慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征慢性粒细胞白血病
（ chronic myelogenous
leukemia CML)
【概述】
CML是一种造血干细胞克隆性恶性增生性疾病。
特点,外周血白细胞总数明显增加；
脾脏明显肿大；
特异肿瘤标记染色体－ Ph染色体；
bcr/abl基因重排。
【发病情况】
在我国占白血病的 18% 左右，年龄大多在 20-60岁，中位数为 45岁，男多于女。
一、病史乏力、消瘦、低热、盗汗、厌食腹部不适、腹部肿块；
晚期出血、贫血、感染；
白细胞淤滞症 (高白细胞血症，
WBC＞ 200× 109/L出现 )，累及肺、中枢神经系统、阴茎。
【临床表现】
二、体检
①贫血貌；
②胸骨压痛（中下段）；
③脾明显肿大（巨脾），严重时伴 脾梗塞或周围炎；
④肝轻、中度大（ 45%）。
一、血象：
白细胞数明显增高；
常超过 20× 109/L,一般在 (100～ 600)× 109/L之间；
分类中性粒细胞显著增多；
可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核居多 ;
原始细胞不超过 10%；
嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多 。
【实验室检查】
血小板早期多正常，约 1/3以上病人可出现血小板增高，晚期减少。
Hb早期一般正常，随病情发展呈轻或中度降低。
二、骨髓象,
骨髓增生明显至极度活跃；
以粒细胞为主，粒、红比例可增至
10～ 50∶ 1 分类与周围血相似，左移更显；
原粒细胞不超过 10%；
各期嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多；
红系相对减少、巨核早期增多，晚期抑制。
三、中性粒细胞碱性磷酸酶 (NAP)
NAP活性减低或呈阴性反应 ;
治疗有效可恢复；
加速、急变期或合并感染、
妊娠可升高。
四、染色体检查：
90%以上可检出 Ph染色体 — t (9 ; 22) (q34 ;q11)，
9号染色体长臂 C-abl原癌基因易位至 22号染色体长臂的断裂点集中区（ bcr），形成 bcr─abl融合基因
→ 编码异常蛋白质（ P210） → 增强酪氨酸激酶活性
→ 粒细胞增殖 → CML。
五、血液生化
血清尿酸，尿中尿酸浓度增高；
LDH增高；
维生素 B12及维生素 B12结合力显著增高；
六,CFU-GM培养集落或集簇明显增加 。
脾显著大
WBC增高，幼粒，嗜酸、嗜碱增多。
骨髓极度活跃，中幼以下粒系为主。
Ph染色体
bcr/abl 融合基因
NAP阴性
【诊断 】
一、其它原因引起的脾肿大。
二、类白血病反应：血象 (WBC≤50
× 109/L),骨髓象,NAP,Ph、原发病。
三、原发性骨髓纤维化,NAP,Ph,WBC
(≤30~50× 109/L),有核红细胞、泪滴形红细胞、骨穿干抽。
四,Ph染色体阳性 AL。
【鉴别诊断】
【临床分期和病程】
一、慢性期：
二、加速期：
临床改变发热、贫血、出血加重胸骨、骨骼疼痛。
脾脏进行性肿大。
原有药物治疗无效实验室改变不明原因血小板进行性降低或 增高。
原始细胞血、骨髓中＞ 10%。
外周血嗜碱性粒细胞＞ 20%。
出现 Ph以外的其它染色体异常。
三、急变期：
㈠ 原始细胞或原淋＋幼淋或原单＋幼单在外周血或骨髓中 ≥20% 。
㈡ 外周血中原粒＋早幼粒 ≥ 30% 。
㈢ 骨髓中原粒＋早幼粒 ≥50% 。
㈣ 有髓外原始细胞浸润。
一、化疗羟基脲,首选,2~4g/日,0.5~1g/日维持，
起效快,副作用少。
白消安：易出现严重骨髓抑制。
靛玉红：缩脾作用好。
【治疗】
二,α干扰素,300~900万 U/d,每周 3~7
次,持续数月至 2年不等。
三、造血干细胞移植四、其它,脾区照射，白细胞单采。
五、加速、急变期治疗,按 AL化疗。
【预后】
化疗中数生存期约 40个月。
5年生存率 25%~50%。
多数在 2-4年急变。
急变,PH（ -） 者预后差。
重点掌握内容巨脾
WBC增多，幼粒、嗜碱增多。
增生极度活跃，中幼以下粒细胞为主。
