内 科 学
—泌尿系统疾病肾脏 肾内科输尿管膀胱尿道
（水库修理）
泌尿外科
（下水道修理）
总 论 （ 1）
肾脏生理功能排泄（小球滤过 +小管分泌）
代谢产物、毒物、药物调节（小管重吸收、分泌）
水、电解质、酸碱平衡内分泌肾素、前列腺素、促红素、活性 D3
总 论 （ 2）
肾脏内分泌功能肾素前列腺素促红素活性 D3
RAS
PG-K-Ks
Epo
1,25(OH)2D3
调节血压、
水、盐调节血压、
水、盐调节 RBC生成调节钙磷代谢肾性高血压肾性水肿肾性贫血肾性骨病总 论 （ 3）
肾脏疾病的临床表现
水肿
高血压
贫血腰痛
膀胱刺激症名言：肾小球疾病不腰痛腰痛非肾小球疾病总 论 （ 4）
实验室检查尿改变 细胞尿、蛋白尿、管型尿、比重、尿量、化学改变肾功能损害 Ccr,Cr,BUN、
RPF（ 131I 马尿酸钠）
形态学 B超,X-ray,CT,MRT、
肾活检、膀胱镜,ECT
尿乃肾脏的一面镜子总 论 （ 5）
肾炎性：球管失衡颜面提高 GFR
肾病性：血浆渗透压全身控制 Upro
判断 体重（简单、可靠、重要）、尿量分类水肿
Edema
体重计 肾病科大夫的听诊器临床表现总 论 （ 6）
肾血管性,肾动脉狭窄等；肾素依赖性； DBP ；介入、
手术肾实质性,肾炎、肾病、肾衰；
容量依赖性； SBP,
DBP ；药物降低容量
Hypertension
高血压临床表现总 论 （ 7）
标准 RBC>3个 /HP（镜下）血液 >1ml/L（肉眼）
诊断思路血尿Hematuria
临床表现血尿确定 Hb尿、月经血、药物尿红定位 尿三杯,RBC形态,x-ray、
膀胱镜,B超,CT,MRI、
肾活检定性肾尿路：炎症、感染、结石、
结核、肿瘤、外伤、
畸形、药物全身疾病临近器官病变不需止血肾小球源性血尿机理,GBM断裂
RBC挤压、受损
RBC变形（小管渗透压、
PH改变）
检查：相差显微镜、尿 RBC容积曲线用途：肾活检指征（ Renal
Biopsy）
（ Hematuria from
Glomerular）
总 论 （ 8）
总 论 （ 9）
蛋白尿
proteinuria
肾小球性蛋白尿,GBM损伤 肾炎、肾病肾小管性蛋白尿,Tublar损伤 ATN-ARF
溢出性蛋白尿：尿中小分子蛋白 B-J蛋白 骨髓瘤
Hb 血管溶血
Mb 挤压伤分泌性蛋白尿,Tom-Hoff蛋白,IgA 小管 -间质病变组织性蛋白尿：组织坏死 酶及蛋白质 大面积烧伤
Alb
β 2-M
溶菌酶临床表现肾小球疾病概述 （ 1）
原发性肾小球疾病临床分型
Acute Glomerulonephritis
Rapidly progressive GN
Chronic GN
Latent GN
Nephrotic Syndrome
（ Asymptomatic proteinuria
and hematuria ）
肾小球疾病概述 （ 2）
原发性肾小球疾病病理分型
Minimal change GN
Focal segmental Lesions
Membranous nephropathy
proliferative GN
Mesangial proliferative GN
Endocapillary proliferative GN
Mesangial capillary GN
Dense deposit GN
Crescentic GN
Sclerosing GN
Unclassified GN
Diffuse GN
正常肾小球正常肾小球微小病变性肾小球肾炎局灶性节段性病变膜性肾病膜性肾病系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎新月体肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎肾小球疾病概述 （ 3）
肾小球疾病发生机制免疫反应,体液反应,CIC+原位 IC细胞免疫：淋巴细胞因子炎症反应炎症细胞：单核 -巨噬细胞中性粒细胞肾小球固有细胞炎症介质,RAS,TGF-β,NO
高血压蛋白尿高脂血症非免疫因素急性肾小球肾炎
Acute Glomerulonephritis
概念：
