肺结核
pulmonary tuberculosis(TB)
河南医科大学一附院呼吸内科王 静
【 概述 】
肺结核 (pulmonary tuberculosis)
是由 结核杆菌 侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的 传染病 ；
其主要 病理改变 是,结核结节,
干酪 坏死和 空洞 形成；
其主要 临床表现 是,低热、乏力、
盗汗、消瘦、咳嗽、咯血。
【 病因和发病机制 】
一,病原菌结核菌二,传染源三传播途径四、免疫与变态反应结核病的免疫主要是 细胞免疫，
第 Ⅳ 型变态反应（迟发型）。
五、初感染与再感染
“科赫” (Koch)现象。
【 病理 】
一,结核病的基本病变主要有三种,渗出、增殖、变质增殖,,结核结节,是结核病病理形态上 特征 性改变变质,干酪性坏死
【 转归 】
【 临床表现 】
一、症状
(一 )全身症状 （结核中毒症状）
1,发热 2,盗汗 3,乏力
4,消瘦 5,其它
(二 ),呼吸系统症状
1.咳嗽 2,咳痰 3,咯血
4.胸痛 5,气急、呼吸困难二、体征如病变范围大时可在锁骨上下，检查出异常体征。叩诊浊音，
听诊呼吸音减低，或听到支气管肺泡呼吸音。咯血时可听到湿罗音。
三、分型：
(一 )、肺结核分为 五型 (1977年 )
Ⅰ 型：原发型肺结核
Ⅱ 型：血行播散型肺结核
Ⅲ 型：浸润型肺结核
Ⅳ 型：慢性纤维空洞型肺结核
Ⅴ 型：结核性胸膜炎
1999年全国结核病会议分型各型肺结核的特点
1,原发型肺结核（ Ⅰ 型）
包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。
(1) 急性血行播散型肺结核 (急性粟粒型肺结核 )
双肺对称分布，
大小相等，密度均匀的粟粒样结节。
2,血行播散型肺结核
2) 亚急性和慢性血行播散型肺结核双肺 上中部 分布为主的 大小 不等,密度 不均匀,
新、旧病灶同时存在 的结节状或小斑片状阴影,
三,浸润型肺结核浸润型肺结核是 继发型 肺结核的 主要类型,肺部有 渗出,
浸润 及或不等程度的 干酪 样病变，也可见 空洞 形成,结核球和 干酪性肺炎 。
渗出为主的病变 渗出为主的病变空洞
→
↗
↗
结核球
↗
4、慢性纤维空洞型肺结核 (Ⅳ 型 )
空洞长期不闭合，空洞壁逐渐变厚，
病灶出现广泛纤维化，随机体免疫力的高低起伏，病灶 吸收、修补 与 恶化、进展 反复交替发生。
↗ ↖
5、结核性胸膜炎（ Ⅴ 型）
分期,
活动 病灶 空洞 痰菌进展期 新 出现病灶 新出现或扩大 阳性或病灶增多好转期 吸收好转 缩小或闭合 菌量减少或转阴稳定期 无活动性 闭合或未闭合 阴性
【 实验室检查 】
一、结核菌检查,
痰中找到结核菌是 确诊 肺结核的主要 依据 。
方法,1、涂片法
2、集菌法
3、培养法
4、聚合酶链反应 (Polymerase
Chain reaction P.C.R)
二、Ｘ线检查是 早期发现 肺结核的 主要方法 ;
也是肺结核 分型的 重要 依据 。
三、结核菌素试验
①旧结核菌素 (OT）
（ Old tuberculin).
② 结核菌素纯蛋白衍生物 (P.P.D).
