肝硬化
（ Cirrhosis of liver）
[概述 ]
定义,肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，由一种或几种病因长期或反复作用引起。
流行病学全世界范围发病率 17.1/10万占内科总住院人数的 4.3%-14.1%
发病年龄 21-50岁、占 85.2%
男、女比例 3.6--8:1。
病因分类：
1,病毒性肝炎,甲、乙、丙、丁、戊等。
2,酒精中毒 -----酒精性肝硬化长期大量饮酒 (乙醇超过 80g/d,10年以 上 )
3,胆汁淤积 ------胆汁性肝硬化
①原发性
②继发性
4,循环障碍 ------心原性肝硬化慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎；
布 -卡氏综合征；
5,工业毒物或药物,
四氯化碳、磷、砷等毒物或甲基多巴、
四环素等药物。
6,代谢障碍：
肝豆状核变性（铜代谢障碍）、血色病（铁代谢障碍）
7,营养障碍,
8 免疫紊乱
9 原因不明血吸虫病为肝纤维化
【 病理 】
演变过程肝细胞广泛坏死 →再生结节 →纤维束、隔 →假小叶病理分类
1.小结节性肝硬化,此型最多见。
大小相仿,直径 3-5mm,
2.大结节性肝硬化,
结节粗大,大小不均,直径 1-3cm,最大 3-5cm；
3,大小结节混合性肝硬化：
大小结节共存大体形态改变早期肿大，晚期小，硬，轻。。
组织学改变正常肝小叶全被假小叶所取代。
门脉高压的形成,
正常门脉压力 6-10mmHg，
大于 10mmHg、称门脉高压；
再生结节压迫肝窦和肝静脉系统；
肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并出现吻合支 ------形成门脉高压的病理基础。
［临床表现］
肝功能代偿期肝功能失代偿期 两者之间无明显界限一,代偿期
1,症状：无特异性，也可无症状；
2,体征：
肝轻度肿大,质地偏硬,可有轻压痛 ;脾轻度 肿大。
3,肝功能检查,
多正常或轻度异常。
二,失代偿期：
① 肝功能减退 ;
② 门静脉高压 ;
③ 全身多系统表现。
（一）肝功能减退的表现
1.全身表现,
消瘦、乏力、精神差、皮肤干枯。
肝病容。
2.消化道症状腹胀 —— 突出症状食欲不振、厌食、上腹饱胀不适、
进油腻食物易引起腹泻，
黄疸 ----肝细胞进行性或广泛坏死。
3.出血倾向或贫血鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向。
出血的原因：
肝脏合成凝血因子减少 ;
脾功能亢进致血小板减少 ;
毛细血管脆性增加。
贫血的原因营养不良；
肠道吸收障碍致造血原料不足；
肠道丢失；
脾功能亢进。
4.内分泌紊乱雌激素增多 ; 雄激素减少 ;
肾上腺皮质激素减少 ; 醛固酮增多 ;
抗利尿激素增多。
⑴ 性激素紊乱的表现
① 男性：性欲减退，睾丸萎缩，乳房发育等。
女性：月经失调，闭经、不孕等。
② 面部蜘蛛痣和毛细血管扩张。
③ 肝掌。
⑵ 醛固酮抗利尿激素增多的表现,
前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增多；
后者作用于集合管致水的吸收增加；
⑶ 肾上腺皮质激素功能减退的表现面部可见色素沉着。
（ 二）门脉高压的表现门脉系统阻力增加和门脉血流量增加，
是形成门脉高压的基本机制。
脾肿大，侧支循环的建立与开放，腹水是门脉高压症的三大临床表现。
1.脾肿大多为轻中度，很少达脐下。
上消化道大出血时，脾可暂时缩小。
晚期，脾肿大常伴白细胞减少。
2.侧支循环的建立与开放
临床最重要的三支侧支循环,
① 食管胃底静脉曲张 ---大出血的主要原因,
② 腹壁静脉曲张 --脐周和腹壁可见迂曲的静脉。
③ 痔静脉曲张 ---痔核。
3.腹水形成与下列因素有关：
① 门静脉压力升高超过 2.94kpa(300mmH2O)时,
腹腔内脏血管静水压升高,组织液回吸收减少,
漏入腹腔。
② 低白蛋白血症：当小于 30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗。
③ 肝淋巴液生成增多：肝静脉回流受阻时，血浆至肝窦壁渗透至窦旁间隙，导致淋巴液生成增多，超过胸导管引流能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。
④ 继发性醛固酮增多，致肾钠重吸收增多。
