肱 骨 干 骨 折 （humeral shaft fracture） 一、解剖概要： 1、肱骨干骨折的解剖学位置：肱骨干骨折是发生在肱骨外科颈下方1~2cm到肱骨髁上2cm范围内的骨折。 2、肱骨的解剖学要点与临床意义： （1）骨骼解剖学特点与滋养血管及其临床意义： 上段骨骼毛糙，下1/3光滑。毛糙部位是肌肉附着点，骨骼的血运丰富，骨骼容易愈合；下1/3光滑部位血运差，仅有骨膜和滋养动脉供应，骨折后滋养动脉中断，再加上手术复位时进行骨膜剥离，容易导致骨折不愈合。 肱骨干的中下1/3部位是肱骨外形从圆柱形转变为扁平的位置，骨骼强度减弱，故也是该部位最容易骨折的解剖学基础。 （2）肌肉解剖学特点与临床意义： 肱骨中上段的外侧有三角肌附着-----三角肌功能主要是肩关节外展。 肱骨上段内侧有胸大肌、大圆肌、背阔肌附着-----该肌群对肱骨的主要功能是使肩关节内收； 肱骨中段的内侧有喙肱肌附着------该肌的功能是导致上臂的内收； 从肩胛骨起到桡骨粗隆止的肱二头肌功能是使肘关节屈曲； 从肱骨上中段后侧、内侧和外侧起到尺骨鹰嘴止的肱三头肌功能是使肘关节伸直。 以上是正常情况下各重要肌肉的功能，但如果骨折，上述肌肉常常影响着骨折后的移位方向。 骨折段的移位因素：骨折段的移位取决于暴力作用的大小、性质和方向，骨折的部位和肌肉牵拉、骨折远段的肢体重量、不适当的搬运和治疗等因素。 具体到肱骨骨折的移位，不同部位骨折有不同的移位特点。 当骨折线位于三角肌止点以上时，近折段受胸大肌、背扩肌和大圆肌的牵拉而向内向前移位，远折段因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外向近端移位。 当骨折线位于三角肌止点以下时，近折段由于三角肌的牵拉而向外向前移位，远折段因为肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位； 肱骨干下1/3的骨折，移位方向与暴力作用的方向、前臂和肘关节所处的位置有关，大部分有成角、缩短和旋转畸形。 在体弱病人，无论骨折发生在哪一段，由于肢体的重力作用或者不恰当的外固定重量，都可以引起骨折端的分离移位或者旋转移位。 （3）桡神经沟解剖学特点： 肱骨后侧有一个特殊的浅凹槽-----桡神经沟。在这个桡神经沟内，桡神经紧贴骨骼走行，出桡神经沟后桡神经进入外侧肌间隔。一旦肱骨中下段骨折，极容易发生桡神经损伤，这是我们必须引起高度重视的解剖学特点。该神经损伤，可能是骨折直接损伤，也可能是外侧肌间隔卡压所导致。 二、病因：直接暴力和间接暴力是肱骨骨折的原因，不同的病因有不同的临床特点。 1、直接暴力：常由外侧打击肱骨中段，导致横行或者粉碎性骨折； 2、间接暴力：常由手部或者肘部着地，力量向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，导致中下1/3骨折，有时候因为投掷运动或者掰手腕，导致中下1/3骨折，常为斜行或者螺旋型骨折。 三、临床表现和诊断clinical express and diagnosis 1、受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形和皮下淤斑，上肢活动障碍。 2、检查可见反常活动，骨擦音或者骨擦感。 3、若合并桡神经损伤，可出现垂腕、各手指掌指关节不能背伸，拇指不能外展，手背桡侧三个半指皮肤感觉减退或者消失。 4、X线片可确定骨折的类型和移位方向。 四、治疗treatment 绝大多数肱骨干骨折可以采用非手术方法治疗。 1、手法复位外固定 局部麻醉或者臂丛麻醉。屈肘90度，助手握住前臂，沿肱骨纵轴方向牵引，矫正重叠、成角畸形。手术者双手握住骨折端，按骨折移位的相反方向进行手法复位。X线照片确认骨折的对位对线情况。复位成功后，减少牵引力，维持复位，可选用适合长度的小夹板从上臂前内外后捆扎固定，在屈肘90度位用三角巾悬吊。 复位后比较稳定的骨折，可以使用U型石膏固定。 若为中下份长斜形或者螺旋型骨折，手法复位后不稳定，可采用上肢悬垂石膏固定，但有可能因为重量过大，导致了骨折端的分离移位。宜选用轻质石膏固定，并在固定过程中骨折对位对线情况。 2、切开复位内固定 如果骨折复位困难或者失败，或者合并桡神经损伤，建议行切开复位内固定。臂丛麻醉下进行。从肱二头肌和肱三头肌间隙中切口进入，沿肌间隙暴露骨折端，注意不要损伤桡神经，在直视下尽可能达到解剖复位。可以用加压钢板内固定治疗。 治疗新进展：对于手术切开复位，除了传统的钢板内固定外，还可以选择采用带锁髓内钉或者外固定架或者肱骨抓（一种记忆合金）固定。 肱骨干下1/3骨折对骨的血循环破坏较重，若再加上手术操作，易导致骨折不愈合，故对于下1/3骨折手术时尽量减少骨膜的剥离。 对于有桡神经损伤的病人，手术中应探查桡神经，若完全断裂，可一期修复桡神经。若为神经挫伤，连续性存在，则可以切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。 五、功能锻炼指导 无论手法复位外固定还是切开复位内固定，手术后均应进行功能锻炼。复位后抬高患肢，主动练习手指伸屈活动。2到3周后，开始主动的腕肘关节屈伸活动和肩关节的外展和内收活动。但活动量不宜过大，逐渐增加活动量和活动频率。6到8周后可以加大活动量，开始肩关节的旋转运动。在锻炼过程中，要随时检查骨折对位、对线和愈合情况。