胃癌
Carcinoma of Stomach
胃癌是人类最常见的恶性肿瘤，
全世界约有新发病例数为每年 67万，
居首位，占全部恶性肿瘤的 10.5%，
其中男性占第二位，女性占第 4位，
我国每年约 16万人，全世界 70万人死于胃癌。
胃癌发病率及死亡率有着明显的地域性，全世界发病率最高的为哥斯达黎加、日本、
智利，美国白人发病率低，我国居中上，我国发病及死亡率最高的是福建省长乐县
（ 120.5/10万）其次为辽宁庄河、
山东临朐（ 50/10万以上）。
一、病因：
病因未明，目前没有任何一种单一因素被证明是人类胃癌的直接病因，其发生可能是外界环境中某些致癌因素和抑癌因素的共同作用，已知与胃的良性疾病和胃粘膜上皮异型增生等因素有关。
（一）胃的良性慢性疾病 — 胃癌的癌前疾病是指一些发生胃癌的可能性较大的疾病
▲ 胃溃疡,癌变率 1-5%
Hauser标准：慢性溃疡的底部构成。
由浅向深层为炎性渗出物、坏死组织、肉芽组织，最深层为纤维瘢痕组织，在溃疡底常见小动脉的栓塞及机化现象，凡胃癌内有这样的病变时，即是胃溃疡癌变的诊断依据。
▲ 胃息肉：
①肿瘤性息肉（腺瘤性息肉或腺瘤）
分为乳头状（绒毛状）、管状和乳头管状 3类，恶变倾向高，癌变率 6～
75%,特别是广基无蒂及直径超过 2cm。
② 非肿瘤性息肉（炎性增生性息肉）
恶变率低约 1.5～ 3%。
▲ 慢性萎缩性胃炎：
常伴不同程度的肠上皮化生，并可出现不典型增生，发生癌变，癌变率 1.2～ 7.1%国外可达 8.6～ 13.8%。
▲残胃癌：
胃及十二指肠的良性疾病行胃大部切除术后五年以上，残胃所发生的原发癌，癌变率 1～ 5%。
（二）胃癌的癌前病变 是一病理学的概念，
包括胃粘膜上皮异型性增生和胃粘膜的肠上皮化生。
（三）胃幽门螺杆菌（ HP），是发生胃癌的重要因素之一。 WHO已将 HP列为胃癌的 Ⅰ 类致癌病原，有学者研究指出，如果无 HP感染，人类可降低 35%以上的胃癌发病率。
（四）环境、饮食因素等，亚硝胺类化合物，多环芳烃类化合物不良饮食习惯。
二、病理
（一）大体类型
●早期胃癌（ Early gastrie cancer,EGC)
(1)定义
①原位癌指胃癌癌肿局限于粘膜层或已累及粘膜下层者，
不论病灶大小，有无淋巴结转移（浅表扩散型、浅表穿通型、多发型）。
②小胃癌：癌灶直径在 6～ 10mm。
③微小胃癌：癌灶直径 ≤5mm。
④ 点状癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标本系列取材找不到癌组织。
(2)肉眼形态,
① Ⅰ 型（隆起型）癌块突出约 5mm以上者。
② Ⅱ 型（表浅型）癌块隆起或凹陷均在 5mm以内者。
Ⅱ a型（表浅隆起型）；
Ⅱ b型（表浅平坦型）；
Ⅱ c型（表浅凹陷型）。
③ Ⅲ 型（凹陷型）癌块凹陷深度超过 5mm以上者。
④混合型
● 进展期胃癌（中、晚期胃癌）
（ 1）定义,进展期胃癌指胃癌癌肿已超过粘膜下层，侵及肌层或更深者（浆膜下、浆膜）。浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期。
（ 2）肉眼形态：
0型：指在胃壁浅层浸润的癌肿（浅表扩散型；
或呈浅表性扩散倾向的进展期胃癌。
Ⅰ 型：结节型，为突入胃腔的菜花状，息肉状巨块状肿块，边界清楚，生长缓慢，转移较晚。
