关节脱位概述 关节面失去正常的对合关系称为关节脱位，俗称脱臼。关节脱位于匀以关节远侧骨端的移位方向命名。 （一）分类 1、按发生脱位的原因分： ①创伤性脱位：正常关节受到外界暴力作用而发生脱位。 ②先天性脱位：胚胎发育异常致关节发育不良，出生后出现脱位并逐渐加重。 ③病理性脱位：有病变的关节、骨端遭到破坏其形态难以维持正常的对合关系。 ④习惯性脱位：创伤性脱位时使关节一侧的骨端留有骨缺损或关节囊及韧带在骨性附着处被撕脱，使关节存在有不稳定因素，在轻微外伤下可以多次发生再脱位。 2、按脱位发生时间分： ①新鲜脱位：<3W ②陈旧性脱位: >3W 3、按关节腔是否与外界相通分： ①闭合性 ②开放性 4、按脱位的程度分： ①完全脱位 ②不完全脱位或半脱位 （二）临床表现 一般表现：局部疼痛、肿胀、关节功能障碍 特有体征：①畸形 ②弹性固定：由于脱位关节周围肌肉的痉挛，加以关节囊与韧带的牵制，使患肢固定在异常的位置，被动运动时可感到弹性抗力，故称弹性固定。 ③关节盂空虚 （三）治疗 1、复位：以手法复位为主 手术复位指征：①合并有关节内骨折，不宜行手法复位； ②合并有软组织嵌入关节腔，手法复位失败； ③陈旧性脱位手法复位无效。 2、固定：2~3W 3、功能锻炼： 下肢骨、关节损伤 第一节 髋关节脱位 一、髋关节后脱位： （一）脱位机制 当髋关节处于曲位，外力使股骨内收内旋时，股骨颈前缘抵于髋臼前缘形成一个支点，因杠杆用迫使股骨头向后上方脱位。或当髋及膝两关节均处于屈曲位时，外力由前向后作用于膝部，再经股骨而达髋部，或外力由后向前作用于骨盆，亦可发生股骨头后脱位。 （二）分类（Epstein分类法） 1、单纯性髋关节后脱位，无骨折，或只有小片骨折 2、髋臼后缘有单块大骨折片 3、髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折块可大可小 4、髋臼缘及壁亦有骨折 5、合并有股骨头骨折：Pipkin分型 （三）临床表现与诊断 1、有明显外伤史 2、有明显疼痛，髋关节不能活动 3、患肢短缩，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形 4、可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显（Shoemaker线、Nelaton线、Bryant三角） 5、部分病例有坐骨神经损伤表现 6、X线检查 （四）治疗 1、第1型的治疗 ①复位：全麻或椎管内麻醉下进行，伤后24~48h为复位的黄金时期。常用方法有Allis法、Bigelow法和Stimson法。 ②固定：皮牵引或穿丁字鞋2~3W ③功能锻炼：卧床4W。2~3W后开始活动关节，4W后扶双拐下地，3月后可完全承重 2、第2~5型的治疗 主张早期切开复位与内固定 二、髋关节前脱位 多以杠杆作用为主，当股骨强力急骤外展并外旋时，大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点形成杠杆作用，迫使股骨头向前脱位。或股骨外展、外旋下髋后部受到直接暴力。 （二）分类：分为闭孔下、髂骨下与耻骨下脱位。 （三）临床表现与诊断 1、有外伤史、 2、呈外展、外旋和屈曲畸形 3、腹股沟处肿胀、可以摸到股骨头 4、X线可明确 （四）治疗 1、复位 2、固定 3、功能锻炼 三 髋关节中心脱位 （一）脱位机制 侧方暴力，直接打击在股骨粗隆区，使股骨头水平状移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔，如股骨轻度内收，股骨头向后方移动，产生髋臼后部骨折，如股骨轻度外展与外旋，股骨头上方移动，产生髋臼爆破型粉碎性骨折。 （二）分类 1、第1型：单纯性髋臼内则壁骨折（耻骨部分），股骨头入盆可轻可重 2、第2型：后壁有骨折（坐骨部分，股骨头向后方脱出可有可无 3、第3型：髋臼顶部有骨折（髋骨部分） 4、第4型：爆破型骨折、髋臼全部受累 （三）临床表现与诊断 1、有强大暴力外伤史 2、后腹膜间隙出血多可致休克 3、伤处肿胀、疼痛、活动障碍 4、可合并腹部内脏损伤 5、X线、CT （四）治疗 1、第1型的治疗：皮牵引、股骨髁上牵引或侧方牵引4~6W，卧床10~12W，3月后负重 2、第2~4型的治疗：切开复位与内固定，对第4型可行关节融合或全髋置换术。 第二节 股骨颈骨折 一、解剖概要： 1、维持髋关节完整的组织 2、颈干角与前倾角 3、成人股骨头的血供 二、病因与分类： 多数为间接暴力所致 1、按骨折线部位分类： （1）股骨头下骨折：发生股骨头缺血坏死的机会很大 （2）经股骨颈骨折： （3）股骨颈基底骨折：对血供的干扰较小 2、按X线表现分类：（1）内收骨折：Pauwells>50。，不稳定 （2）外展骨折：Pauwells角<30。