(purified protein derivative)
PPD OT
5U 1,2000
1U 1,10000
0.1U 1,100000
PPD与 OT单位换算
↗
↘
结果判断：
48～ 72小时测量皮肤硬节直径
(二 )、判 断阴性 (一 ) 无硬结或硬结平均直径
＜ 5mm者。
弱阳性 (＋ ) 硬结直径平均 5～ 9mm。
阳性 (＋＋ )硬结直径 10～ 19mm。
强阳性 (＋＋＋ )硬结直径＞ 20mm。或局部有水疱，坏死者。
临床意义
1.阳性意义,
(1) 成人 P.P.D试验 5U阳性，只说明有结核感染。
(2) P.P.D试验 1U强阳性，说明体内有活动性结核病灶。
(3) 3岁以下儿童 5U P.P.D试验强阳性，应视为有新近感染的活动性结核病灶。
2.阴性意义,
(1) 无结核感染；
(2) 变态反应前期；
(3) 免疫系统暂时受到抑制；
(4) 免疫功能缺陷。
四、血沉 (ESR)
五、其它
1,血常规：
2,纤维支气管镜检查
【 诊断 】
一、诊断依据：
(一 ) 临床表现：
(二 ) 实验室检查,痰中查到 结核菌 是 确诊 肺结核的主要 依据。
胸部Ｘ线 检查是 早期发现 肺结核的主要 方法 和分型的 依据 。
结合 结核菌素试验 阳性，即可对肺结核作出诊断。
二、记录程序肺结核类型病变范围及空洞部位痰菌检查活动性及转归 上 0下浸润型肺结核 ─── 涂 (+)，进展期。
上 (结核球 )
病历分析患者，女,23岁，发热,咳嗽、盗汗、
乏力月余，一天前突然咯血 200 m l 平素身体健康，无心脏病及支气管扩张病史。
其妹妹患肺结核，正在治疗中。
体格检查,Ｔ 38℃ Ｐ 100次 /分 Ｒ 20次 /分
BP 120/80mmHg,发育正常，营养中等，
消瘦，表浅淋巴结未触及，左上肺及肩胛间区可闻及小水泡音，心脏听诊无异常，
腹平软，肝脾未触及。胸片：
【 鉴别诊断 】
一,结核球与肺癌的鉴别
→
→
二,结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的鉴别
↙
肺结核空洞
↖
癌性空洞
↖
肺脓肿三、干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别
【 并发症 】
一、自发性气胸二、肺原性心脏病三、其它 支气管扩张 等
【 治疗 】
肺结核的治疗主要以化学药物治疗为主 （简称 化疗 ）。
一、化疗原则：
早期、联用、适量、规律、全程。
杀菌药,
全杀菌药,雷米封（ H,INH）、
利福平（ R,RFP）
半杀菌药,吡嗪酰胺（ Z,PZA）、
链霉素（ S,SM）
二、抗结核药物简介：
抑菌药：
乙胺丁醇（ E,EMB）、卡那霉素（ K,KM），乙硫异烟胺和环丝氨。
抗结核新药,喹诺酮类药三、化疗方法,
（一）两阶段治疗法：
１,强化 治疗阶段,2～ 3月。
２,巩固 治疗阶段,至疗程结束。
（二）短程化疗和“常规”化疗短程化疗总疗程６～９个月。此方案必须采用包括异烟肼和利福平两种或两种以上的杀菌药在内的
３～ 5种药物联用。
例如,2HRZS/4HR
常规化疗或标准化疗总疗程 12～ 18个月。
(三 )初治与复治四、咯血的治疗：
1,止血药物
(1)脑垂体后叶素,
(2)普鲁卡因,
(3)其它止血药
2、局部止血,纤支镜下局部喷洒止血药物。
3、支气管动脉栓塞 。
大咯血处理,
一次咯血２００ ml以上，或２４
小时咯血 5００ ml以上者为大咯血。
治疗原则,
迅速止血，防止气道阻塞。
（１）绝对卧床，患侧卧位
（２）建立两条静脉输液途径：止血、补液。
（３ ) 高流量吸氧。
（４）保持呼吸道通畅，防止血块阻塞气道，造成窒息。
五、手术治疗适应症,
