急性心肌梗死
（ acute myocardial infarction,AMI）
【 概念 】
由于冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死 。
临床特点,持久剧烈胸痛,血清心肌酶升高,心电图系列演变 。 常伴有心律失常,心力衰竭,休克甚至猝死 。
【 病因和发病机制 】
一,基本病因：
冠状动脉粥样硬化 （ 个别为冠状动脉痉挛,炎症,先天性畸形,栓塞 ） →严重狭窄 。
1,冠脉内血栓形成,斑块破裂,斑块出血,血管痉挛 →
冠脉闭塞
2,休克,出血,严重心律失常 →心排血量 ↓→冠状动脉灌注 ↓；
3,BP↑→心脏后负荷 ↑＋儿茶酚胺 ↑→心肌需氧量 ↑(冠脉灌注相对 ↓);
→严重持久心肌缺血 （ >1h） →心肌梗死二,诱因：饱餐,睡眠,大便 。
【 病理 】
一,冠状动脉病变左冠状动脉,前降支 →前间隔,前壁,下侧壁和前乳头 肌梗死 。
回旋支 →高侧壁,膈面,左房梗死 。
主干 →广泛前壁心肌梗死 。
右冠状动脉,下壁 （ 膈面 ）,后壁梗死,右室梗死二,组织学改变冠脉闭塞：
20~30min → 心肌开始坏死
1~12h → 心肌凝固性坏死
1~2 w → 开始吸收,纤维化
6~8 w → 瘢痕愈合 （ OMI或愈合性心梗 ）
三,大体解剖分类有 Q波性心肌梗死 （ 透壁性心肌梗死 ）,梗死累及室壁全层,可波及心包膜；
无 Q波性心肌梗死 （ NQMI）,小灶性心肌梗死,
心内膜下心肌梗死 （ <室壁 1/2） 。
【 临床表现 】
一,先兆表现
1,新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化,硝酸甘油疗效差；
2,伴有恶心,呕吐,大汗,血压下降,心律失常,
心衰；
3,明显的心电图 ST-T改变；
二,症状
1,胸痛：
典型,持续时间长 （ 数 h~数 d）,含化硝酸甘油无效；
不典型,上腹部,下颌,颈背部,牙痛；
无痛型,开始即表现为心衰,休克表现 。 常见于老年人,糖尿病病人 。
2,全身症状,发热,头晕,乏力 。
3,胃肠道症状：
4、心律失常,各种心律失常
① 室性心律失常
② 窦性心动过速
③ 缓慢心律失常
5、心力衰竭：
① 急性左心衰竭：
② 急性右心衰竭：
6,低血压和休克：
低血压,血压偏低,无微循环障碍；
休克,① SBP<80mmHg；
② 脉搏细快,面色苍白,皮肤湿冷,
大汗；
③ 烦躁不安,神志迟钝,甚至晕厥；
④ 尿量 ↓(<20ml/h);
【 体征 】
1,心界：正常或轻中度扩大；
2,心率：多数增快,少数减慢；
3,心律：整齐或不齐 （ 心律失常 ） ；
4,S1↓,S3,S4或奔马律；
5,心尖部 SM；
6,心包摩擦音：
7,并发心律失常,心力衰竭和 （ 或 ） 心原性休克时出现相应的体征 。
【 实验室和其他检查 】
一,心电图
1,特征性改变：
① 病理性 Q波；
② ST段弓背向上抬高；
③ T波倒置 。
2,动态演变：
数 h内,T波高尖；
数 h后,ST与 T波融合形成弓背向上抬高；
数 h~数天,病理性 Q波；
数天 ~2周,ST段降至基线,T波双向或倒置,继之加深；
数周 ~数月,T波倒置或直立 。
3,定位诊断
。 前间壁,V1,V2,V3
。 局限前壁,（ V3）,V4,（ V5）
。 前侧壁,V5,V6,V7
。 高侧壁,I,avL
。 广泛前壁,V1~V5,也可波及 I,aVL
。 下壁,II,III,avF
。 后壁,V7,V8,V9
4、无 Q波心肌梗死：特点：
① ST压低 ≥0.1mV,T波倒置，持续 1~2天以上；
② 无病理性 Q波；
③ 心肌酶改变。
二,,血清心肌酶：
升高时间 高峰时间 降至正常肌酸磷酸肌酶 (CPK) 6h 24h 2~3d
