颅 脑 损 伤 craniocerebral trauma，head injury 类型 1 头皮损伤。2 颅骨损伤。3脑损伤(决定预后)。 头皮损伤 一 头皮血肿 分类： 皮下血肿(局限) 帽状腱膜下血肿(广泛) 骨膜下血肿(局限在伤处骨膜下)。 处理：加压包扎，预防感染，一般避免穿刺，一般都能吸收。 二头皮裂伤 头皮血运丰富，出血较多。 压迫止血，清创缝合(24小时以内)。 如有颅骨及脑损伤，则按开放性脑损伤处理。 三 头皮撕脱伤 从帽状腱膜下层，可致失血性休克。处理：1 中厚皮片植皮术。2 骨膜撕脱者，行颅骨外板钻孔，肉芽生长后植皮。 颅骨骨折 一 线形骨折 颅盖骨骨折： 1 常见，主要通过X线确诊。2 不需要特殊处理。3 需留观，特别是骨折线通过静脉窦、脑膜动脉走行部位时，要防止继发硬膜外血肿。4 必要时CT检查。 颅底骨折 颅前窝骨折：鼻出血(筛骨骨折)，熊猫眼征(眶顶骨折)，脑脊液鼻漏(脑膜及骨膜破裂，脑脊液从额窦、筛窦流出)。 颅中窝骨折：1鼻出血 ，脑积液鼻漏(蝶骨骨折) 2脑积液耳漏(颞骨岩部骨折)，常合并Ⅶ Ⅷ颅神经损伤。 颅后窝骨折：1 乳突下皮下瘀血斑(1-2日出现)。2枕下部仲胀及皮下瘀血斑。 诊断及治疗： 主要依靠临床表现，因X线摄片只有30-50%能显示骨折线。 颅底骨折本身不需要特殊处理，主要是预防并发症的发生。 不冲洗，不填塞鼻腔、耳道。漏口般在1-2周愈合，超过4周不愈合的，才考虑修补。 观察，预防性应用抗生素，CT检查。 二 凹陷性骨折 颅盖骨骨折，一般是粉碎性骨折，X线摄片明确诊断，需做CT检查(因暴力大，需了解有无脑挫伤)。 手术指征：1 有脑挫伤，颅内压增高，骨折碎片进入颅腔。2 骨折压迫了重要部位，引起偏瘫、失语等。3 凹陷超过1cm，但位于大静脉窦部位要慎重。4 开放性骨折要清创。 第三节 脑 损 伤 分类：开放性脑损伤：硬脑膜破裂，有脑脊液流出，伴有皮肤裂伤及颅骨骨折。 闭合性脑损伤：硬脑膜未破裂，无脑脊液流出，有或无皮肤裂伤及颅骨骨折。 一 闭合性脑损伤的机制 作用力： 1 接触力：受伤时脑固定不变 ，脑损伤在受伤局部，作用力小。 2惯性力：头部在加速或减速运动中造成损伤，大脑与颅骨相撞，与颅底摩擦，导致大脑弥漫性损伤，是两种力共同作用引起。接触力作用一侧叫冲击伤，对侧叫对冲伤。 二 原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤：伤后立即发生的脑损伤，症状、体征立即出现，如脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤。 继发性脑损伤：受伤一段时间后发生的脑损伤，如脑水肿、颅内血肿。症状、体征经一段时间后出现，且进行加重，一般需手术治疗。 脑震荡 无肉眼可见的神经病理改变，一过性脑功能障碍，是比较轻的脑损伤，机制不清。 短暂意识障碍，一般不超半小时。 逆行性遗忘。 伤后头痛、头昏、恶心、呕吐症状，短期内好转。 神经系统无阳性体征，CT检查正常，脑脊液无红细胞。 脑挫裂伤 大脑皮层的损伤，好发于额颞部及大脑 底部(颅前窝、颅中窝)，脑组织局部有坏死、出血、裂伤，易引起脑水肿(3-7天达到高峰)及颅内血肿。严重的愈合后有不同程度的并发症，如癫痫、脑积水、脑萎缩。 临床表现： 意识障碍：伤后立即出现，绝大部分在半小时以上，重症者持续昏迷。 局灶症状与体征(与伤灶相应的功能障碍)：对侧肢体肌力减退、偏瘫，病理征阳性，失语。 头痛、呕吐及蛛网膜下腔出血(颈项强直、脑脊液中有红细胞)。 颅内压增高及脑疝的表现：瞳孔改变库欣式反应，意识障碍及偏瘫加重。 CT检查：最重要且最有价值的检查，病灶表现为低密度区，水肿为低密度，出血灶为高密度。 三 颅内血肿 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 急性血肿〈3天 、 3天〈亚急性〈3周、慢性〉3周 硬脑膜外血肿 继发于颅骨骨折、颅骨短暂变形，撕破硬脑膜动脉(常见脑膜中动脉，表现为急性出血，6-12小时引起症状)或静脉窦(亚急性、慢性)引起，常见于颅盖骨颞区。 幕上腔出血量20ml、下腔10ml，就可以引起颅内高压、脑疝(伤后6-12小时出现)。 临床表现 有外伤史(颞部)，骨折线跨过脑膜中动脉，枕部骨折线跨过横窦。 