肩关节脱位:Dislocation of the shontder joint
一、分类
1、前脱位:喙突下、盂下、锁骨下
2、后脱位:肩峰下、盂下、冈下
3、下脱位:盂下
4、盂上
二、肩关节前脱位机制:喙盂下最常见
间接暴力:外展、外旋力量同时作用于肱骨头
直接暴力:暴力直接作用于肱骨后方
三、临床表现与诊断:
1、有外伤史
2、局部疼痛肿胀、特殊姿势
3、方肩畸形、关节空虚
4、Dungas征(+)
5、X线确诊与鉴别有无合并骨折
四、治疗
(一)复位:手法、局麻
1、Hippocrates法(足蹬法)
2、Kocher法
3、Stimson法
(二)固定
1、单纯脱位:三角中悬吊屈肘90o位3W,全并骨折,延1~2w
2、关节囊破损明显或肩带肌力不足,搭肩位胸肱绷带固定
(三)功能锻炼 爬墙外展 爬墙上举 弯腰垂臂旋转 滑车带臂上举
肘关节脱位 Dislocation of the elbow joint
一、分类
后、外侧方、内侧方、前脱位
二、脱位机制:
跌倒时上肢外展,手掌着地,暴力传递至尺、桡骨上端、肘关节过伸,尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用,使尺、桡骨近端脱向肱骨远端的后方。
三、临床表现与诊断:
1、有外伤史
2、患处肿痛不能活动,肘屈曲约135o
3、肘后空虚
4、肘部三点关系改变
5、X线可明确
四、治疗
(一)手法复位
(二)固定:长臂石膏托屈肘90o,三角巾悬吊2~3w
(三)功能锻炼
桡骨头半脱位:Subluxation of head of radius /pulled elbow
一、脱位机制:多见于5岁 以下小儿
桡骨头未发育好,桡骨颈部的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜,前臂被提拉,桡骨头即向远端滑移,恢复原位时,环状韧带的上半部不及退缩,卡压在肱桡关节内。
二、临床表现与诊断:
1、有上肢被牵拉病史
2、小儿诉肘部疼,下肯取物和活动肘部,拒摸
3、检查体征少,桡骨头压痛(+)
4、X线(—)
三、治疗
手法复位,无需麻醉,不必固定
上肢骨折
一、锁骨骨折 Clavicular fracture
呈“~”形弯曲,内端粗大,外端扁平与肩峰相关节。内则2/3凸向前,呈三棱棒形,外侧1/3凸向,后呈扁平形。全长在体表可扪及。
(一)病因及分类:
1、间接暴力:跌倒时肩部着地,暴力传至锁骨;跌侧时手向外撑;好发于中1/3处,成人多为短斜骨折,儿童可为青枝骨折。
2、直接暴力:少见,粉碎性骨折。
(二)移位特点:
近折端受胸锁乳突肌的牵拉而向上、向后。
远折端受上肢重量影响向下,同时受胸大肌、斜方肌、背阔肌的牵拉而向前,向内。
(三)临床表现和诊断:
局部有肿胀和压痛,扪诊可摸到移位的骨折端。
患肩下沉,并向前、内倾斜,患肢活动障碍。
常用姿势:健侧手掌托住患肢肘部,头偏向患侧。
幼儿表现不明显,不愿活动上肢,穿衣伸手时有啼哭,要考虑。
X线可确诊
(四)治疗
1、幼儿青枝骨折或其他不全骨折,三角巾悬吊患肢3w
2、有移位的骨折,可用手法多位后包横“8”字绷带,结合长条宽胶布粘贴固定
(1)手法复位:
局麻后,病人坐凳上,挺胸,两手撑腰,术者右膝顶于两肩胛骨之间,并用两手分别握病人两上臂前外侧,向后、上、外牵引。矫正缩短、成角和侧方移位,如仍有侧方移位,可用捺正手法。
(2)横“8”字绷带粘贴胶布固定法
经外固定后应密切观察有无血管,神经压迫症状,随时调整。应经常维持挺胸提肩姿势,主动锻炼握拳及伸、屈肘关节,并作两肩后伸活动。卧肩时应取仰卧位,在肩胛区垫枕,使两肩后伸。3~4w折外固定。
二、肱骨髁上骨折 humerus supracondylar fracture
小儿常见,有时可有血管,神经等严重并发症
解剖概要:肱骨下端扁而宽,前有冠状窝,后有鹰嘴窝,两窝之间仅有一层薄的骨质故髁上易骨折。(10~20o携物角,肘伸10o,屈130~150o,旋前、后各80~90o。)
肱动、静脉及正中神经从上臂的下段内侧逐渐转向肘窝部前侧,由肱二头肌腱膜下通过进入前臂。髁上骨折时,肘窝前部由于有肱二头肌腱膜横行于其上,故肱A、V及正中神经易被骨折端刺伤。桡神经与骨外髁较接近,故有被挫伤可能,尺神经经过肱骨内上髁的后方,当骨折移位严重时,亦被挫伤。
(一)伸直型肱骨髁上骨折,常见以儿童为多
1、病因及移位情况
跌倒时,肘关节半屈或全伸位,手掌着地,暴力经前臂向上传递而达肱骨下端,将肱骨髁推向后上方,同时,由上向下的体重和冲力,洽肱骨干下部推向前下方,髁上最薄弱处发生骨折,骨折线从前下方斜向后上方,亦可呈横形成粉碎形者。远折段向后上移位,又可因暴力来自髁的前、内成前、外同时伴有向桡或尺侧移位,近折段向前移位,可压迫损伤肱A、V或正中神经。
