骨 折 概 论 第一节 骨折定义、成因、分类及骨折段的移位 一、定义：骨的完整性和连续性中段 二、成因： （一）暴力作用（创伤性骨折） 1、直接暴力：受伤部位发生骨折，常伴有不同程度软组织损伤； 2、间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折； 3、积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接损伤使肢体某一特定部位骨折（疲劳骨折）。 （二）骨骼疾病（病理性骨折） 三、分类： （一）、根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分为： 1、闭合性 2、开放性：重视防治感染 （二）、根据骨折的程度和形态分为： 1、不完全：部分中断 （1）裂缝骨折：无移位、多见于颅骨、肩胛骨 （2）青枝骨折：多见于儿童 2、完全：全部中断 （1）横形 （2）斜形 （3）螺旋形 （4）粉碎性 （5）嵌插 （6）压缩性 （7）凹陷性 （8）骨骺分离 （三）根据骨折端稳定程度分为： 1、稳定性：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者 2、不稳定性：骨折端易移位或复位后易再发生移位者 四、骨折段移位： 1、类型 （1）成角移位：以顶角方向为准 （2）侧方移位：近折段为准 （3）缩短移位：重叠成嵌插 （4）分离移位：间隙 （5）旋转移位 2、影响因素：（1）外界暴力的性质、大小和作用方向 （2）肌肉的牵拉 （3）骨折远侧段肢体的牵拉，可致骨折分离移位 （4）不恰当的搬运和治疗 第二节 骨折的临床表现及X线检查 一、临床表现： （一）全身表现 1、休克：主要原因是出血 2、发热 （二）局部表现： 1、骨折一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍 2、骨折的特有体征：（1）畸形 （2）异常活动 （3）骨擦音或骨擦感 二、骨折的X线检查： 对诊断和治疗具有重要价值，一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片。必要时应拍摄特殊位置或对侧相应部位对比X线片。 第三节 骨折的并发症 一、早期并发症： 1、休克 2、脂肪栓塞综合征：肺、脑脂肪栓塞 3、重要内脏器官损伤： （1）肝、脾破裂：严重的下胸壁损伤 （2）肺损伤：气闷、血胸或血气胸，引起严重的呼吸困难 （3）膀胱和尿道损伤：骨盆骨折所致 （4）直肠损伤：骶尾骨骨折所致 4、重要周围组织损伤： （1）重要血管损伤：肱A、月国A、 胫前或胫后A （2）周围神经损伤：肱骨中下1/3交界处骨折——桡N；腓骨颈骨折——腓总N （3）脊髓损伤：脊柱骨折和脱位的严重并发症 5、骨筋膜室综合征 二、晚期并发症： 1、坠积性肺炎 2、褥疮 3、下肢深静脉血栓形成 4、感染 5、损伤性骨折：又称骨化性肌炎，导致关节活动功能障碍 6、创伤性关节炎 7、关节僵硬：骨与关节损伤最为常见的并发症，及时折除外固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬的有效方法。 8、急性骨萎缩：亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。 9、缺血性骨坏死 10、缺血性肌挛缩：是最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。 第四节 骨折愈合过程 一、骨折愈合过程 1、血肿机化演进期：骨折端形成的血肿与局部坏死组织引起无菌性炎性反应，纤维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细胞侵入，逐步清除机化的血肿，形成肉芽组织，并进而演变转化为纤维结缔组织，使骨折两端连接在一起，约2W完成。 2、原始骨痂形成期：膜内化骨形成内、外骨痂，软骨内化骨形成环状、髓腔内骨痂。一般约需4—8W。两种化骨形式并存，但膜内化骨较软骨内化骨快。骨性骨痂主要是经膜内化骨形成，并以骨外膜为主。 3、骨痂改造塑型期 二、骨折临床愈合标准： 1、局部无压痛及纵向叩击痛 2、局部无异常活动 3、X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊 4、折除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟，如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步。 5、连续观察2W骨折处不变形。 第五节 影响骨折愈合的因素 一、全身因素： 1、年龄 2、健康状况 二、局部因素： 1、骨折的类型和数量 2、骨折部位的血液供应： （1）两骨折段血液供应均良好，愈合快 （2）一骨折段血液供应较差，愈合较慢 （3）两骨折段血液供应均差 （4）骨折段完全丧失血液供应，易发生缺血性坏死 3、软组织损伤程度：越重对愈合影响越大 4、软组织嵌入：阻碍两骨折端的对合及接触，骨折难以愈合甚至不愈合。 