脊 柱 和 骨 盆 骨 折 第一节 脊柱骨折 一、解剖概要： 1、脊柱的组成，各椎骨的外形特点，椎骨的连结 2、脊柱的三柱的组成 二、病因和分类 暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。 （一）胸腰椎骨折的分类 1、单纯性楔形压缩性骨折：是脊柱前柱损伤的结果，暴力来自沿X轴旋转的力量，使脊柱前曲所致，不损伤中柱，仍保持其稳定性。 2、稳定性爆破型骨折：是脊柱前柱和中柱损伤的结果，暴力来自Y轴的轴向压缩，由于不存在旋转力量，后柱不受影响，仍保留了脊柱的稳定性，可有神经症状。 3、不稳定性爆破型骨折：是脊柱前、中、后三柱同时损伤的结果，暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针或逆时针旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与，会出现脊柱后突和进行性神经症状。 4、Chance骨折：为椎体水平状撕裂性损伤，是脊柱受来自Y轴轴向牵拉的结果，同时还有沿X轴旋转力量的参与，为不稳定性骨折，临床少见。 5、屈曲-牵拉型损伤：前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤，为潜在性不稳定型骨折。 6、脊柱骨折-脱位：又名移动性损伤，暴力来自Z轴，三柱均有损伤，脱位重于骨折，可有关节突交锁（当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方，互相阻挡），脊髓损伤难免，预后差。 （二）颈椎骨折的分类 1、屈曲型损伤：是前柱压缩、后柱牵张损伤结果。 （1）前方半脱位（过屈型扭伤）：是脊椎后柱韧带破裂的结果，有完全性与不完全性两种。可有30-50%的迟发性脊柱畸形及四肢瘫痪发生率，是一种隐匿型颈椎损伤。 （2）双侧脊椎间关节脱位：过度屈曲后中后柱韧带断裂，暴力使脱位的脊椎关节突超越至下一节段小关节的前方与上方，大都有脊髓损伤。 （3）单纯性楔形骨折：较多见。 2、垂直压缩所致损伤：暴力系经Y轴传递，无过屈或过伸力量。 （1）第一颈椎双侧性前、后弓骨折：又名Jefferson骨折，X线难发现，CT可清晰显示骨折部位，数量及移位情况。治疗以非手术治疗为主。 （2）爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折，多见于C5、C6，截瘫发生率高达80%。 3、过伸损伤： （1）过伸性脱位：病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。损伤的结果使颈椎向后移动，并有脊柱后凸，使脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤。部分病例，受损脊髓平面与骨折的平面不符合。特征性体征是额面部有外伤痕迹。 （2）损伤性枢椎椎弓骨折：又名缢死者骨折，hungman fracture 4、不甚了解机制的骨折： 齿状突骨折分三型：第1型：齿状突尖端撕脱骨折， 第2型：齿状突基部、枢椎体上方横形骨折 第3型：枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突。 三、临床表现、检查和诊断： 1、有严重外伤史 2、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。 3、详细询问受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。 4、注意多发伤，先处理紧急情况，抢救生命。 5、脊柱的检查。 6、影像学检查：X线，CT、MRI。 颈椎前方半脱位的特征性X线表现①棘突间间隙增宽；②脊椎间半脱位；③脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧；④下一椎体前上方有微小突起。 四、急救搬运： 正确搬运方法为滚动法或平托法。 五、治疗： （一）胸腰椎骨折的治疗 1、单纯性压缩性骨折的治疗 （1）椎体压缩不到1/5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，使脊柱过伸，行腰背肌锻炼，2月后骨折基本愈合，第3月内可下地稍许活动，3月后逐渐增加活动的时间。 （2）椎体压缩超过1/5的青少年及中年，可用两桌法或双踝悬吊法复位后用石膏背心固定约3个月。 2、爆破型骨折的治疗，如无神经症状，经CT证实没有骨块挤入椎管内者，可用双踝悬吊法复位，如有神经症状和有骨块挤入椎管内者，应解除压迫，适当内固定。 3、Chance骨折，屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折-脱位者，都需作经前后路复位及内固定。 （二）颈椎骨折的治疗 1、对颈椎半脱位的病例，石膏颈围固定3个月，对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或后路的脊柱融合术。 2、对稳定型的颈椎骨折，牵引复位后头颈胸石膏固定3个月，有四肢瘫痪者及牵引失败者须行手术复位，内固定。 3、单侧小关节脱位可无神经症状，牵引复位，如困难需手术复位，植骨融合。 4、爆破型骨折有神经症状者，原则上早期手术治疗，减压，植骨融合及内固定术。 5、对过伸性损伤，大都采用非手术治疗。 6、齿状突骨折的治疗：第1型、第3型和没有移位的第2型，牵引复位后头颈胸石膏固定3个月，第2型骨折如移位超过4mm，一般主张手术治疗。 第二节 脊髓损伤 胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫，而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪。 