与感染有关免疫反应介导急性弥漫性肾小球病变临床表现为肾炎综合征自愈率高
Acute Glomerulonephritis
急性肾小球肾炎病因,与感染有关
1）部位 —上呼吸道，尤其扁桃腺感染,60-80%；
2）病原体 —细菌，尤其是 β -
溶血性链球菌,>80%
机制,CIC或原位 IC
急性肾小球肾炎
Acute Glomerulonephritis
病理：毛细血管内增生性肾小球肾炎
Acute Glomerulonephritis
急性肾小球肾炎临床表现及实验室检查：
好发于儿童 8-15岁前驱感染史 1-3周水肿 +高血压 +血尿 +蛋白尿尿改变,100%镜下血尿,40%肉眼血尿轻中度蛋白尿 〈 3.0g/24h
RBC管型 +颗粒管型肾功能：一过性 Cr,BUN
血清免疫学,C3,CH50,持续 8周并发症,?急性高血压脑病
急性左心衰、肺水肿
急性肾衰
Acute Glomerulonephritis
急性肾小球肾炎常常不是本身病变进展所致大夫的功劳不可低估 好心办坏事诊断：
前驱感染史
肾炎综合征表现
尿异常 +C3
1-2周病情自动减轻,1-2月自然痊愈
病程 >2月，病情加重，行肾活检
Acute Glomerulonephritis
急性肾小球肾炎鉴别诊断
急进性肾炎 肾活检
慢性肾炎急性发作 肾活检
狼疮性肾炎 血清免疫学 +肾活检
IgA肾病 肾活检
紫癜性肾炎 皮肤紫癜 +肾活检
Acute Glomerulonephritis
急性肾小球肾炎治疗：
（ 1）休息：绝对卧床休息
（ 2）限水限盐
（ 3）对症治疗：利尿、降压
（ 4）其它：控制残存感染灶，青霉素不用激素不用莨菪类药物
Acute Glomerulonephritis
急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎
Acute Glomerulonephritis
预后预后良好,95%以上自愈避免“错误的结论引出错误的经验”
概念：
病因不清
免疫介导
急性弥漫性新月体性肾小球病变
临床表现急性肾炎综合征
进行性少尿性急性肾功能衰竭
强化治疗可改善预后，死亡率高
Rapid Progressive GN
急进性肾小球肾炎病因：
原发性继发于全身疾病（狼疮、紫癜、
血管炎等）
来自 AGN（极少数）
急进性肾小球肾炎
Rapid Progressive GN
急进性肾小球肾炎机制：
I型 — 抗 GBM型
II型 — CIC型
III型 — 非免疫复合物型,肾微血管炎（ 50-80%）
IV型 — ANCA阳性的 I型
V型 — ANCA阴性的 III型
Rapid Progressive GN
急进性肾小球肾炎
Rapid Progressive GN
病理,新月体性肾小球肾炎大量新月体形成（ >50%）
大块新月体形成（ >50%）
早期细胞性新月体，晚期纤维新月体光镜 II型伴内皮和系膜细胞增生
III型伴阶段性纤维素样坏死
IF I型 IgG+C3线状沉积
II型 IgG+C3颗粒沉积
III型无免疫复合物沉积新月体肾小球肾炎新月体肾小球肾炎急进性肾小球肾炎
Rapid Progressive GN
临床表现及辅助检查：
起病急，发展快急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化
（ Four Progressive 进行性少尿水肿、高血压、贫血、
肾损害）
可伴肉眼血尿、咯血等
I型 A-GBM（ +）,II型 CIC（ +）、冷球蛋白（ +）、
C3,III型 ANCA（ +）
肾活检 —新月体
Rapid Progressive GN
急进性肾小球肾炎诊断急性肾炎综合征急剧肾功能恶化肾活检血清免疫学检查急进性肾小球肾炎
Rapid Progressive GN
治疗早期强化治疗
（ 1）血浆置换,2-4L/次 10次左右
（ 2） MP冲击,0.5-1.0g/d 3天（次）
（ 3） Cocktail
替代治疗透析（ HD 或 CAPD）
肾移植 —病情稳定一年后,A-GBM（ -）
慢性肾小球肾炎
Chronic
Glomerulonephritis概念
起病隐匿
临床不同程度水肿、高血压、尿改变、
