白血病
（ leukemia）
白血病概述急性白血病概述
【定义】
白血病 (leukemia)是造血系统的恶性克隆性疾病。由于干细胞受损，其克隆的细胞失去进一步分化成熟的能力，发育停滞于原幼阶段。这类细胞称为白血病细胞。
特点：
白血病细胞在骨髓和其它造血组织中恶性增植，并浸润其它器官和组织，正常造血受抑。
临床表现：
贫血、出血、染感、浸润。
【分类】
根据成熟程度及自然病程
㈠ 急性白血病 (Acute Leukemia AL)
㈡ 慢性白血病 (Chronic Leukemia CL)
急性白血病急性淋巴细胞白血病
(acute lymphocytic leukemia ALL)
急性非淋巴细胞白血病 (acute
non-lymphocytic leukemia ANLL)
或急性髓性白血病
(acute myelogenous leukemia AML)
慢性白血病慢性淋巴细胞白血病
(chronic lymphocytic leukemia CLL)
慢性粒细胞白血病
(chronic granulocytic leukemia CGL)
或慢性髓性白血病
(chronic myelogenous leukemia CML)
其它,毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。
【发病情况】
年发病率 2.76/10万,占癌总发病数的 5%。
男多于女 (1.18∶ 1)
成人以 ANLL多见，儿童以 ALL多见。 CML
年龄中位数为 45岁。
恶性肿瘤死亡率中，男性第 6位，女性第 8位，
儿童及 35岁以下成人为第一位。
【病因和发病机制】
一、病毒：
已经证实,成人 T细胞白血病病毒 (Human
T-cell Leukemia virus-Ⅰ HTLV -Ⅰ ） 是引起成人 T细胞白血病（ ATL） 的主要原因。
证据,1,ATL的 T细胞中分离出 HTLV-Ⅰ 。
2,ATL患者血清检出 HTLV-Ⅰ 抗体。
二、电离辐射：
照射剂量与白血病发病率密切相关。
引起骨髓抑制、免疫缺陷、染色体断裂和重组。
三、化学因素：
多为 ANLL,常有白血病前期。
苯乙双吗啉：染色体畸变烷化剂四、遗传因素：
家族性白血病；
单卵性孪生子发病率高于双卵；
某些遗传病发病率高于正常；
染色体异常 t(9;22)— CML
t(15;17)--APL
五、其他血液病：
MDS,CML,真红、骨髓纤维化、
PNH等最终可发展为 AL。
急性白血病
(acute leukemia AL)
AL为骨髓中异常原始细（白血病细胞）大量急剧增生并浸润各种器官、
组织，正常造血受抑制，导致贫血、
感染发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。
一,FAB分型：
根据形态学和细胞化学分型
【分型】
形态学、免疫学、细胞遗传学
(morphology immunology
cytogenetics MIC） 分型
（一） 急性淋巴细胞白血病 (分三型 )
L1,原始和幼淋巴细胞以小细胞 (直径 ≤
12μm)为主，儿童多见。
L２,原始和幼淋巴细胞以大细胞 (直径＞
12μm) 为主，成人多见。
L3,原始和幼淋巴细胞以大细胞为主,大小较一致，细胞内有明显空泡。
（二）急性非淋巴细胞白血病 (分七型 )
1,急性粒细胞白血病未分化型 (M1)：
原粒细胞占骨髓非幼红细胞 (NEC)
90%以上。
2,急性粒细胞白血病部分分化型 (M2a)：
原粒细胞占骨髓 NEC的 30%～ 89%。
3、急性早幼粒细胞白血病 (M3)：
以多颗粒 的早幼粒细胞为主，占骨髓 NEC的
30%以上。早幼粒 >原粒。
4,急性粒－单核细胞白血病 (M4)：
原始细胞占骨髓 NEC的 30%以上,
各阶段粒细胞占 30%～ 79%，
各阶段单核细胞占＞ 20%。
M4Eo,异常嗜酸粒占骨髓 NEC的 5%以上。
5,急性单核细胞白血病 (M5)：
各阶段单核 细 胞占骨髓 NEC的 ≥80% 。
原单细胞占骨髓 NEC的 ≥80% 为 M5a，
＜ 80%为 M5b。
6、急性红白血病 (M6)：
原始细胞 占骨髓 NEC的 ≥30%,幼红细胞
≥ 50%,伴形态学异常。
7、急性巨核细胞白血病 (M7)：
骨髓中原始巨核细胞 ≥30% 。
（ 三） AL特殊类型：
急性髓性白血病未分化型 (M0)：
形态学无法分类，免疫分 型有髓系标志。
急性粒细胞白血病 M2b型（ M2b ）：
骨髓中异常中性中幼粒细胞＞ 30%。
二、免疫学分型
T细胞,CD2,CD3,CD7
B细胞,CD10,CD19,CD22
粒细胞,CD13,CD33
单核细胞,CD14
造血干 /祖细胞 CD34
红细胞：抗血型糖蛋白巨核细胞,CD41,CD42,CD61
三、细胞遗传学分型
ANLL-M2b,t(8;21)(q22;q22)
ANLL-M3,t(15;17)(q21;q12)
【临床表现】
一、贫血,乏力、苍白、头痛、耳鸣等。
二、发热,白血病本身发热：肿瘤性发热。