一、病理： 1、脊髓震荡：遭受强烈震荡后立即发生驰缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，可完全恢复。 2、脊髓挫伤与出血：为实质性破坏。 3、脊髓断裂；恢复无望，预后恶劣。 4、脊髓受压：及时解除压迫后可望部分或全部恢复。 5、马尾神经损伤：L2以下骨折脱位可产生。 二、临床表现： 1、脊髓损伤：在脊髓休克期间为驰缓性瘫痪，2-4周后变为痉挛性瘫痪。 脊髓半切征：又名Brown-sequard征，损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消，对 侧肢体痛觉和温觉消失。 脊髓前综合征：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。 脊髓中央管周围综合征：多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。 2、脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。 3、马尾神经损伤：表现为损伤平面以下驰缓瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。 4、截瘫指数：“O”代表功能完全正常或接近正常，“1”代表功能部分丧失，“2”代表功能完全丧失或接近丧失。一般记录肢体自主运动、感觉及两便的功能情况，相加后即为该病人的截瘫指数。 三、并发症： 1、呼吸衰竭与呼吸道感染：颈脊髓损伤的严重并发症。选用合适的抗生素和定期翻身拍背有助于控制肺部感染。 2、泌尿生殖道的感染和结石 3、褥疮 4、体温失调 四、治疗原则 1、合适的固定、防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。 2、减轻脊髓水肿和继发性损害的方法： （1）地塞米松：10~20mg iv drip 5~7d后改0.75mg，T. i d 维持2w左右 （2）甘露醇：250ml iv drip B.i.d连续5~7次 （3）甲泼尼龙冲击疗法：30mg/kg，iv （15分钟），休息45分钟，后23小时以5.4mg/(kg·h) iv drip，适用于受伤8小时以内者。 （4）高压氧治疗：4~6h内应用效果好。 3、手术治疗：解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性。 指征：①脊柱骨折-脱位有关节突交锁者 ②脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者。 ③影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者； ④截瘫平面不断上升，提示椎管内的活动性出血者。 第三节 骨盆骨折 一、解剖概要： 1、骨盆环的组成 2、骶股弓，骶坐弓 二、分类 （一）按骨折位置与数量分类： 1、骨盆边缘撕脱性骨折：髂前上、下棘，坐骨结节撕脱骨折。 2、骶尾骨骨折： 3、骨盆环单处骨折：①髂骨骨折；②闭孔环处有1~3处出现骨折；③轻度耻骨联合分离；④轻度骶髂关节分离。 4、骨盆环双处骨折伴骨盆变形：①双侧耻骨上、下支骨折；②一侧耻骨上、下肢骨折合并耻骨联合分离；③耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位；④耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折；⑤髂骨骨折合并骶髂关节脱位；⑥耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。 （二）按暴力的方向分类： 1、暴力来自侧方的骨折 （1）LC-I型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折 （2）LC-II型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折及髂骨骨折。 （3）LC-III型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折；髂骨骨折，双侧耻骨骨折，骶结节和骶棘韧带断裂以及对侧骶髂关节轻度分离。 2、暴力来自前方： （1）APC-I型：耻骨联合分离 （2）APC-II型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前方韧带断裂，后方完整。 （3）APC-III型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶骨关节前后方韧带都断裂 3、暴力来自垂直方向的剪力 4、暴力来自混合方向 三、临床表现： 1、有外伤史，可有并发症 2、体检：（1）骨盆分离与挤压试验（+） （2）肢体长度不对称 （3）会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征 3、X线，CT 四、并发症： 1、腹膜后血肿 2、腹腔内脏损伤 3、膀胱或后尿道损伤 4、直肠损伤 5、神经损伤：主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤 五、骨盆骨折诊断步骤 1、监测血压 2、建立输血补液途径 3、X线、CT检查，并检查有无其他合并损伤 4、尿道损伤的检查 5、诊断性腹腔穿刺 六、治疗： 1、根据全身情况决定治疗步骤 2、重度骨盆骨折送入SICU治疗 3、骨盆骨折本身的处理 （1）骨盆边缘性骨折：无移位者不必特殊处理，极少数反转移位明显者手术处理 （2）骶尾骨骨折：非手术治疗 （3）骨盆环单处骨折：非手术治疗，多头带固定可减轻疼痛 （4）单纯性耻骨联合分离且较轻者，可用骨盆兜悬吊固定 （5）骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：大都主张手术复位及内固定，再加上外固定支架