Ⅱ 型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡，浸润不明显。
Ⅲ 型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡，
周围浸润明显。
Ⅳ 型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度高，转移早。
（二）组织类型：
1.乳头状腺癌 ; 2.管状腺癌 ;
3.低分化腺癌 ; 4.粘液腺癌 ;
5.印戒细胞癌 ; 6.未分化癌 ;
7.特殊类型,类癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌等。
（三）癌肿部位：胃癌可以发生在胃的任何部位，最多见于胃窦胃小弯，其次为贲门,胃大弯和前壁较少。
胃癌分区：
将胃大弯、胃小弯分为 3个等份，
对应点连线后胃分为上中下三区，分别以 C,M,A表示或 U,M,L表示，
胃癌累及单独一个区时直接表示，累及二个区时依主次表示，如 MC或
MAC；累及食管以 CE（ UE）表示，
累及十二指肠以 AD（ LD）表示。
（四）胃癌的浸润和转移：胃癌浸润深度与淋巴结转移有明显正相关关系。
1.直接浸润（ Serosa)
S0 肿瘤未累及浆膜层
S1 高度怀疑累及浆膜层
S2 肿瘤穿透浆膜层
S3 肿瘤穿透浆膜层并累及邻近组织。
2,淋巴转移 是胃癌最主要的转移方式，早期胃癌淋巴结转移率可达 4.0～ 5.7%。
● 胃的淋巴结分站组 N1～ 16
⑴ 贲门右区 ⑵贲门左区 ⑶沿胃小弯
⑷沿胃大弯 ⑸幽门上区 ⑹幽门下区
⑺胃左肝周围 ⑻肝总动脉周围 ⑼腹腔动脉周围
⑽脾门 ⑾脾动脉干周围 ⑿肝十二指肠韧带内
⒀胰头十二指肠后 ⒁肠系膜血管根部
⒂结肠中动脉旁 ⒃腹主动脉旁
● 胃淋巴结分组胃淋巴结分站
● 跳跃转移 Virchow 肝园韧带
3,血行转移 多发生在晚期,播散全肝、
肺、骨、脑等处，以肝脏最多（ (hepatic)
H0 无肝转移
H1 转移限于肝的一叶
H2 转移至肝的两叶
H3 肝弥漫性转移
4,种植转移：癌细胞穿透浆膜后脱落种植于腹膜及其他脏器的浆膜面（ Peritoneum)
P0：无腹膜、系膜、网膜或内脏浆膜转移
P1：临近肿瘤的腹膜有转移
P2：远离肿瘤的腹膜有散在性转移
P3：远离肿瘤的腹膜有弥漫性转移
（五）胃癌的分期 (PTNM分期 )
P：表示术后病理组织学证实
T：表示肿瘤浸润深度
T1：浸润至粘膜或粘膜下层
T2：浸润至肌层或至浆膜下
T3：穿破浆膜
T4：侵及邻近结构或腔内浸及食管或十二指肠
N.表示淋巴结转移情况
N0.无淋巴结转移
N1.距原发灶边缘 3cm以内的淋巴结转移
N2.距原发灶边缘 3cm以外的淋巴结转移
M.表示远处转移
M0.无远处转移
M1.有远处转移依 PTNM分四期三、临床表现
（一）症状 早期胃癌无明显症状大部分患者仅有一些非特异性上消化道症状。
上腹部隐痛 76.9%;
腹胀 57.7%;
食欲不振 53.8%;
体重下降 50%;
其他有恶心、呕吐、呕血、黑便及贫血。
进展期除上述症状加重外，依部位不同有不同症状。
疼痛：胃体或小弯出血：胃体、贲门咽下困难：贲门梗阻：胃窦
（二）体征：上腹部肿块、消瘦,Virchow、
黄疸、肝大、腹水、盆腔肿块,Krukenberg。