贫血、肾功能损害等
病情反复发作，病程漫长，最终发展为 CRF
无特效药物治疗，预后不佳病因绝大多数病因不清极少数来自 AGN
机制免疫反应启动健存肾单位学说 —病变进展、病情恶化高血压 —恶性循环慢性肾小球肾炎
Chronic
Glomerulonephritis
病理多种多样,MSPGN（ IgA+ N-IgA）,MPGN、
FSGS
交叉存在相互转化共同特点：不同程度小球硬化、小管萎缩、
间质纤维化慢性肾小球肾炎
Chronic
Glomerulonephritis
临床表现
有 /无水肿
高血压（不同程度）
蛋白尿 1-3g/24h
镜下血尿 可有 /无
肾功能不全（不同程度）
慢性肾小球肾炎
Chronic
Glomerulonephritis
诊断起病隐匿，无明确病史不同程度尿改变不同程度肾功能损害肾体积正常 /缩小排除继发性肾炎慢性肾小球肾炎
Chronic
Glomerulonephritis
慢性肾炎是慢性肾小球疾病的“垃圾箱”
慢性肾小球肾炎
Chronic
Glomerulonephritis鉴别诊断高血压肾小动脉硬化与 AGN,RPGN区别
Alport综合征治疗原则 不可逆转，无神丹妙药关键 —一般治疗 +对症处理目的 —延缓肾功能不全慢性肾小球肾炎
Chronic
Glomerulonephritis
慢性肾小球肾炎
Chronic
Glomerulonephritis
方法 避免肾损害加重因素：药物、感染等低蛋白饮食控制血压：限盐 +药物（ ACEI+ARB）
降蛋白尿（ ACEI+ARB+中药）
延缓肾功能不全（ ACEI+ARB）
治疗隐匿性肾炎
Latent Glomerulonephritis
有前驱感染史，潜伏期短病理特点：多为系膜增生性伴基质增加临床特点：单纯性血尿 /无症状性蛋白尿无特殊方法，避免感染,ACEI应用
IgA肾病
IgA Nephropathy
概念
亚洲发病率高
与前驱感染有关
免疫反应介导
肾小球系膜区病变伴 IgA沉积
以单纯性血尿、反复发作性血尿为临床特点
分型治疗,20-25%进入尿毒症病理 弥漫性系膜细胞增生，基质增宽
IgA或 IgA为主的 IC沉积
IgA肾病
IgA Nephropathy
临床表现及辅助检查青少年，男性多见前驱感染，潜伏期短反复发作性肉眼血尿为特点可伴蛋白尿、高血压、贫血、肾损害等小球源性血尿
50%血清 IgA,60%血清 IgA纤维连结蛋白聚合物
IgA肾病
IgA Nephropathy
诊断
（ 1）单纯血尿（小球源性）或伴蛋白尿
（ 2）肾活检
（ 3）排除薄基底膜肾病 ——家族史 +肾活检
AGN ——肾活检癜肾炎 ——紫癜 +关节 +腹痛、便血狼疮性肾炎 ——血清免疫学 +肾活检
IgA肾病
IgA Nephropathy
治疗单纯血尿 ——避免感冒，摘除扁桃腺
（ 90%自愈）
大量蛋白尿 ——按“肾综”处理（激素 +CTX）
急进性 GN ——MP冲击 +CTX冲击 +血浆置换慢性 GN ——ACEI+ARB
IgA肾病
IgA Nephropathy
肾病综合征
Niphrotic Syndrome
概念 非独立疾病，为一组临床综合征大量蛋白尿 >3.5g/24h
低蛋白血症 血浆白蛋白 <30g/L
水肿高脂血症
“三高一低”
分类及病因分类 原发性 继发性儿童 微小病变 紫癜性肾炎乙肝相关肾青少年 系膜增生性肾炎 狼疮性肾炎膜增生性肾炎 紫癜性肾炎局灶节段硬化 乙肝相关肾中老年 膜性肾病 糖尿病肾病肾淀粉样变骨髓瘤肾病肾病综合征
Niphrotic Syndrome
各种肾小球病变滤过膜电荷屏障和 /或机械屏障破坏大量白蛋白漏出
（选择性蛋白尿）
大、中、小分子蛋白均从尿排出
（非选择性蛋白尿）
大量蛋白尿低蛋白血症脂代谢紊乱 血浆胶体渗透压血管内外水交换失衡高脂血症 水 肿病理生理肾病综合征
Niphrotic Syndrome
病理类型及临床特点微小病变型肾病病理 临床光镜（ —） 好发于儿童或 >65岁老年人免疫荧光（ —） 典型肾综不发生肉眼血尿、
电镜：肾小球脏层 对激素敏感上皮细胞足突肿胀融合肾病综合征
Niphrotic Syndrome
