骨 折 概 论
第一节 骨折定义、成因、分类及骨折段的移位
一、定义:骨的完整性和连续性中断
二、成因:
(一)暴力作用(创伤性骨折)
1、直接暴力:受伤部位发生骨折,常伴有不同程度软组织损伤;
2、间接暴力:暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折;
3、积累性劳损:长期、反复、轻微的直接或间接损伤使肢体某一特定部位骨折
(二)骨骼疾病(病理性骨折)
三、分类:
(一)、根据骨折处皮肤、粘膜的完整性
1、闭合性 2、开放性(重视防治感染)
(二)、根据骨折的程度和形态分为:
不完全:部分中断
(1)裂缝骨折:多见于颅骨、肩胛骨
(2)青枝骨折:多见于儿童
2、完全:全部中断
横形、斜形、螺旋形、粉碎性、嵌插、
压缩性、凹陷性、骨骺分离
(三)根据骨折端稳定程度分为:
稳定性 2、不稳定性
四、骨折段移位:
类型 :成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位、旋转移位
影响因素:
(1)外界暴力的性质、大小和作用方向
(2)肌肉的牵拉
(3)骨折远侧段肢体的牵拉
(4)不恰当的搬运和治疗
第二节 骨折的临床表现及X线检查
一、临床表现:
(一)全身表现
1、休克:主要原因是出血
2、发热
(二)局部表现:
1、一般表现:局部疼痛、肿胀和功能障碍
2、骨折的特有体征:(1)畸形
(2)异常活动
(3)骨擦音(感)
二、骨折的X线检查:
对诊断和治疗具有重要价值,一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片。必要时应拍摄特殊位置或对侧相应部位对比X线片。
第三节 骨折的并发症
一、早期并发症:
1、休克
2、脂肪栓塞综合征:肺、脑脂肪栓塞
重要内脏器官损伤:
肝、脾破裂;肺损伤;膀胱和尿道损伤;
直肠损伤
4、重要周围组织损伤:
重要血管、神经损伤和脊髓损伤
5、骨筋膜室综合征
二、晚期并发症:
1、坠积性肺炎
2、褥疮
3、下肢深静脉血栓形成
4、感染
5、损伤性骨折:又称骨化性肌炎
6、创伤性关节炎
7、关节僵硬
8、急性骨萎缩:好发于手足骨折后,典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。
9、缺血性骨坏死
10、缺血性肌挛缩:是最严重的并发症之一,是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。
第四节 骨折愈合过程
一、骨折愈合过程
1、血肿机化演进期:骨折端形成的血肿与局部坏死组织引起无菌性炎性反应,纤维蛋白渗出,毛细血管增生,成纤维细胞、吞噬细胞侵入,逐步清除机化的血肿,形成肉芽组织,并进而演变转化为纤维结缔组织,使骨折两端连接在一起,约2W完成。
2、原始骨痂形成期:膜内化骨形成内、外骨痂,软骨内化骨形成环状、髓腔内骨痂。一般约需4—8W。两种化骨形式并存,但膜内化骨较软骨内化骨快。骨性骨痂主要是经膜内化骨形成,并以骨外膜为主。
3、骨痂改造塑型期
二、骨折临床愈合标准:
1、局部无压痛及纵向叩击痛
2、局部无异常活动
3、X线片显示骨折处有连续性骨痂,骨折线已模糊
4、折除外固定后,如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟,下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟,并不少于30步。
5、连续观察2W骨折处不变形。
第五节 影响骨折愈合的因素
一、全身因素:
1、年龄
2、健康状况
二、局部因素:
1、骨折的类型和数量
2、骨折部位的血液供应:
(1)两骨折段血液供应均良好,愈合快
(2)一骨折段血液供应较差,愈合较慢
(3)两骨折段血液供应均差
(4)骨折段完全丧失血液供应,易发生缺血性坏死
3、软组织损伤程度:越重影响越大
4、软组织嵌入:阻碍两骨折端的对合及接触,骨折难以愈合甚至不愈合。
5、感染:严重影响骨折愈合
三、治疗方法的影响:
1、反复多次的手法复位,可损伤局部软组织和骨外膜,不利于骨折愈合
2、切开复位时,软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供,可能导致骨折延迟愈合或不愈合
3、开放性骨折清创时,过多地摘除碎骨片,造成骨质缺损,影响骨折愈合
4、骨折行持续骨牵引,力量过大,骨折段分离
5、骨折固定不牢固,仍受剪力和旋转力的影响,干扰骨痂生长
6、过早和不恰当的功能锻炼,可能妨碍骨折部位的固定,影响骨折愈合
第六节 骨折的急救
一、目的 :
用最为简单而有效的方法抢救生命,保护患肢,迅速转运,以便尽快得到妥善处理。
二、内容:
1、抢救休克
2、包扎伤口:伤口出血可用加压包扎止血或止血带止血。对外露骨折端的处理
3、妥善固定:骨折急救的重要措施
(1)避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织,如血管、神经、内脏的损伤