、稳定 3、按移位程度分类：（1）不完全骨折 （2）完全骨折：①无移位 ②部分移位 ③完全移位 三、临床表现与诊断 1、中老年患者有摔倒受伤史，患髋疼痛，下肢活动受限 2、体检一般出现短缩外旋45~60。畸形（Nelaton线、Bryant三角），局部压痛及轴向叩击痛 3、X线可明确诊断 四 治疗 （一）非手术疗法：适用于无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肝等功能障碍者。 （二）手术疗法 1、手术指征： （1）内收型骨折和有移位的骨折，由于难以用手法复位、牵引复位等方法使其变成稳定骨折，应采用手术切开复位，内固定术治疗 （2）65岁以上老年人的股骨头下型骨折 （3）青少年的股骨颈骨折要求解剖复位 （4）由于早期误诊、漏诊或治疗方法不当，导致股骨头颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎。 2、手术方法： （1）闭合复位内固定：对股头血循环干扰较少 （2）切开复位内固定：带血管的骨块植骨，促使愈合，防止股骨头缺血坏死。 （3）人工关节置换术 3、术后处理：卧床2~3W，6W后扶双拐下地不负重行走，骨愈合后弃拐行走。 第三节 股骨干骨折 一、解剖概要： 1、股骨干的解剖特点 2、血供 3、肌肉 二、病因与分类 1、直接暴力：横形或粉碎性骨折，有广泛软组织损伤 2、间接暴力：斜形或螺旋形骨折，周围软级别损伤较轻 3、分类：（1）上1/3骨折：近折段向前、外及外旋方向移位，远折段向内、后、上移位 （2）中1/3骨折：向外成角 （3）下1/3骨折：近折段向前上移位，远折段向后移位 三、临床表现与诊断 1、有外伤史，局部肿痛、畸形、活动受限 2、查体局部压痛，假关节活动，骨摩擦音，下1/3骨折要注意血管神经损伤。 3、X线可明确诊断 四、治疗 （一）非手术疗法：适用于比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者，成人可用Braun架骨牵引或Thomas架骨牵引，3岁以下儿童可用垂直悬吊皮肤牵引。 （二）手术疗法 1、指征: （1）非手术疗法失败； （2）同一肢体或其他部位有多处骨折； （3）合并神经血管损伤； （4）老年人的骨折，不宜长期卧床者； （5）陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合； （6）无污染或污染很轻的开放性骨折。 2、手术治疗方法：（1）切开复位，加压钢板螺钉内固定是较常用的方法 （2）切开复位，带锁髓内钉固定 第四节 髌骨骨折 一、解剖概要： 形成髌股关节，伸膝装置的组成部分，增加肌四头肌的作用力距，加强力量。 二、病因与分类： 1、直接暴力：粉碎骨折 2、间接暴力（肌拉力）：横形骨折 三、临床表现及诊断 1、外伤后膝部肿痛，不能活动 2、查体髌骨前方压痛，早期可扪到骨折分离出现凹陷，浮髌试验（+） 3、X线可明确诊断 四、治疗 1、非手术方法治疗：外固定 2、手术方法治疗：切开复位张力带钢丝固定或钢丝捆扎固定或髌骨切除。 第五节 胫腓骨干骨折 一、解剖概要： 1、胫腓骨的外形 2、胫骨上1/3骨折可致胫后动脉损伤，下1/3骨折易延迟愈合或不愈合 3、骨折可致骨筋膜室综合征 4、腓骨颈骨折可引起腓总神经损伤 二、病因与分类 直接暴力：横形、短斜形或粉碎性骨折 间接暴力：螺旋形或斜形骨折，双骨折腓骨平面高 分类：（1）胫腓骨干双骨折 （2）单纯胫骨干骨折 （3）单纯腓骨干骨折 三、治疗： 目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下半关节面的平行关系，恢复肢体长度。 稳定的横形或短斜形骨折可手法复位，小夹板或石膏固定，6~8W可扶拐负重行走。 不稳定的骨折可行骨牵引和小夹板结合，或行切开复位内固定或外固定器固定。 单纯胫骨干骨折多无明显移位，石膏固定6~8W后可下地活动。 单纯腓骨干骨折若不伴胫腓上、下关节分离，不需特殊治疗。 第六节 踝部骨折 一、解剖概要： 1、踝关节的组成 2、踝关节在跖屈位易发生骨折 3、踝关节的运动，背屈20。~30。、跖屈45。~50。、内翻30。~35。 二、病因与分类： 多由间接暴力引起，直接暴力发生复杂性骨折 Ⅰ型内翻内收型 Ⅱ型（1）外翻外展型 （2）内翻外旋型 Ⅲ型外翻外旋型 三、临床表现和诊断 1、踝部外伤史 2、局部肿胀，出现内翻或外翻畸形，局部压痛，踝关节活动障碍 3、X线可明确 四、治疗 先手法复位，失败后切开复位，无移位的和无胫腓下关节分离的单纯内踝或外踝骨折可保守治疗，有移位的应切开复位。 Ⅰ型为恢复韧带的张力，应切开复位，松质骨或可吸收螺钉固定8~12W Ⅱ型内踝螺钉固定，外踝钢板固定，影响胫骨1/3~1/ 关节面的后踝螺钉固定 Ⅲ型内外踝或腓骨骨折都应固定。