微小病变性肾小球肾炎系膜增生性肾炎病理 临床特点系膜细胞和基质弥漫增生 中国发病率高 30-50%
IgA或非 IgA IC沉积 非 IgA30%表现为 NS、
系膜区电子致密物沉积 70%表现为血尿
IgA 15%表现为 NS
100%表现为血尿对激素反应与病变轻重有关肾病综合征
Niphrotic Syndrome
系膜增生性肾小球肾炎肾病综合征
Niphrotic Syndrome
系膜毛细血管性肾小球肾炎病理系膜基质增生
“双轨征”
IgG,C3沉积系膜区、内皮下电子致密物临床青少年、男性多见多数肾炎综合征
60%肾病综合征高血压、肾损害
70% C3持续低对激素、细胞毒药反应差
50%进入慢性肾衰系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病病理 临床特点基底膜弥漫增厚 好发于中老年钉突形成 80%表现为 NS
IgG和 C3颗粒状沉积 无肉眼血尿基底膜上皮侧电子致密物 常伴高凝状态肾静脉血栓 40-50%
病程缓慢疗效与分期有关肾病综合征
Niphrotic Syndrome
膜性肾病膜性肾病局灶节段性硬化病理 临床局灶节段性硬化 好发于青年男性间质纤维化 20%伴肉眼血尿小管萎缩 常伴高血压
IgM和 C3沉积 常伴肾功能减退对激素和细胞毒药物反应差肾病综合征
Niphrotic Syndrome
局灶性节段性病变小 结
“三高一低”程度与病变程度不成比例可根据临床特点推断内部病理变化微小病变和膜性肾病不出现肉眼血尿微小病变和膜性肾病常伴高凝状态伴高血压、肾功能损害者疗效差并发症与蛋白营养不良、免疫紊乱有关常见上感、皮肤感染、原发腹膜炎是复发或疗效不佳的主要原因之一
（ 1）感染肾病综合征
Niphrotic Syndrome
与血液浓缩、血小板增加、凝血纤溶失衡有关血栓或栓塞，特别肾静脉血栓 40%
影响疗效的主要因素之一
（ 2）高凝状态并发症肾病综合征
Niphrotic Syndrome
以微小病变多见有效血容量不足所致，大量蛋白管型堵塞肾活检证实
（ 3）急性肾衰肾病综合征
Niphrotic Syndrome
并发症肾病综合征
Niphrotic Syndrome
低蛋白血症 影响营养和发育金属蛋白丢失 微量元素缺乏激素结合蛋白 内分泌紊乱药物结合蛋白 影响药代学和疗效高脂血症 促进血栓形成促进硬化、纤维化
（ 4）蛋白脂代谢紊乱并发症诊断步骤确诊 NS 病因分类 确定病理类型三高一低一高一低排除继发确诊原发肾穿刺活检肾病综合征
Niphrotic Syndrome
鉴别诊断狼疮性肾炎 ——多系统症状 +关血清免疫学 +肾活检糖尿病肾病 ——DM病史 +DM眼底紫癜性肾炎 ——皮肤皮疹 +关节病变 +腹痛、血便肾淀粉样变 ——肾体积增大 +肾活检多发性骨髓瘤 —发热骨痛 +本 -周蛋白 +M带 +骨破坏
+骨髓象肾病综合征
Niphrotic Syndrome
治疗糖皮质激素 抑制炎症反应抑制免疫反应拮抗醛固酮和 ADH
改善基底膜通透性作用机制起始足量缓慢减药间歇、长期维持应用原则肾病综合征
Niphrotic Syndrome
糖皮质激素微小病变、轻系膜增生 激素敏感膜性肾病 60%左右可缓解系膜重度增生,FSGS,MPGN
激素抵抗疗效反应肾病综合征
Niphrotic Syndrome
细胞毒类药物单用激素无效单用激素复发单用激素依赖激素禁忌适应症肾病综合征
Niphrotic Syndrome
肾病综合征
Niphrotic Syndrome
用法用量,CTX 50mg Tid或 200mg iv qod 6-8g
氮芥 1mg qod iv 5mg iv 2次 /周苯丁酸氮芥 2mg Tid 3周副作用,CTX 胃肠反应、脱发、骨髓抑制、性腺抑制、出血性膀胱炎、肝损害细胞毒类药物免疫抑制剂
CsA 用于难治性 NS、抑制 T辅助细胞主要副作用 肝肾毒性
MMF 抑制 T,B淋巴细胞嘌呤代谢用于难治性 NS，副作用小肾病综合征
Niphrotic Syndrome
并发症治疗预防感染：免疫增强剂（胸腺肽、左旋咪唑）
高凝状态：抗凝治疗（ Alb〈 20g/L）、抗血小板凝集（潘生丁）、溶栓治疗
ARF：利尿、透析、激素冲击、碱化尿液代谢紊乱：降脂（他汀类药物）