谷草转氨酶 (GOT) 6~12h 1~2d 3~6d
乳酸脱氢酶 (LDH) 8~10h 2~3d 1~2w
同功酶：
CPK— MM,MB,BB,MB特异性最高 。
LDH— LDH1~5,LDH1特异性最高 。
正常,LDH2>LDH1，
心梗时,LDH1>LDH2
肌钙蛋白 T,血清肌凝蛋白轻链亦是反应 AMI的指标 。
三,放射性核素检查
1,放射性核素心肌显像：
201TL,99mTc-MIBI→坏死心肌不显像 。
2,放射性核素心腔造影,
显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。
四,超声心动图：
室壁运动,左室功能,室壁瘤,附壁血栓 。
五,其他检查
WBC↑ ；血沉 ↑：病后 1~2天出现,持续 1~3 周 。
【 诊断 】
1,持续性胸痛＋特征性心电图改变＋心肌酶改变
2、无 Q波心肌梗死：
① 胸痛；
② ST压低 ≥0.1mV,T波倒置，持续 1~2天以上；
③ 无病理性 Q波；
④ 心肌酶改变。
3,泵衰竭的 Killip分级法：
由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭 。
I 级,无明显心力衰竭：
II 级,左心衰竭：
III 级,急性肺水肿；
IV 级,心原性休克 。
【 鉴别诊断 】
1,心绞痛：
2,急性心包炎：
3,急性肺动脉栓塞：
4,急腹症：急性胰腺炎,急性胆囊炎,胆石症,急性胃穿孔等；
5,主动脉夹层分离：
【 并发症 】
1,乳头肌功能失调或断裂：
2,心脏破裂：
⑴ 心室游离壁破裂：
⑵ 心室间隔穿孔：
3,栓塞：
4,室壁瘤 （ 膨胀瘤 ）,
① 心界增大；
② ST段持续性抬高；
③ 易发生心力衰竭,心律失常,栓塞,
心绞痛；
④ 超声,放射性核素,心室造影有助于诊断 。
5,心肌梗死后综合征：
【 治疗 】
一,监护和一般治疗：
1,监护：
2,休息：体力和精神 。
3,吸氧：
4,饮食：
5,大小便通畅：
二,止痛：
1,哌替啶,50~100 mg,im;
吗啡,5～ 10 mg,ih。
2,安定,5～ 10 mg,im 或 iv。
3,硝酸甘油 (0.3~0.6mg),硝酸异山梨醇 (5～ 10mg)含化或静脉滴注 。
4,中药：冠心苏合丸,速效救心丸等含化或口服 。
三,再灌注心肌：
1,溶栓疗法：
（ 1） 适应证：
① 持续性胸痛 >30min;
② 相邻 2个或 3个以上导联 ST段抬高 >2mm；
③ 发病 <6h;
④ 年龄 <70岁 。
（ 2） 溶栓药物
① 尿激酶
② 链激酶
③ 组织型纤溶酶原激活剂
（ 3） 方法：
① 静脉内溶栓；
② 冠状动脉内溶栓：
（ 4） 禁忌证：
① 年龄 >70岁；
② 有出血倾向；
2,经皮腔内冠状动脉成形术：
3,冠状动脉搭桥术：
四,治疗心律失常：
1,缓慢型心律失常：
① 阿托品,异丙肾上腺素,654－ 2,肾上腺糖皮质激素等；
② 人工心脏起搏：二度 II型以上的房室传导阻滞等 。
2,快速型心律失常：
① 室早或室速：
利多卡因 50～ 100mg,iv,10min后可重复使用,总量 <300mg; 控制后以 1～ 3mg/min速度静脉滴注 。
② 室速,心室颤动,扑动,直流电转复 (300ws)。
③ 室上性快速型心律失常：
洋地黄,维拉帕米等治疗；无效者,同步直流电复律；
五,治疗心原性休克,
1,适当补充血容量：
① 临床血容量不足或中性静脉压 (CVP)肺楔嵌压
(PCWP)低；
② 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注 。
2,应用升压药物；
① 血容量补足,血压仍低,周围血管张力不足者；