意识障碍： 中间清醒期：是硬脑膜外血肿的典型表现，当原发脑损伤轻，昏迷时间短，而血肿形成又不迅速，所以在原发昏迷与脑疝引起的昏迷之间，有一段意识清醒期(数小时，一般不超24小时)。 意识好转期：原发脑损伤重，血肿形成快。 无原发昏迷：脑损伤轻，只有脑疝时的昏迷。 3 瞳孔改变： 4 锥体束征：对侧肢体肌力减退、偏瘫，进行加重。早期是脑挫伤引起，后期加重或出现为血肿引起。 5生命征变化：库欣反应(后期出现)，小脑幕切迹疝(意识及瞳孔变化在先，呼吸循环变化在后)，枕骨大孔疝(突然出现呼吸衰竭)。 CT 颅骨与脑表面有局限高密度影(双凸镜或弓形)。 硬脑膜下血肿(急性) 是颅内血肿中最常见的，常呈多发性或者与另一种血肿共同存在。 临床特点： 常与脑挫裂伤同时存在，出血来源于脑皮层的动静脉，好发于额颞极及底部。 病情较重(同时有脑挫裂伤及脑水肿)，意识障碍进行加重，无硬脑膜外血肿的“中间清醒期”的表现(因原发脑损伤重，血肿形成快)，1-3天就可出现明显的颅内高压及脑疝。 CT检查：颅骨内板与脑表面有新月状、半月形高密度影，局部脑组织有裂伤水肿表现。 脑内血肿 浅部血肿来源于脑挫伤，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中；深部血肿位于白质深面，常见老年人。 表现与硬脑膜下血肿相似，以进行性意识障碍为主。 CT检查：在脑挫裂伤或白质深面有高密度影。 四 开放性颅脑损伤 1 硬脑膜破裂，脑脊液流出，伴有头皮及颅骨损伤。分火器伤和非火器伤。 2 与闭合性脑损伤不同主要是有伤口，可有失血性休克，易感染。 3 临床表现、诊断及处理与闭合性脑损伤相同，轻重取决于脑损伤的程度。 4 有明显开放的伤口，颅内压增高相对轻。 5 需清创治疗(仔细检查伤口，彻底清创，争取缝合硬脑膜)。 五 脑损伤的处理 原发性脑损伤一般不需要手术治疗，主要是防止并发症的发生(肺部感染、高热)，主要是处理继发性脑损伤，如颅内血肿、脑疝。必须对病情进行认真的观察，早期诊断及处理。 病情观察 意识：意识障碍程度反应脑损伤的轻重，进行性加重说明脑损伤加重，出现的迟早是判断原发性脑损伤的主要依据。Glasgow昏迷评分法，临床常用，简单易行。从睁眼、语言、运动反应三个方面订出标准，三者分数相加，最高15分(意识清楚)，13-15分轻度意识障碍，8-12分为中度，3-7分为 重度。 瞳孔：变化可由动眼神经、视神经及脑干等部位损伤引起。(1) 小脑幕裂孔疝： 同侧瞳孔缩小，对光反射迟钝- 瞳孔散大，对光反射消失- 双侧散大。(2) 颅底损伤致动眼神经损伤- 外伤后散大，可无意识改变。(3) 视神经损伤- 间接对光反射存在，意识清楚。 神经系统体征：原发性脑损伤(伤后出现，且未继续加重)。继发性脑损伤(伤后一段时间出现，且继续加重伴意识障碍。 生命征：是脑干损伤的表现。 特殊监测 CT：早期诊断，观察病灶的变化及恢复情况(血肿、水肿的吸收，有无脑积水及脑萎缩)。 脑损伤分级及处理要求 轻型(如脑震荡、颅骨骨折，昏迷在20分钟以内)： 留观24小时，必要时CT检查，对症处理。 中型(轻度脑挫伤、颅内小血肿，昏迷在6小时以内)：清醒者留观3天，昏迷者住院治疗，做好手术准备。 重型(广泛颅骨损伤、广泛脑挫伤、脑干损伤、颅内血肿，昏迷在6小时以上)：监护，防止并发症的发生，降低颅内压，维持水盐及酸硷平衡，有手术指征立即手术治疗，术后促苏醒药物(胞二磷胆碱、氯脂醒)。 手术要求 1 非手术治疗的小的颅内血肿：无意识障碍及颅内压增高，无局灶性脑损伤体征。 2 颅内血肿的手术指征：(1)意识障碍逐渐加重。(2)颅内压大于270mmH2O，进行性升高。(3) 有局灶性脑损伤的体征。(4) CT检查血肿较大(幕上大于40ml、幕下大于10ml) 或中线移位明显者，不管有无意识障碍或颅内压增高。(5) 非手术治疗中病情加重。 重度脑挫伤合并脑水肿的手术指征：(1) 意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝。 (2) CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压。(3) 在脱水等治疗中病情加重。 5 常用手术方法：(1) 开颅血肿清除术。(2) 去骨瓣减压术(重度脑挫伤合并脑水肿)。 (3) 钻孔探查术：未做CT检查，有手术指征。颞前部(翼点)- 额顶部、眉弓上方、颞后部、枕部。