肾病综合征
Niphrotic Syndrome
尿路感染
Urinary Tract Infection
概念
各种病原体（细菌、结核菌、衣原体、
病毒、霉菌等）
上尿路感染 ——肾盂肾炎
下尿路感染 ——膀胱炎
发病率：已婚女性 5% 孕妇 7-10%
老年女性 10% 男性极少致病细菌：大肠杆菌感染途径：上行性、血源性、淋巴、
直接易感因素：①尿流不畅
②泌尿系畸形
③尿路使用器械
④尿道口周围病灶
⑤机体抵抗力差（ DM）
病因尿路感染
Urinary Tract Infection
临床表现膀胱炎：（ 1）尿路刺激症
（ 2）血尿 30%、白细胞尿、细菌尿急性肾盂肾炎：（ 1）寒颤、发热
（ 2）腰痛、肾区叩痛
（ 3）尿路刺激症
（ 4）脓尿、血尿、细菌尿、管形尿无症状细菌尿：无临床症状，但尿菌 ≥ 105/ml
尿路感染
Urinary Tract Infection
尿细菌学检查中段尿培养 阳性 菌落计数 ≥ 105/ml
可疑 菌落计数 144-105/ml
污染 菌落计数 < 104/ml
涂片油镜检查 平均 ≥ 1个 /OP
耻骨上膀胱穿刺尿路感染
Urinary Tract Infection
诊断
（ 1）真性菌尿：膀胱穿刺阳性中段尿培养两次阳性，
同一细菌
（ 2）拟诊条件：女性膀胱刺激症尿 WBC >10个 /HP
中段尿培养 ≥ 102/ml
尿路感染
Urinary Tract Infection
定位诊断上尿路感染 下尿路感染全身症状 有 无腰痛、叩痛 + -
尿蛋白 >1g/24h <1g/24h或（ -）
ACB + -
膀胱冲洗后尿培养 + -
输尿管导尿法 + -
WBC管型 + -
肾小管损伤 可有 无
IVP 可异常 正常单剂治疗 无效 有效鉴别诊断
1）慢性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎反复发作肾小管功能持续损害
IVP—两肾大小不等、肾盂变形尿路感染
Urinary Tract Infection
2）肾结核 肾外结核史结核中毒症状生殖器结核
PPD、结核抗体尿抗酸杆菌染色
IVP、膀胱镜尿路感染
Urinary Tract Infection
3）尿道综合征 中青年女性尿路刺激症状细菌学尿道口病变
4）性病性尿感 不洁性交史尿路刺激症脓尿、尿道口分泌物病原体检测尿路感染
Urinary Tract Infection
治疗急性膀胱炎：（ 1）卧床休息、碱化尿液
（ 2）单剂抗菌、短程治疗
（ 3）复诊治疗（停药 7天）
无症状 +尿培养阴性 1月后复查无症状 +尿培养阳性 隐匿肾盂肾炎（常规两周用药）
有症状 +WBC尿 支原体、衣原体感染有症状 +无 WBC尿 尿道综合征尿路感染
Urinary Tract Infection
急性肾盂肾炎 轻型：口服药物 × 14天较重：肌注或静注 × 14天重症：广谱、强效抗生素 q6h × 14
天再发尿感 长疗程低剂量抑菌疗法 1#qn>半年大剂量长疗程 最大剂量 × 6周尿路感染
Urinary Tract Infection
治疗尿路感染
Urinary Tract Infection
无症状菌尿 非妊娠期：不处理妊娠期：呋喃妥因、头孢类学龄前：口服药物老年人：不治疗治疗概述各种原因引起的肾小球滤过率急剧下降广义：分为肾前性、肾实质性和肾后性狭义：急性肾小管坏死涉及各学科各专业急性肾衰竭
Acute Renal Failure
急性肾衰竭
Acute Renal Failure
病因缺血：休克、低血容量肾毒素：药物性（氨基甙、甘露醇等）
造影剂化学毒素 —汞中毒、砷中毒生物毒素急性肾衰竭
Acute Renal Failure
病因 ——药物没有没有作用的药物没有没有看不见的作用没有没有副作用的药物没有没有看不见的副作用药物性急性肾衰
R,C,M
13%
A n t i b i o t i c
34%
N S A I D s
16%
O t h e r s
37%
发病机制
（ 1）血液动力学改变：交感 N,RAS,PG-K、
NO-ET
（ 2）肾小管上皮细胞障碍
（ 3）小管上皮脱落、管型形成