② 常用多巴胺,多巴酚丁胺,间羟胺静脉滴注 。
3,血管扩张剂：
① 经上述治疗无效,PCWP高,周围血管显著收缩者；
② 可试用硝普钠,硝酸甘油,酚妥拉明静脉滴注 。
4,其他：
① 纠正酸中毒,电解质紊乱,避免脑缺血,保护肾功能；
② 主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗 。
六,治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；
1,血管扩张剂；硝酸甘油,硝普钠；
2,利尿剂；速尿 10～ 40mg,静脉注射 。
3,非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺,米力农；
4,洋地黄；在 AMI的前 24小时尽量避免使用 。
5,吗啡或哌替啶 （ 度冷丁 ）,合并急性左心衰,肺水肿时应用；
七,,治疗右室梗死：
1,慎用利尿剂和血管扩张剂；
2,根据左心功能状态补充血容量 。
八,常用药物：
⒈ β阻滞剂,防止梗死扩大,再梗死,改善预后；
⒉ 钙拮抗剂：
⒊ ACE-I：
⒋ 极化液 （ GIK）,
① 10%GS500ml+RI 8~12u+10%KCl10ml,1次 /d,7~14d；
② 提供心肌热能量,稳定细胞膜,提高室颤阈；
5,抗血小板治疗,阿司匹林 (50~300mg/d)，
抑制 TXA2生成；
6,抗凝治疗,肝素 (配合溶栓治疗及预防栓塞并发症 )。
7,促进心肌代谢的药物,维生素 C,B6,辅酶 A,细胞色素 C,肌苷等 。
8,低分子右旋糖酐,减低红细胞聚积,降低血液粘度 。
九,并发症治疗：
⒈ 栓塞,抗凝,抗血小板聚集；
⒉ 室壁瘤,出现心衰,心律失常时,手术；
⒊ 心肌梗死后综合征,糖皮质激素,阿司匹林；
⒋ 心脏破裂,手术 。
（ acute myocardial infarction,AMI）
【 概念 】
由于冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死 。
临床特点,持久剧烈胸痛,血清心肌酶升高,心电图系列演变 。 常伴有心律失常,心力衰竭,休克甚至猝死 。
【 病因和发病机制 】
一,基本病因：
冠状动脉粥样硬化 （ 个别为冠状动脉痉挛,炎症,先天性畸形,栓塞 ） →严重狭窄 。
1,冠脉内血栓形成,斑块破裂,斑块出血,血管痉挛 →
冠脉闭塞
2,休克,出血,严重心律失常 →心排血量 ↓→冠状动脉灌注 ↓；
3,BP↑→心脏后负荷 ↑＋儿茶酚胺 ↑→心肌需氧量 ↑(冠脉灌注相对 ↓);
→严重持久心肌缺血 （ >1h） →心肌梗死二,诱因：饱餐,睡眠,大便 。
【 病理 】
一,冠状动脉病变左冠状动脉,前降支 →前间隔,前壁,下侧壁和前乳头 肌梗死 。
回旋支 →高侧壁,膈面,左房梗死 。
主干 →广泛前壁心肌梗死 。
右冠状动脉,下壁 （ 膈面 ）,后壁梗死,右室梗死二,组织学改变冠脉闭塞：
20~30min → 心肌开始坏死
1~12h → 心肌凝固性坏死
1~2 w → 开始吸收,纤维化
6~8 w → 瘢痕愈合 （ OMI或愈合性心梗 ）
三,大体解剖分类有 Q波性心肌梗死 （ 透壁性心肌梗死 ）,梗死累及室壁全层,可波及心包膜；
无 Q波性心肌梗死 （ NQMI）,小灶性心肌梗死,
心内膜下心肌梗死 （ <室壁 1/2） 。
【 临床表现 】
一,先兆表现
1,新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化,硝酸甘油疗效差；
2,伴有恶心,呕吐,大汗,血压下降,心律失常,
心衰；
3,明显的心电图 ST-T改变；
二,症状
1,胸痛：