１,直径大于３ cm的结核球与肺癌难以鉴别时。
２,复治的单侧纤维厚壁空洞。长期内科治疗无效，持续排菌。
３,单侧毁损肺伴支气管扩张，反复咯血或继发感染者。
４,合并支气管胸膜瘘或结核性脓胸,内科治疗无效。
【 预防 】,
原则,控制传染源，切断传染途径，增强免疫力，降低易感性。
【 预后 】
【 概述 】
【 病因和发病机理 】
【 病理 】
【 临床表现 】
【 分型 】
【 实验室检查 】
【 诊断 】
【 鉴别诊断 】
【 并发症 】
【 治疗 】
【 预防 】
【 预后 】
End
pulmonary tuberculosis(TB)
河南医科大学一附院呼吸内科王 静
【 概述 】
肺结核 (pulmonary tuberculosis)
是由 结核杆菌 侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的 传染病 ；
其主要 病理改变 是,结核结节,
干酪 坏死和 空洞 形成；
其主要 临床表现 是,低热、乏力、
盗汗、消瘦、咳嗽、咯血。
【 病因和发病机制 】
一,病原菌结核菌二,传染源三传播途径四、免疫与变态反应结核病的免疫主要是 细胞免疫，
第 Ⅳ 型变态反应（迟发型）。
五、初感染与再感染
“科赫” (Koch)现象。
【 病理 】
一,结核病的基本病变主要有三种,渗出、增殖、变质增殖,,结核结节,是结核病病理形态上 特征 性改变变质,干酪性坏死
【 转归 】
【 临床表现 】
一、症状
(一 )全身症状 （结核中毒症状）
1,发热 2,盗汗 3,乏力
4,消瘦 5,其它
(二 ),呼吸系统症状
1.咳嗽 2,咳痰 3,咯血
4.胸痛 5,气急、呼吸困难二、体征如病变范围大时可在锁骨上下，检查出异常体征。叩诊浊音，
听诊呼吸音减低，或听到支气管肺泡呼吸音。咯血时可听到湿罗音。
三、分型：
(一 )、肺结核分为 五型 (1977年 )
Ⅰ 型：原发型肺结核
Ⅱ 型：血行播散型肺结核
Ⅲ 型：浸润型肺结核
Ⅳ 型：慢性纤维空洞型肺结核
Ⅴ 型：结核性胸膜炎
1999年全国结核病会议分型各型肺结核的特点
1,原发型肺结核（ Ⅰ 型）
包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。
(1) 急性血行播散型肺结核 (急性粟粒型肺结核 )
双肺对称分布，
大小相等，密度均匀的粟粒样结节。
2,血行播散型肺结核
2) 亚急性和慢性血行播散型肺结核双肺 上中部 分布为主的 大小 不等,密度 不均匀,
新、旧病灶同时存在 的结节状或小斑片状阴影,
三,浸润型肺结核浸润型肺结核是 继发型 肺结核的 主要类型,肺部有 渗出,
浸润 及或不等程度的 干酪 样病变，也可见 空洞 形成,结核球和 干酪性肺炎 。
渗出为主的病变 渗出为主的病变空洞
→
↗
↗
结核球
↗
4、慢性纤维空洞型肺结核 (Ⅳ 型 )
空洞长期不闭合，空洞壁逐渐变厚，
病灶出现广泛纤维化，随机体免疫力的高低起伏，病灶 吸收、修补 与 恶化、进展 反复交替发生。
↗ ↖
5、结核性胸膜炎（ Ⅴ 型）
分期,
活动 病灶 空洞 痰菌进展期 新 出现病灶 新出现或扩大 阳性或病灶增多好转期 吸收好转 缩小或闭合 菌量减少或转阴稳定期 无活动性 闭合或未闭合 阴性
【 实验室检查 】
一、结核菌检查,
痰中找到结核菌是 确诊 肺结核的主要 依据 。
方法,1、涂片法
2、集菌法
3、培养法
4、聚合酶链反应 (Polymerase
Chain reaction P.C.R)
二、Ｘ线检查是 早期发现 肺结核的 主要方法 ;
也是肺结核 分型的 重要 依据 。
三、结核菌素试验
①旧结核菌素 (OT）
（ Old tuberculin).
② 结核菌素纯蛋白衍生物 (P.P.D).
