运动系统慢性损伤 一、概论 临床常见病损，远较急性损伤多见，人体对长期、反复、持续的姿势或职业动作在局部产生的应力是以组织的肥大、增生为代偿，超越代偿能力即形成轻微损伤，累积、迁延而成慢性损伤。当人体有慢性疾病或退行性变时，可降低对应力的适应能力；局部有畸形时，可增加局部应力，在工作中注意力不集中，技术不熟练、姿势不准确或疲劳等，均可使应力集中，这些都是慢性损伤的原因，慢性损伤是可以预防的，应预防其发生或复发，并预防结合，以增加疗效，单治不防、症状往往复发，反复发作者，治疗甚为困难。 （一）分类 1、软组织慢性损伤：肌腱、腱鞘、韧带、滑囊 2、骨的慢性损伤：疲劳骨折 3、软骨的慢性损伤：关节软骨、骺软骨 4、周围神经卡压伤 （二）临床特点 1、躯干或肢体某部位长期疼痛，但无明显外伤史 2、特别部位有一压痛点或包块，常伴有某种特殊的体征 3、局部炎症不明显 4、近期有与疼痛部位相关的过度活动史 5、部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史 （三）治疗原则 1、本病是慢性损伤性炎症所致，故限制致伤动作，纠正不良姿势，增强肌力，维持关节的不负重活动和定时改变姿势使应力分散是治疗的关键。 2、理疗、按摩等方法可改善局部血循环、减少粘连，有助于改善症状 3、局部注射肾上腺皮质激素，有助于抑制损伤性炎症、减少粘连，最常用。 注意点：①诊断明确②严格无菌操作③注射部位准确无误④按规定剂量和方法进行⑤注射后短期内出现肿胀甚或红热者，除应严密观察，给予广谱抗生素、热敷等处理外，无论是否完成疗程均应停止再次局部注射 4、非甾体抗炎药；胃肠粘膜损害最多见，其次为肝、肾损害 （四）预防 二、狭窄性腱鞘炎 骨—纤维隧道，弹性极小，肌腱增生水肿 手与腕部狭窄性腱鞘炎，最常见 （一）病因： 手指长期快速活动，手指长期用力等慢性劳损是主要原因，如本身有先天性肌腱异常，类风关，产后、病后虚弱无力等更易发生本病 （二）病理 肌腱腱鞘均水肿、增生、粘连和变性 腱鞘水肿，增生致骨纤维隧道狭窄，肌腱被压迫成葫芦状，阻碍滑动如用力伸屈，葫芦状膨大强行挤过，产生了弹拨动作和响声，伴疼痛 （三）临床表现 1、弹响指和弹响拇：初时，晨起患指发僵、疼痛、缓慢活动后即消失 病程延长出现了弹响伴疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。患者诉疼痛常在近侧指间关节，体检远侧掌横纹扪及黄豆大小痛性结节，随活动而移动，中环指最多，示拇指次之，小指最少 2、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：腕桡侧疼痛，渐重，无力提物，查局部无炎症表现，有压痛，有时可扪及痛性结节，Finkelsftein sign(+)握拳尺偏试验阳性 (四)治疗: 1、局部制动和局封 2、如非手术治疗无效，狭窄腱梢切除 3、小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守通常无效，应手术治疗 三、肱骨外上骨炎（网球肘） （一）病因及病理 1、在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉伸肌（握拳、屈腕）和主动收缩伸肌（伸腕）将对肱骨外上髁处的伸肌总腱产生较大张力，长期反复引起慢性损伤 2、基本病理变化为慢性损伤性炎症，炎症虽较局限，但其炎症的范围不尽相同。 （二）临床表现 肘关节外侧痛，用力握拳，伸腕加重。检查肱骨外上骨、桡骨头及二骨之间有局限、极敏锐压痛，无红肿，肘活动正常，Mills sign(+)，伸肌腱牵引试验 （三）治疗 1、限制腕关节活动（用力握拳伸腕），是治疗和预防变发的基本原则 2、局部封闭 3、对不能间断训练的运动员，减少运动量，避免反手击球，桡骨头下关伸肌上捆扎弹力保护带 4、保守无效，伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除 四、肩关节周围炎 肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症，因关节内、外粘连，而以活动时疼痛，功能受限为其临床特点 （一）病因： 1、肩部原因：①软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素 ②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力主要的激发因素 ③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织，继发萎缩粘连 ④肩部急性损伤，牵拉伤后因治疗不当 2、肩外因素：颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉病，因原发病不愈使肩部肌持续性痉挛，缺血而形成炎性病变，转变为真正的肩周炎 （二）病理： 病变主要发生在盂肱关节周围，主要表现是增大，粗糙及关节内外粘连，从而疼痛和功能受限 （三）临床表现 1、本病女多于男，左多于右，亦可两侧先后发病，多为中、老年患者 2、逐渐出现肩部某一处痛，与动作姿势有明显关系，病程延长，范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限，后期感觉疼痛来于肱骨 3、体检；三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛，冈上肌腱、肱二头肌、短头肌腱及三角肌均有明显压痛，肩关节外展，外旋，后伸受限最明显，少数内收，内旋亦受限，前屈受限较少 4、年龄大或病理长，X线骨质疏松，冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征 （四）鉴别诊断 1、颈椎病：颈椎病时单根神经损害少，往往有前臂及手的神经疼痛，且有神经定位体征，头颈部体征多于肩周炎 2、肩部肿瘤 （五）治疗 1、有其自然病程，一般一年左右自愈，若不配合治疗和功能锻炼，遗留不同程度功能障碍 2、早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状 3、痛点局限时局封 4、疼痛持续，夜间难以入睡，可短期服用非甾体抗炎药，并加以适应口服肌松剂 5、无论病程长短，症状轻重，均应主动活动肩关节 6、肩外因等所致，要积极对原发病治疗 五、腕管综合征 是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征，最常见 （一）应用解剖 腕管的组成及其内容，掌屈正中神经受压，正中神经支配除拇内收肌以外的大鱼际诸肌，第1、2蚓状肌，桡侧三个半手掌、指皮肤感觉 （二）病因 1、外源性压迫；少见、皮肤严重疤痕或良性肿瘤 2、管腔本身变小；腕横韧带增厚；腕部骨折，脱位 3、管腔内容肠增多，体积增大： 4、长期过度用力使用腕部，使腕管内压力改变，正中神经发生慢性损伤 （三）临床表现 1、中年女性多见，男性常有职业病史 2、首感桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚，夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕症状可减轻，有时疼痛可牵涉到前臂，但感觉异常仅出现在腕下正中神经支配区 3、体检：拇指、中指有感觉过敏或迟钝，大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力，腕正中神经Tinel sign(+) Phalen sign(+)屈曲试验(+).70% 4、电理检查：大鱼际肌电图及腕-指正中神经传导速度测定有神经损害征 （四）鉴别诊断： 与各种原因所致腕上正中神经慢性损害鉴别，其中最常见者为颈椎病的神经根型 （五）治疗 1、早期、腕制动于中立位。非肿瘤、化脓者，可腕管内注射肾上腺皮激素 2、腕管内腱鞘囊肿，病程长的慢性滑膜炎，良性肿瘤，异位肌腹手术切除 3、腕管壁增厚，腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术 4、术中发现正中神经已变硬或局限性膨大，应作神经外膜切开，神经束问疤痕切除神经松解术。