四、诊断：定位定性
（一） X线钡餐检查（气、钡双重对比检查）
（二）纤维胃镜检查
（三）超声诊断
●腹部 B超
●超声胃镜检查（腔内 B超）
（四）螺旋 CT：增强扫描、人工气腹五、治疗 — 以手术为主的综合性治疗
（一）治疗原则：
▲手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法
▲进展期胃癌综合治疗
▲姑息性手术，以利综合治疗
▲晚期缓解症状，减轻痛苦，延长生命
（二）胃癌的手术治疗
◆胃周淋巴结清除范围以 D（ dissection)表示
D0术：未全部清除第 1 站淋巴结的根治性切除
D1术：全部清除第 1 站淋巴结的根治性切除
D2术：全部清除第 1,2站 淋巴结的根治性切除
D3术：全部清除第 1,2,3站 淋巴结的根治性切除
D4术：全部清除第 1,2,3,4站 淋巴结的根治性切除。（ Appleby)
◆ 胃癌手术根治程度分为 ABC三级
A级：绝对根治术
① D＞ N 指淋巴结转移致第一站（ N1）清扫手术做到第二站（ D2）。
②胃切除标本的切缘 1cm内无癌细胞浸润。
B级：相对根治术
① D=N
② 切缘 1cm内有癌细胞浸润。
C级：非根治性手术
◆ 胃切除手术方式
①胃部分切除术,C级手术 高龄、并发症
②近端胃切除、远端胃切除、全胃切除
③胃癌扩大根治术
④联合脏器切除（ Appleby)
⑤ 微创手术：内镜下粘膜切除术、内镜下吸附粘膜切除术、腹腔镜下胃切除术
（三）其他治疗：化疗、放疗、生物疗法、
免疫疗法、中医中药六、予后与病期、手术方式、肿瘤生物学行为、
受侵淋巴结数目、综合治疗等有关。
Carcinoma of Stomach
胃癌是人类最常见的恶性肿瘤，
全世界约有新发病例数为每年 67万，
居首位，占全部恶性肿瘤的 10.5%，
其中男性占第二位，女性占第 4位，
我国每年约 16万人，全世界 70万人死于胃癌。
胃癌发病率及死亡率有着明显的地域性，全世界发病率最高的为哥斯达黎加、日本、
智利，美国白人发病率低，我国居中上，我国发病及死亡率最高的是福建省长乐县
（ 120.5/10万）其次为辽宁庄河、
山东临朐（ 50/10万以上）。
一、病因：
病因未明，目前没有任何一种单一因素被证明是人类胃癌的直接病因，其发生可能是外界环境中某些致癌因素和抑癌因素的共同作用，已知与胃的良性疾病和胃粘膜上皮异型增生等因素有关。
（一）胃的良性慢性疾病 — 胃癌的癌前疾病是指一些发生胃癌的可能性较大的疾病
▲ 胃溃疡,癌变率 1-5%
Hauser标准：慢性溃疡的底部构成。
由浅向深层为炎性渗出物、坏死组织、肉芽组织，最深层为纤维瘢痕组织，在溃疡底常见小动脉的栓塞及机化现象，凡胃癌内有这样的病变时，即是胃溃疡癌变的诊断依据。
▲ 胃息肉：
①肿瘤性息肉（腺瘤性息肉或腺瘤）
分为乳头状（绒毛状）、管状和乳头管状 3类，恶变倾向高，癌变率 6～
75%,特别是广基无蒂及直径超过 2cm。
② 非肿瘤性息肉（炎性增生性息肉）
恶变率低约 1.5～ 3%。
▲ 慢性萎缩性胃炎：
常伴不同程度的肠上皮化生，并可出现不典型增生，发生癌变，癌变率 1.2～ 7.1%国外可达 8.6～ 13.8%。
▲残胃癌：
胃及十二指肠的良性疾病行胃大部切除术后五年以上，残胃所发生的原发癌，癌变率 1～ 5%。