PH染色体及 bar/abl融合基因。
骨髓增生异常综合征
(Myelodysplastic syndrome MDS)
【概述】
MDS 是造血干细胞克隆性疾病。
特点,骨髓病态造血外周血细胞减少贫血 感染 出血最终发展为 AL
【 病因 】
原发 MDS多在 50岁以上 。
继发 MDS原因：
接触苯、烷化剂、某些药物。
接触放射核素。
继发淋巴瘤、浆细胞瘤。
【 发病机制 】
病变累及造血干细胞，形成异常克隆导致病态造血。
骨髓微环境改变
原癌基因突变
染色体异常
【分型】 （表 6-8-1）
难治性贫血 RA
铁粒幼性贫血 RAS
RA伴原始细胞增多 RAEB
转化型 RAEB RAEB-T
慢性粒单细胞白血病 CMML
【临床表现】
RA和 RAS 以贫血为主，慢性过程。
RAS环形铁粒幼增多。
RAEB和 RAEB-T 全血细胞减少，贫血，
出血，感染，肝脾大。
多数发展为白血病。
CMML 贫血，感染，出血，脾大。
外周血单核细胞 >1× 109/L
【 实验室检查 】
一、血象,全血细胞减少，病态造血。
二、骨髓象,增生活跃或明显活跃病态造血现象。
病态造血现象红系 巨幼变、核异常、点彩、
铁粒幼增多。
粒系 原幼细胞增多，核分叶过多
Pelger-Hu?t 异常，核浆发育不平衡。
巨核系 小巨核、巨大血小板三、细胞遗传学异常约半数有染色体异常。
常见,-5,5q-,-7,7q-,20q+等。
四、病理学改变前体细胞骨髓位置异常（ ALIP）
网硬蛋白纤维增多。
五、粒、单祖细胞培养集簇 /集落比值增大。
【 诊断 】
贫血、出血、感染全血细胞减少骨髓病态造血病理 ALIP
染色体异常
【鉴别诊断】
与全血细胞减少及病态造血疾病鉴别：
再生障碍性贫血巨幼贫急性红血病慢粒
【治疗】
一、一般治疗,
纠正贫血，控制感染。
大剂量维生素 B6对部分 RAS有效。
雄激素、环孢素对少数患者有效。
二,化疗
RAEB,RAEB-T需化疗小剂量 HA方案小剂量阿糖胞苷三、诱导分化剂维甲酸,
1,25(OH)2D3
四、骨髓移植有一定疗效，无准确统计数字。
重点掌握内容
MDS分型血象、骨髓象病理学改变下次内容淋巴瘤
（ chronic myelogenous
leukemia CML)
【概述】
CML是一种造血干细胞克隆性恶性增生性疾病。
特点,外周血白细胞总数明显增加；
脾脏明显肿大；
特异肿瘤标记染色体－ Ph染色体；
bcr/abl基因重排。
【发病情况】
在我国占白血病的 18% 左右，年龄大多在 20-60岁，中位数为 45岁，男多于女。
一、病史乏力、消瘦、低热、盗汗、厌食腹部不适、腹部肿块；
晚期出血、贫血、感染；
白细胞淤滞症 (高白细胞血症，
WBC＞ 200× 109/L出现 )，累及肺、中枢神经系统、阴茎。
【临床表现】
二、体检
①贫血貌；
②胸骨压痛（中下段）；
③脾明显肿大（巨脾），严重时伴 脾梗塞或周围炎；
④肝轻、中度大（ 45%）。
一、血象：
白细胞数明显增高；
常超过 20× 109/L,一般在 (100～ 600)× 109/L之间；
分类中性粒细胞显著增多；
可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核居多 ;
原始细胞不超过 10%；
嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多 。
【实验室检查】
血小板早期多正常，约 1/3以上病人可出现血小板增高，晚期减少。
Hb早期一般正常，随病情发展呈轻或中度降低。
二、骨髓象,
骨髓增生明显至极度活跃；
以粒细胞为主，粒、红比例可增至
10～ 50∶ 1 分类与周围血相似，左移更显；
原粒细胞不超过 10%；
各期嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多；
红系相对减少、巨核早期增多，晚期抑制。
三、中性粒细胞碱性磷酸酶 (NAP)
NAP活性减低或呈阴性反应 ;
治疗有效可恢复；
加速、急变期或合并感染、
妊娠可升高。
四、染色体检查：
90%以上可检出 Ph染色体 — t (9 ; 22) (q34 ;q11)，
