良性前列腺增生症（BPH） （benign prostatic hyperplasia） 前列腺增生症（BPH）是老年男性的常见疾病，亦为泌尿系较常见的疾病之一。其发病率与年龄有关。一般35岁以上，前列腺多有不同程增生；50岁以后出现症状，可分为病理期和临床期。（病程长、发展缓慢） 国外资料：50岁40% 60岁60% 70岁70% 80岁90% 国内资料：（常州地区）BPH发病率 40—49岁:9.5% 50—59岁:23.2% 60—69岁:40.8% ＞70岁:64.8% 。其中城市居民高于乡村。 一、病因：目前病因尚不清楚，相关研究已成为热门课题。尽管各家见解不尽相同，但以双氢睾酮（DHT）学说和间质一上皮相互作用学说（揭示雄激素发挥作用的细胞机制）、生长因子和细胞凋亡及其基因调控的理论等被大多数专家学者接受。（揭示雄激素调节器控细胞生长，增殖与死亡平衡的分子机制）。 （一）基本观点：1.老龄和有功能的睾丸是发病的基础，两者缺一不可。２.上皮和间（基）质的相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增长睾酮（Ｔ），双氢睾酮（ＤＨＴ）以及雌激素的改变和失去平衡是ＢＰＨ的重要病因。 （二）目前主要学说和理论： １．内分泌学说（即ＤＨＴ学说）―――细胞机制 （１）两个基本事实：a.ＢPH必然是老年男性 　　　　　　　　　　b.同进必须具备有功能的睾丸。　 （２）主要依据：a.宫庭太监没有一个患ＢＰＨ（北医、１９６０年，清代２６名调查资料） b.实验犬去势后前列腺明显缩小，追加外源性雄激素又可使缩小的前列腺增大。 （３）主要机制： 5α－还原酶 总之由此5α－还原酶参与合成ＤＨＴ，而ＤＨＴ与 ＢＰＨ的发生有着密切关系，这就是“ＤＨＴ学说”。 ２．间质与上皮相互作用学说→细胞机制 （１）主要代表：１９７０,Franks,体外培养研究。１９８８年，Sherwood,证实间质的分泌产物的作用。１９９０年，MxNeal,“胚胎再唤醒学说”。 （２）基本观点：不排斥雄激素的作用，间质细胞具有雄激素受体若将上皮与间质分离则失去对雄激素的敏感性，说明雄激素是通过受体直接对间质Ｃ发挥作用，再介导上皮一间质相互作用来调控前列腺的生长、发育。 ３．前列腺生长因子作用理论→分子机制 与ＢＰＨ有关的肽类生长因子是一种细胞生长调节物质，在激素调节控下通过旁分泌，自分泌和内在分泌方式介导间质→上皮相互作用。 ４．前列腺细胞凋亡及基因调控理论→分子机制， 在正常情况下，前列腺细胞增殖和死亡之间维持很精确的平衡，如果这一调节机制受到破坏则会导致ＢＰＨ→增殖活性↑，细胞凋亡↓→受基因调控。 （抑制基因：bcl—2，突变型P53基因等） 总之，上述学说仍有待于进一步研究，我们应综合各家学说，融会贯通。 二．病理： （一）组织病理改变： 1.正常前列腺（NP）组成：{尿道周围腺体（内层腺区） 前列腺腺体（外层腺区） 具体分为：内带（移行带）、中央带、外带 两侧叶、中间叶、前、后叶五叶组成。 2.前列腺增生，始于移行带，主要是膀胱颈、精阜间一段的尿道周围腺体及其间质（C、T、平滑肌组织）增生。 （shapivl报道的各组织含量：平滑肌：39%；C、T：38%上皮：12%；腺腔：11%，—主要增生部分是基质） ①以腺性增生为主→腺体大而软，呈结节增生 ②以肌纤维增生为主→小而硬，呈结节增生 3.增生、增大的腺体：向外、内突出→BO堵塞， 对外周腺体挤压→梗阻、假色膜（外科包膜） 尿道受压变窄→梗阻、精阜下移。 4.前列腺增生多发于两侧叶及中间叶，前叶少、后叶无。 （二）增生后的影响（主要病理问题）：可分为三个阶段： 1.第一阶段：膀胱出口梗阻（BOO）→排尿困难， 原因：①机械性，②动力性（α受体分布异常、张力↑） 2.第二阶段：膀胱功能异常，其梗阻和刺激症状加重。 表现：逼尿肌肥厚， M受体等结构改变→ ①低顺应性膀胱： （容量小、内压上升较高） ②高顺应性膀胱： ↓ （容量大、内压低、残余尿多↑） 失代偿 ③不稳定膀胱或逼尿肌功能亢奋： （储尿期无抑制性收缩） 3.第三阶段：膀胱功能代偿失调，小梁和憩室形成 上尿路积水和肾功能损害。（双侧性） ①大量残余尿（意义）②膀胱输尿管返流机制 4.长期梗阻→尿潴留→续发性结石、感染等 熟悉病理改变的意义：①正确判断病变的程度。 ②选择治疗方案。 ③估计预后。 