2、临床表现和诊断
肘部肿胀及压痛、有向后突出及半屈位畸形。与肘关节后脱位相似(骨擦音、触及骨折端、反常活动、正常肘后三角),要检查桡A及正中、桡、尺神经功能。缺血性肌挛缩早期为剧 病,桡A消失,手部皮肤苍白,发凉、麻木,爪形手畸形X线可确诊。“5P征”(Painlessners 无病,pulselessness 无脉,pallor 皮肤苍白,paresthesia感觉异常,paralysis肌肉麻痹)
3、治疗
(1)手法复位和后侧石膏托固定:用于肘部肿胀较轻,搏桡动脉擦动正常者。
①手法复位:a、麻醉:局麻、臂丛或全麻
b、体位:仰卧肘屈50o,前臂置于中立位
c、拔伸牵引
b、矫正远折段的侧方移位和旋转移位
e、矫正远折段的向后移位
f、防止发生肘内翻 尺侧方移位 桡侧方移
位,不必完全复位
g、固定 肘关节于90~120o屈曲位。屈肘角度以
桡动脉存在
②术后处理及功能锻炼:
a、密切观察患肢血远、感觉、皮色及皮温等变化
b、复查X了解多位情况及有无肘内翻
c、1W内只作手指和腕关节的伸屈活动和肩关节的 活动锻炼
d、3W后拆石膏,作肘关节伸、曲锻炼
(2)持续骨牵引:受伤时间较久,肘部肿胀严重,并已有水疱形成,但皮温及手部感觉、活动功能正常,桡动脉搏动弱,指端末梢循环存在者。仰卧,局麻下屈肘,巾钳牵引尺骨鹰嘴下方骨质,重量1~2kg 作臂丛麻醉或肌注血管扩张剂,一般3~5天后肿消手法复位
(3)手术探查血管、神经和骨折切开复位内固定。
若肘部严重肿胀,桡动脉搏动消失,患肢剧痛,苍白、发凉、麻木,被动伸指时有剧烈疼痛者,应考虑肱动脉有严重损伤或有痉挛的可能,应立即给臂丛麻醉或血管扩张剂,排除痉挛可能。
(二)屈曲型肱骨髁上骨折
此型少见,多由直接暴力所致。跌倒时肘关节屈曲,肘后着地,暴力由肘部传至肱骨下端。骨折线由后下方斜向前上方,远折段向前上方移位。有时合并向外或内侧移位,也可旋转移位,合并血管及神经损伤者少见。
治疗原则与伸直型相似、但复位方向相反,复位后用石膏托固定肘关节于屈曲40~60o位,术后2W限制肘关节活动,特别是屈肘活动应严加限制。
三、桡骨下端骨折
多见于成年及老年,骨折发生右桡骨下端3cm范围内
(一)解剖概要:
桡骨下端为松质骨、血供较丰富。桡骨下端的尺侧与尺骨小头
构成下尺桡关节,为前臂进行旋转活动的枢纽之一。正常桡骨下端关节面向掌侧倾斜10~15o,向尺侧倾斜20~25o,桡骨茎突,轻尺骨茎突低约1~1.5cm
(二)病因与分类及移位:
多由间接暴力所致、分为:
伸直型colles fracture:前臂旋前,腕关节背伸,手掌着地,远折段向背侧及桡侧移位,常有嵌插,严重时有短缩移位,桡骨下端关节面之倾斜度改变。由于桡骨折有成角及重叠移位,常合并有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折。下尺桡关节的腕关节盘可随骨折片移向桡侧、背侧。尺骨茎突未骨折而桡骨远折段移位较多时,腕关节盘可被撕裂,此类骨折者畸形愈合,因伸指肌腱在桡骨下端的骨沟内移动,可影响肌腱的滑动,对手指的功能,特别对拇指的功能可产生严重障碍。同时,由于桡骨下端关节面倾斜度的改变,以及下尺桡关节的脱位,可影响关节背伸,掌屈及前臂旋转活动。老人常为粉碎型,关节面可被破坏,幼年可致骨折后分离。
屈曲型smith fracture,少见,由手背着地,腕关节急剧掌屈所致。远折端向掌、桡侧移位。
(三)临床表现与诊断
腕关节明显肿胀、压痛和功能障碍
有典型的畸形:很叉、枪刺刀畸形
应注意检查手指肌腱功能有及有无神经损伤
X线可助确诊
(四)治疗
1、手法复位①麻醉:局麻
②体位:仰卧、患肩外尺90o,屈肘90o,腕
伸直位,前臂旋前
③拔伸牵引
④矫正侧方移位
2、小夹板或石膏固定
3、术后处理及功能锻炼
①注意患肢远端血运及肿胀情况,随时调整
②尽早进行功能锻炼。复位及固定后即作手指及肩肘的伸屈活动、2w内暂不作腕背伸和桡偏活动,2w后开始腕关节活动,并逐渐作前臂旋转活动
③3~4w后折外固定
Barton骨折 桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位
Monteggia骨折 尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位
Galazzi骨折 桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位