典型,持续时间长 （ 数 h~数 d）,含化硝酸甘油无效；
不典型,上腹部,下颌,颈背部,牙痛；
无痛型,开始即表现为心衰,休克表现 。 常见于老年人,糖尿病病人 。
2,全身症状,发热,头晕,乏力 。
3,胃肠道症状：
4、心律失常,各种心律失常
① 室性心律失常
② 窦性心动过速
③ 缓慢心律失常
5、心力衰竭：
① 急性左心衰竭：
② 急性右心衰竭：
6,低血压和休克：
低血压,血压偏低,无微循环障碍；
休克,① SBP<80mmHg；
② 脉搏细快,面色苍白,皮肤湿冷,
大汗；
③ 烦躁不安,神志迟钝,甚至晕厥；
④ 尿量 ↓(<20ml/h);
【 体征 】
1,心界：正常或轻中度扩大；
2,心率：多数增快,少数减慢；
3,心律：整齐或不齐 （ 心律失常 ） ；
4,S1↓,S3,S4或奔马律；
5,心尖部 SM；
6,心包摩擦音：
7,并发心律失常,心力衰竭和 （ 或 ） 心原性休克时出现相应的体征 。
【 实验室和其他检查 】
一,心电图
1,特征性改变：
① 病理性 Q波；
② ST段弓背向上抬高；
③ T波倒置 。
2,动态演变：
数 h内,T波高尖；
数 h后,ST与 T波融合形成弓背向上抬高；
数 h~数天,病理性 Q波；
数天 ~2周,ST段降至基线,T波双向或倒置,继之加深；
数周 ~数月,T波倒置或直立 。
3,定位诊断
。 前间壁,V1,V2,V3
。 局限前壁,（ V3）,V4,（ V5）
。 前侧壁,V5,V6,V7
。 高侧壁,I,avL
。 广泛前壁,V1~V5,也可波及 I,aVL
。 下壁,II,III,avF
。 后壁,V7,V8,V9
4、无 Q波心肌梗死：特点：
① ST压低 ≥0.1mV,T波倒置，持续 1~2天以上；
② 无病理性 Q波；
③ 心肌酶改变。
二,,血清心肌酶：
升高时间 高峰时间 降至正常肌酸磷酸肌酶 (CPK) 6h 24h 2~3d
谷草转氨酶 (GOT) 6~12h 1~2d 3~6d
乳酸脱氢酶 (LDH) 8~10h 2~3d 1~2w
同功酶：
CPK— MM,MB,BB,MB特异性最高 。
LDH— LDH1~5,LDH1特异性最高 。
正常,LDH2>LDH1，
心梗时,LDH1>LDH2
肌钙蛋白 T,血清肌凝蛋白轻链亦是反应 AMI的指标 。
三,放射性核素检查
1,放射性核素心肌显像：
201TL,99mTc-MIBI→坏死心肌不显像 。
2,放射性核素心腔造影,
显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。
四,超声心动图：
室壁运动,左室功能,室壁瘤,附壁血栓 。
五,其他检查
WBC↑ ；血沉 ↑：病后 1~2天出现,持续 1~3 周 。
【 诊断 】
1,持续性胸痛＋特征性心电图改变＋心肌酶改变
2、无 Q波心肌梗死：
① 胸痛；
② ST压低 ≥0.1mV,T波倒置，持续 1~2天以上；
③ 无病理性 Q波；
④ 心肌酶改变。
3,泵衰竭的 Killip分级法：
由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭 。
I 级,无明显心力衰竭：
II 级,左心衰竭：
III 级,急性肺水肿；
IV 级,心原性休克 。
【 鉴别诊断 】
1,心绞痛：
2,急性心包炎：
3,急性肺动脉栓塞：
4,急腹症：急性胰腺炎,急性胆囊炎,胆石症,急性胃穿孔等；
5,主动脉夹层分离：
【 并发症 】
1,乳头肌功能失调或断裂：
2,心脏破裂：
⑴ 心室游离壁破裂：
⑵ 心室间隔穿孔：
3,栓塞：
4,室壁瘤 （ 膨胀瘤 ）,
① 心界增大；
② ST段持续性抬高；
③ 易发生心力衰竭,心律失常,栓塞,
心绞痛；
④ 超声,放射性核素,心室造影有助于诊断 。