⑤ 抗利尿激素分泌增多，致水的重吸收增多。
⑥ 有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽等致肾血流量减少，排钠、水减少。
[并发症 ]
一、上消化道出血：
为最常见也最紧急的并发症。
出血原因：
1、食管胃底静脉曲张破裂出血
2、门脉高压性胃病；
二、肝性脑病,
是最常见的死亡原因之一,将在下节专门讲解。
三、感染常并发细菌感染,如肺炎，胆道感染，自发性腹膜炎 （ SBP）。
SBP临床较多见，致病菌为来源于肠道的 G_
杆菌。
表现：
①腹痛,腹压痛、反跳痛、腹水迅速增加
② 腹水常规检查,WBC超过 0.5x109/L，
多形核 ≥25%
③ 腹水培养可见细菌生长。
四、功能性肾衰 ;
1、致病因素：
肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续下降。
2,HRS的诊断
①具有严重肝病尤其是 失代偿期肝硬化
②病前无原发性肾脏疾病,
③ 常突然出现少尿、无尿、氮质血症,
稀释性低血钠、低尿钠。
④多在大量放腹水、强烈利尿、上消化道大出血及严重黄疸时发生。
3、鉴别诊断
①肾前性氮质血症
②急性肾小管坏死
③肝硬化并慢性肾炎五、原发性肝癌六、电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症，
低钾、低氯血症与代碱。
[实验室和其他检查 ]
一、血常规,
代偿期多正常 ;失代偿期,贫血,WBC,plat↓
二、尿常规,
代偿期多正常,有黄疸时,尿胆原升高。
三、肝功能试验,
代偿期多正常。
常用的试验有：
谷丙转氨酶（ ALT）
谷草转（ AST）
r -谷氨酰转肽酶（ GGT）
碱性磷酸酶（ ALP）
血清总蛋白（ T）
白蛋白（ A）
球蛋白（ G）
总胆红素（ SB）
1分钟胆红素（ SB1）
凝血酶元时间（ PT）
甲胎蛋白（ AFP
五,腹水检查一般为漏出液。
自发性腹膜炎时,WBC>0.3x109/L,以中性
粒细胞为主,
结核性腹膜炎时,以淋巴细胞为
主,ADA>40u/l
血性时，应查腹水病理，查找癌细胞。
六、超声波检查
诊断肝硬化标准：
肝脏缩小，表面欠光滑，结构紊乱，门静脉
>14mm;
脾脏增厚 男 >40mm,女 >35mm,脾静脉 >9mm;
腹水。
七,X-ray钡餐 — 有无食管胃底静脉曲张。
食管 — 虫蚀状或蚯蚓状胃底 — 菊花状八、内镜检查 — 检查有无食管胃底静脉曲射九、性核素检查十、肝穿刺活检十一、腹腔镜检查
[诊断和鉴别诊断 ]
一、诊断
1、病毒性肝炎等病史 ;
2、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现 ;
3、肝脏质地坚硬有结节感 ;
4、肝功能试验异常 ;
5、肝活检有假小叶形成,
二、鉴别诊断
1、与肝肿大的鉴别 ;
2、与腹水的鉴别 ;
3、与肝硬化并发症的鉴别 ;
[治疗 ]
本病无特效治疗，关键在于早诊断，早治疗，
延长代偿期。
对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功能，
抢救并发症；对门脉高压的治疗主要是防治消化道出血。
一、一般治疗
1、休息
2、饮食
3、支持治疗二,药物治疗尽量少用药,用必需的药。
肝纤维化是可逆的，故抗纤维化治疗有重要意义。抗纤维化治疗尚处于实验阶段。
三、腹水的治疗
（一）限制钠、水的摄入盐 <2g/d,水 <1000ml。
约 15%的患者通过限制钠、水的摄入，
卧床休息，可 产生自发利尿。
（二）增加钠、水的排出
1、腹水的吸收：
24小时腹膜吸收水 750ml~900ml；
仅有腹水，每日体重 ↓＜ 0.5Kg
伴有水肿，每日体重 ↓＜ 1.0Kg
2.利尿剂,
应用原则 —— 循序渐进
先温和、后强烈；
先单用、后联合；
先小量、逐渐增量；
逐渐停药。
不宜大量,快速,急于求成 ------可诱发肝脑、肝肾。
剂量应个体化。
联合用药 ------防止电解质紊乱。
2.导泻 口服甘露醇,通过肠道排泄水分,
3.放腹水 +白蛋白静脉滴注,
(三 )提高胶体渗透压 间断输注鲜血、白蛋白
(四）腹水浓缩回输
(五 )腹腔 ----颈静脉引流
(六 )减少肝淋巴液漏出
四、门脉高压症的手术治疗
五、并发症的治疗
出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、
肝脑、肝癌等
六、肝移植