（ 4）尿液反漏急性肾衰竭
Acute Renal Failure
急性肾衰竭
Acute Renal Failure
病理
缺血者，各段小管不均匀变性坏死，
基底膜断裂；
中毒者，近曲小管均匀变性坏死，基底膜完整。
临床表现少尿期 5-14天 个别 3-4周少尿水肿,<400ml/d 少数为非少尿型多系统症状：恶心呕吐、心功能不全、肺水肿、
出血倾向、神经精神症状尿改变：比重,蛋白尿、血尿、管型尿
Cr,BUN,酸中毒、高钾血症急性肾衰竭
Acute Renal Failure
多尿期 1-3周尿量增加 >500ml/月 可达 3000-5000ml
体重,甚至脱水尿恢复
Cr,BUN 可能电解质紊乱恢复期 3-6月各种指标恢复正常 比重正常 完全恢复诊断
（ 1）病史：低血容量 +肾毒性药物
（ 2）一般无贫血和低蛋白血症
（ 3）肾脏体积增大
（ 4）指甲 Cr检测
（ 5）肾活检急性肾衰竭
Acute Renal Failure
急性肾衰竭
Acute Renal Failure
鉴别诊断少尿的鉴别诊断
——少尿既是急性肾衰的首发症状，
又是肾前性灌注不足的明确信号，
处理方法不同张冠李戴之一触即发，
李冠张戴之雪上加霜肾前性少尿 ATN
尿比重 >1.020 <1.015
尿沉渣 基本正常 可有蛋白、管型尿渗透压 >550mOsm/L <350mOsm/L
尿 /血渗透压 >2:1 <1.1:1
尿钠浓度 <20 >40
UCr/SCr >40:1 <10:1
BUN/SCr >20:1 <10:1
NaKF <1 >1
RFI <1 >2
试验性治疗 反应良好 无反应鉴别诊断急性肾衰竭
Acute Renal Failure
少尿、无尿
5-10%GS 500ml or + 多巴胺 40mg
尿量? 尿量 (—)
20% 甘露醇 100-200 ml iv
尿量? 尿量 (— )
Lasix 60-100mg iv
利尿反应良好? 无利尿反应血容量不足 ARF
试验性补液利尿激发实验的方法及步骤急性肾衰竭
Acute Renal Failure
治疗
,等待”就是最好的治疗 ——“go to bed”
,等待”多尿的到来 —— 生命的曙光态度要积极 —— 行动要迟缓治疗
限 水,
– It’s TOTAL FLUID INTAKE that
counts,not water the patient
drinks
限 盐,
– It’s TOTAL SODIUM INTAKE that
counts,not salt the patient takes
in
急性肾衰竭
Acute Renal Failure
治疗高钾血症的抢救透析（ HD+PD）
5%NaHCO3 100ml iv
5%GS 50ml+RI 10u iv
10%葡萄糖酸钙 10ml iv
离子树脂口服急性肾衰竭
Acute Renal Failure
治疗酸中毒纠正指征：深大呼吸、中枢抑制、血气分析
5%NaHCO3 100ml开始透析指征急性左心衰、肺水肿高钾 >6.5ml/L
酸中毒 PH<7.25 CO2CP <13mmol/L
高分解代谢 Cr>176.8μ mol/L/d BUN>8.9mmol/L/d
Cr>442μ mol/L BUN>21.4mmol/L
急性肾衰竭
Acute Renal Failure
重症急性肾衰有效方法 CRRT
Continuous Renal Replacement Therpy
急性肾衰竭
Acute Renal Failure
优点：
对血液动力学影响小液体平衡，不发生失衡综合征内环境更稳定
NO drug make the tubular cells
to regenerate
MANY drugs may be hazardous
to kidney
STOP unnecessary drugs is
crucial
NECESSARY drug using should
be monitored
名言急性肾衰竭
Acute Renal Failure
All substances are poisons;
There is none which is not a
poison.