5,心肌梗死后综合征：
【 治疗 】
一,监护和一般治疗：
1,监护：
2,休息：体力和精神 。
3,吸氧：
4,饮食：
5,大小便通畅：
二,止痛：
1,哌替啶,50~100 mg,im;
吗啡,5～ 10 mg,ih。
2,安定,5～ 10 mg,im 或 iv。
3,硝酸甘油 (0.3~0.6mg),硝酸异山梨醇 (5～ 10mg)含化或静脉滴注 。
4,中药：冠心苏合丸,速效救心丸等含化或口服 。
三,再灌注心肌：
1,溶栓疗法：
（ 1） 适应证：
① 持续性胸痛 >30min;
② 相邻 2个或 3个以上导联 ST段抬高 >2mm；
③ 发病 <6h;
④ 年龄 <70岁 。
（ 2） 溶栓药物
① 尿激酶
② 链激酶
③ 组织型纤溶酶原激活剂
（ 3） 方法：
① 静脉内溶栓；
② 冠状动脉内溶栓：
（ 4） 禁忌证：
① 年龄 >70岁；
② 有出血倾向；
2,经皮腔内冠状动脉成形术：
3,冠状动脉搭桥术：
四,治疗心律失常：
1,缓慢型心律失常：
① 阿托品,异丙肾上腺素,654－ 2,肾上腺糖皮质激素等；
② 人工心脏起搏：二度 II型以上的房室传导阻滞等 。
2,快速型心律失常：
① 室早或室速：
利多卡因 50～ 100mg,iv,10min后可重复使用,总量 <300mg; 控制后以 1～ 3mg/min速度静脉滴注 。
② 室速,心室颤动,扑动,直流电转复 (300ws)。
③ 室上性快速型心律失常：
洋地黄,维拉帕米等治疗；无效者,同步直流电复律；
五,治疗心原性休克,
1,适当补充血容量：
① 临床血容量不足或中性静脉压 (CVP)肺楔嵌压
(PCWP)低；
② 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注 。
2,应用升压药物；
① 血容量补足,血压仍低,周围血管张力不足者；
② 常用多巴胺,多巴酚丁胺,间羟胺静脉滴注 。
3,血管扩张剂：
① 经上述治疗无效,PCWP高,周围血管显著收缩者；
② 可试用硝普钠,硝酸甘油,酚妥拉明静脉滴注 。
4,其他：
① 纠正酸中毒,电解质紊乱,避免脑缺血,保护肾功能；
② 主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗 。
六,治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；
1,血管扩张剂；硝酸甘油,硝普钠；
2,利尿剂；速尿 10～ 40mg,静脉注射 。
3,非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺,米力农；
4,洋地黄；在 AMI的前 24小时尽量避免使用 。
5,吗啡或哌替啶 （ 度冷丁 ）,合并急性左心衰,肺水肿时应用；
七,,治疗右室梗死：
1,慎用利尿剂和血管扩张剂；
2,根据左心功能状态补充血容量 。
八,常用药物：
⒈ β阻滞剂,防止梗死扩大,再梗死,改善预后；
⒉ 钙拮抗剂：
⒊ ACE-I：
⒋ 极化液 （ GIK）,
① 10%GS500ml+RI 8~12u+10%KCl10ml,1次 /d,7~14d；
② 提供心肌热能量,稳定细胞膜,提高室颤阈；
5,抗血小板治疗,阿司匹林 (50~300mg/d)，
抑制 TXA2生成；
6,抗凝治疗,肝素 (配合溶栓治疗及预防栓塞并发症 )。
7,促进心肌代谢的药物,维生素 C,B6,辅酶 A,细胞色素 C,肌苷等 。
8,低分子右旋糖酐,减低红细胞聚积,降低血液粘度 。
九,并发症治疗：
⒈ 栓塞,抗凝,抗血小板聚集；
⒉ 室壁瘤,出现心衰,心律失常时,手术；
⒊ 心肌梗死后综合征,糖皮质激素,阿司匹林；
⒋ 心脏破裂,手术 。
