伤后尿道出血、排尿困难、疼痛、或尿潴留) 3．可疑者，于严格消毒下试放导尿管，尿管不能进入膀胱。 五、治疗：1．根据损伤性质、程度、部位、条件选择方法； 2．早期及时、正确的局部处理十分重要。 (一)治疗原则： 1．恢复尿道连续性 2．解除尿潴留(尿液引流) 3．引流外渗尿液 4．防治尿道狭窄 (二)早期处理：包括全身及局部处理， 重点是：尿外渗引流和局部的及时、有效处理。 具体方法是： 1．防治休克 2．防治感染(综合措施)： (1)严格消毒，无菌操作 (2)及时引流尿外渗 (3)保持尿管通畅 (4)及时应用有效抗生素 3．损伤尿道的局部处理： (1)尿道挫伤：无须特殊处理，必要时插尿管，留置1W； (2)尿道部分破裂： a.插粗尿管(F16—18号)：1—2W→尿道扩张 b．耻骨上膀胱造瘘：尿流转向 c．尿道修补或“会师”术(尿道不能插入时) (3)尿道完全断裂：原则上应及早采用手术修复。 a.前尿道：及时行尿道修补或断端吻合术，同时行膀胱造瘘术； b．后尿道：行高位膀胱造瘘或尿道会师复位术(图53一5)合并直肠损伤，早期立即修补+结肠造瘘 4．尿外渗的处理：及时行多处切开，充分引流 5．防治并发症：(1)感染 (2)尿道狭窄：a．定期尿道扩张 b．二期尿道修复 小结：1．各型膀胱损伤的临床特点； 2．尿道损伤的病理，诊断要点及早期治疗。