第五十八章 泌尿 男生殖系统肿瘤（P709） 泌尿.男生殖系统肿瘤在我国肿瘤发病率中并不占重要地位（约9~10%）但为泌尿外科的常见多发病之一，其发生病率和死亡率有增长趋势。 可发生于任何部位，最常见为膀胱癌，其次为肾肿瘤，且多数为恶性。 欧美国家以前列腺癌最常见，国内过去常见的生殖系肿瘤阴茎癌日趋减少 肾肿瘤（tumor of kidney） 多数为恶性 以来源于肾实质的肾癌、肾母细胞瘤、乳头状肿瘤为常见 肾癌多见于成人男性，肾母细胞肿瘤多见于小儿（最常见的腹部 肿瘤） 一、病理 肾癌： ⒈来源于肾小管上皮细胞，外有包膜，可有出 血、坏死、钙化 ⒉局限在包膜内进展慢、恶性小，可经多途径转移 ⒊肿瘤累及肾盂时可引起血尿 肾母细胞瘤（肾胚胎瘤或Wilms瘤）： 来源于胚胎性肾组织（混合瘤） 小儿多见（2~3岁） 恶性程度高、生长迅速，肿块巨大，有假包膜 血尿少见或无 （三）肾盂乳头状肿瘤 1．多数来源于移行上皮，良、恶性区分困难 2．可单发或多发 3．经淋巴或血行转移，常有早期淋巴转移 二、临床表现： （一）三大主要症状： 1．血尿：最主要或唯一的症状 （1）无原因、无痛性、全程性血尿，肉眼血尿多见 （2）多为间隙性，反复出现，可自行停止 （3）成人肾肿瘤的最早期表现（最先出现，并非早期病程） 2．肾区肿块： （1）小儿肾胚胎瘤的早期主要表现（无意发现） （2）各种肾肿瘤晚期表现或并有肾积水 3．疼痛： （1）多为晚期症状 （2）腰部持续性、逐步加重，可有绞痛 （3）肾胚胎瘤多不明显或无 （二）其它表现： 1．全身症状（肾外表现或晚期表现） 2．精索静脉曲张：左侧多见（压迫或栓塞） 3．转移症状。 三、诊断：关键是对三大主要症状的出现引起高度重视。 （一）症状和体征： 1．出现特征性血尿，应想到肾癌或肾盂肿瘤的可能； 2．虚弱婴幼儿发现腹部肿块（进行性增大），首先应想到Willms瘤的可能性； 3．对可疑者或不明原因出现相关症状者，进一步检查。 （二）相关检查： 1．尿脱落细胞检查：阳性率低，可反复查多次； 2．X线检查：对诊断有决定意义，最常用，为主要依据。 （1）普通平片 （2）IVP：“蜘蛛足状”变形或充盈缺损等； （3）CT、肾动脉造影、MRI：有助于早期诊断和鉴别。 3．其它：（1）超声：简单易行，有助早期发现； （2）内窥镜检查。 （三）鉴别诊断： 1．血尿方面：（1）肾TB （2）尿路结石 2．肿块方面：（1）多囊肾（双侧性） （2）巨大积水 （3）肾上腺神经母细胞瘤（小儿） 四、治疗：⒈早发现后尽量行根治性切除； 2．采用综合治疗，提高疗效。 （一）根治性肾切除术：（手术范围） 1．肾癌、肾胚胎瘤：病肾+大部输尿管+肾周脂肪、局部L.N 2．肾盂癌：病肾+全输尿管+管口附近膀胱壁。 （二）辅以化疗、放疗、免疫治疗； 1．肾癌对化疗、放疗不敏感 2．肾胚胎瘤对放疗较敏感，术后可能提高疗效。 （三）对一些晚期病人的综合性非手术治疗。 第二节 膀胱肿瘤（Tumor of urinary bladder） 一、病理：与肿瘤的组织类型，细胞分化程度，生长方式和浸润深度有关，其中以分化程度和浸润深度最为重要。 组织类型：上皮性多见，其中以移行上皮乳头状瘤和癌多见，鳞癌、腺癌少见，非上皮性：罕见。 分化程度：Ⅰ→Ⅲ级（恶性：低→高） 生长方式：⒈原位、乳头状、浸润性癌 2．不同方式可单独或同时存在 （四）浸润深度：为临床（T）和病理（P）分期的依据。 ⒈ Tis：粘膜内 ⒉ T1：固有膜内 ⒊T2a：浅肌层 ⒋T2b：深肌层 ⒌T3：已穿透膀胱壁 ⒍T4 ：浸润前列腺或临近组织 （五）发生部位：⒈以侧、后壁多见，其次为三角区和顶部； ⒉可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。 （六）转移方式：⒈直接浸润：主要向深度→膀胱外组织 ⒉淋巴转移：髂L.N和腹主A旁L.N ⒊血行转移：肝、肺、骨、皮肤（晚期） 二、临床表现：50~70岁为高发年龄，男女比例为4：1 肉眼血尿：最主要症状，80%以上，最早出现； 特点：⒈无痛性，间歇性出现，可自行减轻或停止 ⒉反复发作，出血量或多或少，可有血块 ⒊一般为全程性，终末加重 ⒋出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度不一定一致 疼痛和膀胱刺激症状： 即：尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留、下腹肿块等 1．偶为起始症状，多为晚期表现 ⒉ 肿瘤发生溃疡或合并感染时，刺激症状重 肾积水：由于浸润输尿管口致梗阻，双侧梗阻时易致尿毒症 其它表现：⒈鳞、腺Ca高度恶性，病程短，前者可因结石 长期刺激引起 ⒉小儿可因发热、脓尿就诊，小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状 ⒊晚期表现和转移症状 三、诊断（要点）： 重视血尿症状： 任何年龄（尤为40岁以上）出现特征性血尿，都应想到泌尿系肿瘤的可能，其中以膀胱肿瘤多见， 下腹与直肠或阴道双合诊：晚期可及肿块 尿液脱落细胞检查：阳性率高于肾盂肿瘤，简便易行，可作为筛选方法。 膀胱镜检查： 最重要的确诊依据 可直接了解病变部位、数目、大小、形态及基底浸润情况。 可取材作病检。 膀胱造影和IVP检查。 超声、CT、MRI：浸润深度、范围及转移病灶（分期） 四、治疗： 基本原则：⒈争取早期治疗、定期复查（复发问题） ⒉基本上以手术治疗为主 ⒊术式应根据肿瘤大小、部位、数目及浸润程度（分期）、全身情况等综合加以选择。 手术治疗： 主要术式：（1）经尿管或经膀胱局部切除术， （2）膀胱部分切除术 （3）膀胱全切+尿流改道术 手术方法选择的原则： 单个、表浅、小肿瘤或T2以前的肿瘤，可采用保留膀胱的手术 较大、多发、复发以及T2以后的肿瘤，应行膀胱全切除术 术后严密观察随访：即定期镜检。 化疗：适用于较小浅表或术后或晚期病人 1．膀胱灌注 ⒉静脉注射 ⒊动脉注射 放疗、免疫治疗及其它治疗。 本章小结：⒈了解肾膀胱肿瘤的病理（分期） ⒉各种肾肿瘤的临床特点及诊断要点 ⒊膀胱癌的临床特点及诊断方法和步骤 ⒋治疗原则：（1）肾盂癌的手术范围 （2）膀胱癌的分期与术式的关系