（二）胃癌的癌前病变 是一病理学的概念，
包括胃粘膜上皮异型性增生和胃粘膜的肠上皮化生。
（三）胃幽门螺杆菌（ HP），是发生胃癌的重要因素之一。 WHO已将 HP列为胃癌的 Ⅰ 类致癌病原，有学者研究指出，如果无 HP感染，人类可降低 35%以上的胃癌发病率。
（四）环境、饮食因素等，亚硝胺类化合物，多环芳烃类化合物不良饮食习惯。
二、病理
（一）大体类型
●早期胃癌（ Early gastrie cancer,EGC)
(1)定义
①原位癌指胃癌癌肿局限于粘膜层或已累及粘膜下层者，
不论病灶大小，有无淋巴结转移（浅表扩散型、浅表穿通型、多发型）。
②小胃癌：癌灶直径在 6～ 10mm。
③微小胃癌：癌灶直径 ≤5mm。
④ 点状癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标本系列取材找不到癌组织。
(2)肉眼形态,
① Ⅰ 型（隆起型）癌块突出约 5mm以上者。
② Ⅱ 型（表浅型）癌块隆起或凹陷均在 5mm以内者。
Ⅱ a型（表浅隆起型）；
Ⅱ b型（表浅平坦型）；
Ⅱ c型（表浅凹陷型）。
③ Ⅲ 型（凹陷型）癌块凹陷深度超过 5mm以上者。
④混合型
● 进展期胃癌（中、晚期胃癌）
（ 1）定义,进展期胃癌指胃癌癌肿已超过粘膜下层，侵及肌层或更深者（浆膜下、浆膜）。浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期。
（ 2）肉眼形态：
0型：指在胃壁浅层浸润的癌肿（浅表扩散型；
或呈浅表性扩散倾向的进展期胃癌。
Ⅰ 型：结节型，为突入胃腔的菜花状，息肉状巨块状肿块，边界清楚，生长缓慢，转移较晚。
Ⅱ 型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡，浸润不明显。
Ⅲ 型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡，
周围浸润明显。
Ⅳ 型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度高，转移早。
（二）组织类型：
1.乳头状腺癌 ; 2.管状腺癌 ;
3.低分化腺癌 ; 4.粘液腺癌 ;
5.印戒细胞癌 ; 6.未分化癌 ;
7.特殊类型,类癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌等。
（三）癌肿部位：胃癌可以发生在胃的任何部位，最多见于胃窦胃小弯，其次为贲门,胃大弯和前壁较少。
胃癌分区：
将胃大弯、胃小弯分为 3个等份，
对应点连线后胃分为上中下三区，分别以 C,M,A表示或 U,M,L表示，
胃癌累及单独一个区时直接表示，累及二个区时依主次表示，如 MC或
MAC；累及食管以 CE（ UE）表示，
累及十二指肠以 AD（ LD）表示。
（四）胃癌的浸润和转移：胃癌浸润深度与淋巴结转移有明显正相关关系。
1.直接浸润（ Serosa)
S0 肿瘤未累及浆膜层
S1 高度怀疑累及浆膜层
S2 肿瘤穿透浆膜层
S3 肿瘤穿透浆膜层并累及邻近组织。
2,淋巴转移 是胃癌最主要的转移方式，早期胃癌淋巴结转移率可达 4.0～ 5.7%。
● 胃的淋巴结分站组 N1～ 16
⑴ 贲门右区 ⑵贲门左区 ⑶沿胃小弯
⑷沿胃大弯 ⑸幽门上区 ⑹幽门下区