(purified protein derivative)
PPD OT
5U 1,2000
1U 1,10000
0.1U 1,100000
PPD与 OT单位换算
↗
↘
结果判断：
48～ 72小时测量皮肤硬节直径
(二 )、判 断阴性 (一 ) 无硬结或硬结平均直径
＜ 5mm者。
弱阳性 (＋ ) 硬结直径平均 5～ 9mm。
阳性 (＋＋ )硬结直径 10～ 19mm。
强阳性 (＋＋＋ )硬结直径＞ 20mm。或局部有水疱，坏死者。
临床意义
1.阳性意义,
(1) 成人 P.P.D试验 5U阳性，只说明有结核感染。
(2) P.P.D试验 1U强阳性，说明体内有活动性结核病灶。
(3) 3岁以下儿童 5U P.P.D试验强阳性，应视为有新近感染的活动性结核病灶。
2.阴性意义,
(1) 无结核感染；
(2) 变态反应前期；
(3) 免疫系统暂时受到抑制；
(4) 免疫功能缺陷。
四、血沉 (ESR)
五、其它
1,血常规：
2,纤维支气管镜检查
【 诊断 】
一、诊断依据：
(一 ) 临床表现：
(二 ) 实验室检查,痰中查到 结核菌 是 确诊 肺结核的主要 依据。
胸部Ｘ线 检查是 早期发现 肺结核的主要 方法 和分型的 依据 。
结合 结核菌素试验 阳性，即可对肺结核作出诊断。
二、记录程序肺结核类型病变范围及空洞部位痰菌检查活动性及转归 上 0下浸润型肺结核 ─── 涂 (+)，进展期。
上 (结核球 )
病历分析患者，女,23岁，发热,咳嗽、盗汗、
乏力月余，一天前突然咯血 200 m l 平素身体健康，无心脏病及支气管扩张病史。
其妹妹患肺结核，正在治疗中。
体格检查,Ｔ 38℃ Ｐ 100次 /分 Ｒ 20次 /分
BP 120/80mmHg,发育正常，营养中等，
消瘦，表浅淋巴结未触及，左上肺及肩胛间区可闻及小水泡音，心脏听诊无异常，
腹平软，肝脾未触及。胸片：
【 鉴别诊断 】
一,结核球与肺癌的鉴别
→
→
二,结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的鉴别
↙
肺结核空洞
↖
癌性空洞
↖
肺脓肿三、干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别
【 并发症 】
一、自发性气胸二、肺原性心脏病三、其它 支气管扩张 等
【 治疗 】
肺结核的治疗主要以化学药物治疗为主 （简称 化疗 ）。
一、化疗原则：
早期、联用、适量、规律、全程。
杀菌药,
全杀菌药,雷米封（ H,INH）、
利福平（ R,RFP）
半杀菌药,吡嗪酰胺（ Z,PZA）、
链霉素（ S,SM）
二、抗结核药物简介：
抑菌药：
乙胺丁醇（ E,EMB）、卡那霉素（ K,KM），乙硫异烟胺和环丝氨。
抗结核新药,喹诺酮类药三、化疗方法,
（一）两阶段治疗法：
１,强化 治疗阶段,2～ 3月。
２,巩固 治疗阶段,至疗程结束。
（二）短程化疗和“常规”化疗短程化疗总疗程６～９个月。此方案必须采用包括异烟肼和利福平两种或两种以上的杀菌药在内的
３～ 5种药物联用。
例如,2HRZS/4HR
常规化疗或标准化疗总疗程 12～ 18个月。
(三 )初治与复治四、咯血的治疗：
1,止血药物
(1)脑垂体后叶素,
(2)普鲁卡因,
(3)其它止血药
2、局部止血,纤支镜下局部喷洒止血药物。
3、支气管动脉栓塞 。
大咯血处理,
一次咯血２００ ml以上，或２４
小时咯血 5００ ml以上者为大咯血。
治疗原则,
迅速止血，防止气道阻塞。
（１）绝对卧床，患侧卧位
（２）建立两条静脉输液途径：止血、补液。
（３ ) 高流量吸氧。
（４）保持呼吸道通畅，防止血块阻塞气道，造成窒息。
五、手术治疗适应症,
１,直径大于３ cm的结核球与肺癌难以鉴别时。
２,复治的单侧纤维厚壁空洞。长期内科治疗无效，持续排菌。
３,单侧毁损肺伴支气管扩张，反复咯血或继发感染者。
４,合并支气管胸膜瘘或结核性脓胸,内科治疗无效。
【 预防 】,
原则,控制传染源，切断传染途径，增强免疫力，降低易感性。
【 预后 】
【 概述 】
【 病因和发病机理 】
【 病理 】
【 临床表现 】
【 分型 】
【 实验室检查 】
【 诊断 】
【 鉴别诊断 】
【 并发症 】
【 治疗 】
【 预防 】
【 预后 】
End