The right dose differentiates
a poison and a remedy
---- Paracetsus 1493- 1541
名言急性肾衰竭
Acute Renal Failure
慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
概念各种慢性肾脏疾病所致肾功能缓慢减退多系统多器官表现发病率 >1/万 >50-70万人接受透析
>40-50万人接受移植病因
慢性肾炎
梗阻肾病
糖尿病肾病
狼疮性肾炎
高血压病肾动脉硬化西方
糖尿病肾衰
高血压病肾病
肾炎国内慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
发病机制
1、健存肾单位学说
2、矫枉失衡学说
3、肾小球高滤过学说：“三高”
4、肾小管高代谢学说
5、其他：高脂血症、高 RAS、蛋白尿因素慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
临床表现
（ 1）各系统表现消化系统：恶心呕吐、消化道出血、透析后肝炎、透析后肝硬化心血管系统：高血压、心衰、心包炎呼吸系统：肺炎、肺水肿血液系统：贫血、出血皮肤：瘙痒、尿毒症面容慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
神经精神症状：乏力、失眠、抑郁、谵妄、昏迷肾性骨营养不良症：纤维性骨炎、骨软化症、骨硬化症、骨质疏松、骨折内分泌紊乱：月经紊乱、性功能异常代谢异常：脂质异常、高尿酸血症临床表现
（ 1）各系统表现慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
（ 2）水电解质、酸碱失调
水肿 /脱水
高钾 /低钾
酸中毒
低钙 /高磷
高镁
（ 3）并发感染慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
诊断
原发病病史
多系统症状
尿改变：尿比重低，低渗透压
肾功能,Ccr Cr,BUN 指甲 Cr
肾体积缩小慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
功能分期诊断
Ccr（ ml/min） Cr（ μmol/L ）
代偿期 80-50 <176.8
失代偿期 50-30 177-442
衰竭期 30-10 442-707
尿毒症期 <10 >707
慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
肾功能恶化可逆因素
血容量不足
感染
肾毒性药物
尿路梗阻
心衰、心律失常
创伤、手术等应激
高血压
高血钙、高血磷慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
治疗
STOP ALL DRUGS！
治疗
（ 1）饮食治疗 +营养疗法
低蛋白饮食（ LPD）,0.6-0.8g/kg/d
低磷饮食,< 0.6g/d
必须氨基酸（ EAA）
α -酮酸（ α -KA）：“一箭七雕”
慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
（ 2）控制高血压和球内压
ACEI
AT1RA
CCB
靶目标,pro<1g Bp 130/85mmHg
pro>1g Bp 125/75mmHg
慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
（ 3）纠正贫血
Epo应用,γHuEpo 80 -120u/kg/次 iv qod
补充铁剂靶目标,Hct 32-36%
Hb >120g/L
慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
（ 4）改善钙磷代谢
补钙
限磷
活性 D3：罗钙全,α - D3
治疗甲旁亢慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
（ 5）降低氮质血症
氧化淀粉
尿毒清
结肠透析
中药慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
（ 6）透析血液透析,Cr>707μmol/L
每周三次 4-6h/次腹膜透析,Cr>442μmol/L
CAPD或 CCPD或 APD
慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
（ 7）肾移植
亲属供肾
夫妻供肾
尸体供肾
骨 -骨髓联合移植
（皮代肾学说）
慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