(2)减少骨折端的活动,减轻病人疼痛
(3)便于运送
4、迅速转运
第七节 治疗骨折的原则
三大原则:复位、固定和功能锻炼
一、骨折的复位:
(一)复位标准:
1、解剖复位:对位、对线完全良好
2、功能复位:未恢复正常的解剖关系,但愈合后对功能无明显影响
标准:(1)骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正
(2)短缩移位在成人下肢骨折<1cm;儿童若无骨骺损伤,下肢缩短<2cm,在生长发育过程中可自行矫正
(3)成角移位:下肢轻微向前或后成角可不影响,向侧方成角必须完全复位,上肢肱骨干稍有畸形,功能影响不大,前臂双骨折要求对位、对线均好。
(4)长骨干横形骨杆,对位至少达1/3左右,干骺端至少应对位3/4左右
(二)复位方法:
1、手法复位:大多数骨折均可采用此法,手法必须轻柔,并应争取一次复位成功
2、切开复位:
(1)指征:
①骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌 入,手法复位失败者;
②关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者;
③手法复位未能达到功能复位标准,将严重影响患肢功能者;
④骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位;
⑤多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当的部位行切开复位。
(2)优缺点:
①优点:最大优点是可达到解剖复位。另外有效的内固定可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬,还能方便护理,减少并发症。
②缺点:
a、减少骨折部位的血液供应,可能引起延迟愈或不愈合;
b、增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎;
c、内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影响固定效果;质量不佳时氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈或不愈合;内固定器材的拔除大多需再一次手术。
二、骨折的固定
(一)外固定:
1、小夹板:
优点:固定可靠、骨折愈快、功能恢复好,治疗费用低、并发症少;
缺点:绑扎太松或固定垫应用不当,易导致骨折再移位,绑扎太紧,易导致并发症。
2、石膏绷带:
优点:可根据肢体的形状塑形,固定作用确实可靠,可维持较长时间;
缺点:无弹性、不能调节松紧度,固定范围较大。一般须超过骨折部的上、下关节,无法进行关节活动和功能锻炼,易引起关节僵硬。
注意事项:
①应抬高患肢,以利消肿;
②包扎石膏绷带过程中,需将肢体保持在某一特殊位置时,助手可用手掌托扶肢体,不可用手指顶压石膏,以免产生局部压迫而发生溃疡;
③未凝结坚固前,不应改变肢体位置,特别是关节部位,以免石膏折断;
④石膏绷带包扎完毕,应在石膏上注明骨折情况和日期;
⑤观察被固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指(趾)的运动, 如肢体受压应减压;
⑥肢体肿胀消退引起石膏过松,失去固定作用,应及时更换;
⑦在固定过程中,应作主动肌肉舒缩锻炼,未被固定的关节应早期活动。
3、外展架:
4、持续牵引
5、外固定器
指征①开放性骨折;
②闭合性骨折伴广泛软组织损伤;
③骨折合并感染和骨折不愈合;
④截骨矫形或关节融合术后。
(二)内固定
切开复位后,采用内固定物将骨折段于解剖复位的位置予以固定。
三、功能锻炼
1、早期阶段:1-2W内,目的是促进患肢血液循环、消除肿胀,防止肌萎缩,应以患肢肌主动舒缩活动为主,原则上骨折上、下关节暂不活动。
2、中期阶段:2W以后,开始进行骨折上、下关节活动,强度和范围逐渐增加,应在医务人员指导和健肢帮助下进行,防肌萎缩和关节僵硬。
晚期阶段:达临床愈合标准,外固定已折除。恢复正常功能。
第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理
一、骨折延迟愈合:
骨折经治疗,超过一般愈合所需的时间,骨折断端仍未出现骨折连接,称骨折延迟愈合。X线显示骨折端骨痂少,轻度脱钙、骨折线仍明显,但无骨硬化表现,针对原因适当处理仍可愈合。
二、骨折不愈合(骨不连接)
骨折经过治疗,超过一般愈合时间,且经再度延长治疗时间,仍达不到骨折愈合,X线显示骨折端骨痂少,骨端分离,两断端萎缩光滑,骨髓腔被致密硬化骨质封闭,骨折处有假关节活动。需切除硬化骨,打通髓腔、修复缺损,一般需行植骨、内固定,必要时加用外固定。
三、骨折畸形愈合
骨折愈合的位置未达到功能复位的要求,存在成角,旋转或重叠畸形。畸形较轻,对功能影响不大者,可不予处理,畸形明显影响肢体功能者需行矫正。