9号染色体长臂 C-abl原癌基因易位至 22号染色体长臂的断裂点集中区（ bcr），形成 bcr─abl融合基因
→ 编码异常蛋白质（ P210） → 增强酪氨酸激酶活性
→ 粒细胞增殖 → CML。
五、血液生化
血清尿酸，尿中尿酸浓度增高；
LDH增高；
维生素 B12及维生素 B12结合力显著增高；
六,CFU-GM培养集落或集簇明显增加 。
脾显著大
WBC增高，幼粒，嗜酸、嗜碱增多。
骨髓极度活跃，中幼以下粒系为主。
Ph染色体
bcr/abl 融合基因
NAP阴性
【诊断 】
一、其它原因引起的脾肿大。
二、类白血病反应：血象 (WBC≤50
× 109/L),骨髓象,NAP,Ph、原发病。
三、原发性骨髓纤维化,NAP,Ph,WBC
(≤30~50× 109/L),有核红细胞、泪滴形红细胞、骨穿干抽。
四,Ph染色体阳性 AL。
【鉴别诊断】
【临床分期和病程】
一、慢性期：
二、加速期：
临床改变发热、贫血、出血加重胸骨、骨骼疼痛。
脾脏进行性肿大。
原有药物治疗无效实验室改变不明原因血小板进行性降低或 增高。
原始细胞血、骨髓中＞ 10%。
外周血嗜碱性粒细胞＞ 20%。
出现 Ph以外的其它染色体异常。
三、急变期：
㈠ 原始细胞或原淋＋幼淋或原单＋幼单在外周血或骨髓中 ≥20% 。
㈡ 外周血中原粒＋早幼粒 ≥ 30% 。
㈢ 骨髓中原粒＋早幼粒 ≥50% 。
㈣ 有髓外原始细胞浸润。
一、化疗羟基脲,首选,2~4g/日,0.5~1g/日维持，
起效快,副作用少。
白消安：易出现严重骨髓抑制。
靛玉红：缩脾作用好。
【治疗】
二,α干扰素,300~900万 U/d,每周 3~7
次,持续数月至 2年不等。
三、造血干细胞移植四、其它,脾区照射，白细胞单采。
五、加速、急变期治疗,按 AL化疗。
【预后】
化疗中数生存期约 40个月。
5年生存率 25%~50%。
多数在 2-4年急变。
急变,PH（ -） 者预后差。
重点掌握内容巨脾
WBC增多，幼粒、嗜碱增多。
增生极度活跃，中幼以下粒细胞为主。
PH染色体及 bar/abl融合基因。
骨髓增生异常综合征
(Myelodysplastic syndrome MDS)
【概述】
MDS 是造血干细胞克隆性疾病。
特点,骨髓病态造血外周血细胞减少贫血 感染 出血最终发展为 AL
【 病因 】
原发 MDS多在 50岁以上 。
继发 MDS原因：
接触苯、烷化剂、某些药物。
接触放射核素。
继发淋巴瘤、浆细胞瘤。
【 发病机制 】
病变累及造血干细胞，形成异常克隆导致病态造血。
骨髓微环境改变
原癌基因突变
染色体异常
【分型】 （表 6-8-1）
难治性贫血 RA
铁粒幼性贫血 RAS
RA伴原始细胞增多 RAEB
转化型 RAEB RAEB-T
慢性粒单细胞白血病 CMML
【临床表现】
RA和 RAS 以贫血为主，慢性过程。
RAS环形铁粒幼增多。
RAEB和 RAEB-T 全血细胞减少，贫血，
出血，感染，肝脾大。
多数发展为白血病。
CMML 贫血，感染，出血，脾大。
外周血单核细胞 >1× 109/L
【 实验室检查 】
一、血象,全血细胞减少，病态造血。
二、骨髓象,增生活跃或明显活跃病态造血现象。
病态造血现象红系 巨幼变、核异常、点彩、
铁粒幼增多。
粒系 原幼细胞增多，核分叶过多
Pelger-Hu?t 异常，核浆发育不平衡。
巨核系 小巨核、巨大血小板三、细胞遗传学异常约半数有染色体异常。
常见,-5,5q-,-7,7q-,20q+等。
四、病理学改变前体细胞骨髓位置异常（ ALIP）
网硬蛋白纤维增多。
五、粒、单祖细胞培养集簇 /集落比值增大。
【 诊断 】
贫血、出血、感染全血细胞减少骨髓病态造血病理 ALIP
染色体异常
【鉴别诊断】
与全血细胞减少及病态造血疾病鉴别：
再生障碍性贫血巨幼贫急性红血病慢粒
【治疗】
一、一般治疗,
纠正贫血，控制感染。
大剂量维生素 B6对部分 RAS有效。
雄激素、环孢素对少数患者有效。
二,化疗
RAEB,RAEB-T需化疗小剂量 HA方案小剂量阿糖胞苷三、诱导分化剂维甲酸,
1,25(OH)2D3
四、骨髓移植有一定疗效，无准确统计数字。
重点掌握内容
MDS分型血象、骨髓象病理学改变下次内容淋巴瘤