5、感染：严重影响骨折愈合 三、治疗方法的影响： 1、反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合 2、切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合 3、开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨质缺损，影响骨折愈合 4、骨折行持续骨牵引，力量过大，骨段分离 5、骨折固定不牢固，仍受剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长 6、过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合 第六节 骨折的急救 一、目的 ： 用最为简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转运，以便尽快得到妥善处理。 二、内容： 1、抢救休克 2、包扎伤口：伤口出血可用加压包扎止血或止血带止血。对外露骨折端的处理 3、妥善固定：骨折急救的重要措施 目的：（1）避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织，如血管、神经、内脏的损伤 （2）减少骨折端的活动，减轻病人疼痛 （3）便于运送 4、迅速转运 第七节 治疗骨折的原则 治疗骨折有三大原则，即复位、固定和功能锻炼 一、骨折的复位： （一）复位标准： 1、解剖复位：对位、对线完全良好 2、功能复位：未恢复正常的解剖关系，但愈合后对功能无明显影响 标准：（1）骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正 （2）短缩移位在成人下肢骨折<1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短<2cm，在生长发育过程中可自行矫正 （3）成角移位：下肢轻微向前成向后成角可不影响，向侧方成角必须完全复位，上肢肱骨干稍有畸形，功能影响不大，前臂双骨折要求对位、对线均好。 （4）长骨干横形骨杆，对位至少达1/3左右，干骺端至少应对位3/4左右 （二）复位方法： 1、手法复位：大多数骨折均可采用此法，手法必须轻柔，并应争取一次复位成功 步聚：（1）解除疼痛 （2）肌松驰位 （3）对准方向 （4）拔伸牵引 2、切开复位： （1）指征： ①骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌 入，手法复位失败者； ②关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者； ③手法复位未能达到功能复位标准，将严重影响患肢功能者； ④骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位； ⑤多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。 （2）优缺点： ①优点：最大优点是可达到解剖复位。另外有效的内固定可使病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬，还能方便护理，减少并发症。 ②缺点： a、减少骨折部位的血液供应，可能引起延迟愈或不愈合； b、增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易于发生感染，导致化脓性骨髓炎； c、内固定器材如选择不当，术中可能发生困难或影响固定效果；质量不佳时氧化和电解作用，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈或不愈合；内固定器材的拔除大多需再一次手术。 二、骨折的固定 （一）外固定： 1、小夹板： （1）指征： ①四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引； ②四肢开放骨杆、创口小，经处理创口愈合者； ③四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。 （2）优点：固定可靠、骨折愈快、功能恢复好，治疗费用低、并发症少； （3）缺点：绑扎太松或固定垫应用不当，易导致骨折再移位，绑扎太紧，易导致并发症。 2、石膏绷带： （1）指征： ①开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板固定者； ②某些部位的骨折，小夹板难以固定者，如脊柱骨折； ③某些骨折切片复位内固定术后，作为辅助性外固定； ④畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定如腕关节融合术后； ⑤化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。 （2）优点：可根据肢体的形状塑形，固定作用确实可靠，可维持较长时间； （3）缺点：无弹性、不能调节松紧度，固定范围较大。一般须超过骨折部的上、下关节，无法进行关节活动和功能锻炼，易引起关节僵硬。 （4）注意事项： ①应抬高患肢，以利消肿； ②包扎石膏绷带过程中，需将肢体保持在某一特殊位置时，助手可用手掌托扶肢体，不可用手指顶压石膏，以免产生局部压迫而发生溃疡； ③石膏绷带未凝结坚固前，不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断； ④石膏绷带包扎完毕，应在石膏上注明骨折情况和日期； ⑤观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指（趾）的运动， 如肢体受压应减压； ⑥肢体肿胀消退引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换； ⑦石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动。 3、外展架： 指征：①肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位、小夹板固定后 ②肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤 ③臂丛神经牵拉损伤 ④肩胛骨骨折 ⑤肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核 4、持续牵引 指征：①颈椎骨折脱位——枕颈带或颅骨牵引 ②股骨开放性骨折——大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引 ③胫骨开放性骨折——跟骨牵引 ④开放性骨折合并感染 ⑤复位困难的肱骨髁上骨折——尺骨鹰咀骨牵引 5、外固定器 指征：①开放性骨折； ②闭合性骨折伴广泛软组织损伤； ③骨折合并感染和骨折不愈合； ④截骨矫形或关节融合术后。 （二）内固定 切开复位后，采用内固定物将骨折段于解剖复位的位置予以固定。 三、功能锻炼 1、早期阶段：1-2W内，目的是促进患肢血液循环、消除肿胀，防止肌萎缩，应以患肢肌主动舒缩活动为主，原则上骨折上、下关节暂不活动。 2、中期阶段：2W以后，开始进行骨折上、下关节活动，强度和范围逐渐增加，应在医务人员指导和健肢帮助下进行，防肌萎缩和关节僵硬。 3、晚期阶段：达临床愈合标准，外固定已折除。恢复正常功能。 第八节 开放性骨折的处理 分度：Ⅰ°皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻 Ⅱ°皮肤割裂或压碎皮下组织与肌肉组织中度损伤 Ⅲ°广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤 一、术前检查与准备 1、询问病史，了解创伤的经过，受伤的治疗和时间，急救处理的情况等； 2、检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤； 3、通过肢体的运动、感觉、动脉搏动和未梢循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤； 4、观察伤口，估计损伤的深度、软组织损伤情况和污染程度。 5、拍摄患肢正侧位X线片，了解骨折类型和移位。 二、清创的时间： 1、清创：（1）清洗 （2）清理伤口 （3）关节韧带和关节囊的处理 （4）骨膜的处理 （5）骨折端的处理 （6）再次清洗 2、组织修复：（1）骨折固定 （2）重要软组织修复 （3）创口引流 3、闭合创口：（1）直接缝合 （2）减张缝合和植皮术 （3）延迟闭合 （4）皮瓣移植 第九节 开放性关节损伤处理原则 Ⅰ°锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤。勿需打开关节，以免污染进一步扩散。关节内注入抗生素，固定3W后开始功能锻炼，经治疗可保留关节功能。 Ⅱ°软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。应扩大创口，清除异物，修复关节组织，必要时可置管冲洗，经治疗后可恢复部分关节功能。 Ⅲ°软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节骨位及血管、神经损伤等，彻底清创后敞开创口，无菌敷料湿敷，延期缝合或组织移植或一期关节融合术。 第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理 一、骨折延迟愈合： 骨折经治疗，超过一般愈合所需的时间，骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合。X线显示骨折端骨痂少，轻度脱钙、骨折线仍明显，但无骨硬化表现，针对原因适当处理仍可愈合。 二、骨折不愈合（骨不连接） 骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨折愈合，X线显示骨折端骨痂少，骨端分离，两断端萎缩光滑，骨髓腔被致密硬化骨质封闭，骨折处有假关节活动。需切除硬化骨，打通髓腔、修复缺损，一般需行植骨、内固定，必要时加用外固定。 三、骨折畸形愈合 骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角，旋转或重叠畸形。畸形较轻，对功能影响不大者，可不予处理，畸形明显影响肢体功能者需行矫正。