⑺胃左肝周围 ⑻肝总动脉周围 ⑼腹腔动脉周围
⑽脾门 ⑾脾动脉干周围 ⑿肝十二指肠韧带内
⒀胰头十二指肠后 ⒁肠系膜血管根部
⒂结肠中动脉旁 ⒃腹主动脉旁
● 胃淋巴结分组胃淋巴结分站
● 跳跃转移 Virchow 肝园韧带
3,血行转移 多发生在晚期,播散全肝、
肺、骨、脑等处，以肝脏最多（ (hepatic)
H0 无肝转移
H1 转移限于肝的一叶
H2 转移至肝的两叶
H3 肝弥漫性转移
4,种植转移：癌细胞穿透浆膜后脱落种植于腹膜及其他脏器的浆膜面（ Peritoneum)
P0：无腹膜、系膜、网膜或内脏浆膜转移
P1：临近肿瘤的腹膜有转移
P2：远离肿瘤的腹膜有散在性转移
P3：远离肿瘤的腹膜有弥漫性转移
（五）胃癌的分期 (PTNM分期 )
P：表示术后病理组织学证实
T：表示肿瘤浸润深度
T1：浸润至粘膜或粘膜下层
T2：浸润至肌层或至浆膜下
T3：穿破浆膜
T4：侵及邻近结构或腔内浸及食管或十二指肠
N.表示淋巴结转移情况
N0.无淋巴结转移
N1.距原发灶边缘 3cm以内的淋巴结转移
N2.距原发灶边缘 3cm以外的淋巴结转移
M.表示远处转移
M0.无远处转移
M1.有远处转移依 PTNM分四期三、临床表现
（一）症状 早期胃癌无明显症状大部分患者仅有一些非特异性上消化道症状。
上腹部隐痛 76.9%;
腹胀 57.7%;
食欲不振 53.8%;
体重下降 50%;
其他有恶心、呕吐、呕血、黑便及贫血。
进展期除上述症状加重外，依部位不同有不同症状。
疼痛：胃体或小弯出血：胃体、贲门咽下困难：贲门梗阻：胃窦
（二）体征：上腹部肿块、消瘦,Virchow、
黄疸、肝大、腹水、盆腔肿块,Krukenberg。
四、诊断：定位定性
（一） X线钡餐检查（气、钡双重对比检查）
（二）纤维胃镜检查
（三）超声诊断
●腹部 B超
●超声胃镜检查（腔内 B超）
（四）螺旋 CT：增强扫描、人工气腹五、治疗 — 以手术为主的综合性治疗
（一）治疗原则：
▲手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法
▲进展期胃癌综合治疗
▲姑息性手术，以利综合治疗
▲晚期缓解症状，减轻痛苦，延长生命
（二）胃癌的手术治疗
◆胃周淋巴结清除范围以 D（ dissection)表示
D0术：未全部清除第 1 站淋巴结的根治性切除
D1术：全部清除第 1 站淋巴结的根治性切除
D2术：全部清除第 1,2站 淋巴结的根治性切除
D3术：全部清除第 1,2,3站 淋巴结的根治性切除
D4术：全部清除第 1,2,3,4站 淋巴结的根治性切除。（ Appleby)
◆ 胃癌手术根治程度分为 ABC三级
A级：绝对根治术
① D＞ N 指淋巴结转移致第一站（ N1）清扫手术做到第二站（ D2）。
②胃切除标本的切缘 1cm内无癌细胞浸润。
B级：相对根治术
① D=N
② 切缘 1cm内有癌细胞浸润。
C级：非根治性手术
◆ 胃切除手术方式
①胃部分切除术,C级手术 高龄、并发症
②近端胃切除、远端胃切除、全胃切除
③胃癌扩大根治术
④联合脏器切除（ Appleby)
⑤ 微创手术：内镜下粘膜切除术、内镜下吸附粘膜切除术、腹腔镜下胃切除术
（三）其他治疗：化疗、放疗、生物疗法、
免疫疗法、中医中药六、予后与病期、手术方式、肿瘤生物学行为、
受侵淋巴结数目、综合治疗等有关。