5.强调：增生程度与梗阻程度不一定成比例，而与增生部位直接有关。 三．临床表现：（掌握内容） 1.男性，一般＞50岁有症状，痛程长、发展缓慢。 2.症状取决于梗阻程度，发展速度及是否有并发症而不在于增生程度。 增生而未引起明显梗阻，可无明显症状（病理期） 3.梗阻后表现为排尿困难和慢性肾功能不全（晚期） 4.早期症状为：尿频，夜间为甚。 原因：颈部粘膜充血水肿，残余量↑→有效容量↓。 5.主要和常见症状为：进行性排尿困难表现（重要） 轻度：排尿迟缓、时间延长、断续、尿后滴沥， 重度：排尿费力、射程缩短、尿残线而无力→滴沥状。 6.严重达一定程度，出现：①残余尿 ②尿潴留（急、慢性） ③充溢性尿失禁。 7.并发或伴随疾病相关表现：①膀胱刺激症。 ②无痛血尿（不常见） ③肾积水、肾功不全病象 ④腹外疝、脱肛或内痔等。 五.诊断（要点）：一般不困难，但应全面评估。 （一）一般根据年龄、性别特征＋典型症状＋肛查→确立诊断 症状程度判断：（量化） 1.国际前列腺症状评分（I—PSS）。 轻度：0—7分、中度：8—19分、重度：20—35分。 2.生活质量评分： （二）肛门指检（常规）：初步估计大小（传统分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度），病变性质及梗阻程度。 （三）B超：1.测定体积=∏/6横径Χ前后径Χ上下径。 △ 2.测定残余尿（RU)：＞100ML准确性＞97%。 3.了解并发或伴随疾病。 （四）膀胱镜检查：1.膀胱颈病变； （有创性→谨慎）2.增生的部位； 3.膀胱腔内病变。 （五）尿流动力学相关检测：（有条件时） 1.尿流率测定：简单、安全、无创。 最大尿流率（Qmax）＜10ml/s;膀胱颈梗阻。 ＞15ml/s;正常。 2.充盈性膀胱测压： 测定容量压力相互关系及感觉功能→判定逼尿肌功能。 3.尿道测压：正常男性：80—110CmH2O(7.8—10.8KPa) (六)泌尿系平片和排泄性尿路造影（KUB+IVP） (七)其它应注意的问题： 1.肛检为常规检查。 2.必须重视残余尿的临床意义（梗阻程度、膀胱功能） 3.不可忽视肾功及全身情况的估计 4.尚须与前列腺癌（PSA、活检） 膀胱颈硬化症（膀胱颈挛缩） 神经源性膀胱 尿道狭窄等作鉴别 五.治疗 （一）一般原则： 1.梗阻轻或不能耐受手术者，采取非手术疗法或姑息性的手术； 2.梗阻重且能耐受手术者，应考虑及早手术治疗。 3.治疗时必须同时考虑梗阻程度和全身情况。 （二）等待观察（期待疗法）： 症状轻、密切随访、定期检查、健康指导。 （三）药物治疗；随着发展，有人建议为首选第一线治疗方法。主要有三大类： 1. α—受体阻滞剂：针对平滑肌张力性梗阻，减轻膀胱出口阻力，改善梗阻症状—不影响疾病过程、仅仅对症治疗。 如:①阿夫唑嗪（桑塔、Alfuzosin）→选择性α1（一） ②特拉唑嗪（高特灵、Terazosin）→选择性、长效α1(一) 坦索罗辛（哈乐、Tamsulosin）→高选择性α1（一） 2．抗雄激素药物：均可使前列腺体积缩小，改善尿流率，阻止前列腺进一步增生。 如：5α-还原酶抑制剂（保列治，MK906，Finasteride） 每天口服5mg，可减少尿潴留危险性57% 可减少手术相关危险性55% 具有良好的长期有效性和安全性 受欢迎 3．植物药：种类繁多，疗效不确切。 其功用在于抗炎消肿，抗增生作用； 以舍尼通（前列泰）为代表正广泛用于临床。 （四）外科治疗： 考虑手术干预的情况（前提：无手术禁忌症）： 症状恶化，梗阻加重； 反复发作尿路感染； 持续性血尿； 膀胱顺应性差； 膀胱结石、肿瘤、尿潴留 肾功能进行性损害； 手术方法： 1经尿道前列腺切除：a.TURP b.TUVP c.TUIP 2开放手术切除：传统疗法，手术指征严格， 经耻骨上途径 b.经耻骨后途径 c.经会阴途径 3姑息性手术：耻骨上膀胱造瘘 （五）其它疗法：（高龄、高危病人） 激光治疗； 经尿道气囊高压扩张术，热疗； 体外高强度聚焦超声； 前列腺记忆合金支架疗法；（钛或镍钛记忆合金支架） 六.急性尿潴留的处理（自学） 病因：1机械性梗阻； 2动力性梗阻； 处理方法：1导尿（或留置）； 2耻骨上膀胱穿刺（应急时）； 3膀胱造瘘。 小结：1.前列腺增生的病理特点； 2.前列腺增生的临床特点和诊治原则； 3.BPH临床病例分析。