继发感染发热：以 口腔、肛周、呼吸道、
泌尿系,皮肤感染多见，严重时败血症，以 G（ -）
杆菌败血症最常见。
三、出血,
皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙 龈出血，
内脏出血,月经过多，眼底出血，消化道出血，血尿。
颅内出血,最主要的并发症，也是 AL死亡的首要原因。 ANLL-M3为著。
DIC,尤以 M3常见。
四、浸润
㈠ 淋巴结和肝脾肿大：
50%ALL有淋巴结肿大；
多数 T-ALL有纵隔淋巴结肿大；
ANLL-M4和 M5淋巴结肿大多见；
部分患者有肝脾肿大。
㈡ 骨骼和关节：
胸骨下端压痛 是最主要的临床体征。
关节及骨骼疼痛,儿童多见。
绿色瘤（粒细胞肉瘤）见于急粒。
㈢ 口腔和皮肤：
齿龈肿胀,多见于 ANLL-M4和 M5。
可有皮肤浸润表现。
㈣髓外白血病,是白血病髓外复发的根原。
1,中枢神经系统白血病 (CNS-L)：
脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经直接浸润的表现,ALL多见。
2,睾丸白血病：
白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多见于 ALL。
一、血象：
白细胞增多，多在 1— 5万。
高白细胞性白血病 WBC>100× 109/L。
白细胞不增多白血病 WBC<1.0X109/L。
血涂片可见原、幼细胞。
不同程度贫血，血小板减少。
【实验室和其它检查】
二、骨髓象
1,骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低下称为低增生性急性白血病。
2、白血病性原始细胞占 NEC的 30%以上，中间阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。
3、正常骨髓成分受抑制。
4、原始细胞形态异常
5,ANLL可见 Auer小体。
三、细胞化学染色急淋 急粒 急单过氧化物酶
（－） （－ ~ ＋＋）,
局部或全细胞粗颗粒
（－ ~ ＋）,
细颗粒散在糖原 P AS
反应
（＋＋）,
呈块状
（－ ~ 士 ）,
弥漫性淡红色
（－ ~ 士 ）,
弥漫性淡红色或颗粒状非特 异性脂酶
（－ ~ 士）,
局限性
（－ ~ ＋）,
NaF 抑制不敏感
（＋ ~ ＋＋＋）,
能被 NaF 抑制
NAP
增加减少正常或增加四、免疫学检查五、细胞遗传学检查：
部分患者有染色体异常。
M3t(15;17)形成 PML/RARa融合基因。
M2t(8;21)等。
六、其它：
骨髓细胞培养 尿酸
DIC有关检查
CNS-L时脑脊液检查临床表现血象骨髓象 (白血病性的原始细胞 ≥30% 是诊断最主要的证据。
细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检查，协助 AL的诊断和分型。
【诊断 】
一,MDS-RAEB和 MDS-RAEB-T：
骨髓原始细胞＜ 30％，活检见 ALIP 等。
二,某些感染引起的白细胞异常：传单，病毒感 染等，血中可出现异淋。
三、粒细胞缺乏症,AA,ITP
四、巨幼细胞性贫血
【鉴别诊断】
一般治疗纠正贫血：输红细胞，缓解白血病。
防治感染：无菌护理，注意口腔、肛门护理。
抗感染药，粒（单）细胞集落刺激因子 (GM-CSF,G-CSF)。
【治疗】
控制出血：输血小板，局部止血,DIC
治疗。
防治高尿酸血症：高白多见，别嘌醇，
水化，碱化尿液。
其它,病情教育，补充营养，电解质平衡。
二、化疗化疗原则：
早期、联合、足量、间歇、
个体化、注意髓外白血病。
治疗两个阶段：
诱导缓解治疗 (诱导治疗 )
缓解后治疗 (3~5年，可分为巩固强化和维持治疗 )。
诱导治疗的目的,
尽快获得完全缓解 (CR）。
CR标准,
白血病症状、体征消失；
血常规达正常标准，分类无白血病细胞。
骨髓原 +早（幼） <5%。
缓解后治疗的目的,
根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期存活、长期 CR,以至治愈。
联合化疗药物组合条件,
作用细胞周期不同阶段
药物有协同作用
毒性作用不重叠
(一 ),ALL化疗
1.诱导治疗,VLDP方案。
2.巩固／早期强化治疗,6～ 8疗程，可用原诱导方案,EA,AA,MA方案、中或大剂量 MTX,中或大剂量阿糖胞苷交替。
3.维持治疗,3～ 5年，多种方案交替使用 。
(二 ) ANLL化疗
1.诱导治疗,DA方案首选。
2.巩固／早期强化治疗：可用原诱导方案、
HA等方案、中或大剂量阿糖胞苷交替 。
3.晚期强化治疗：诱导和强化方案交替，
约 2年。
4、诱导分化治疗：全反式维甲酸可使
ANLL-M3诱导缓解，应首选。缓解后宜与 DA等方案交替。
6.诱导凋亡治疗,AS2O3,复发 ANLL-M3可用。
7.其它特殊类型 ANLL的治疗,高白细胞性
ANLL(白细胞单采或羟基脲 )，低增生性
ANLL,继发性 ANLL和有 MDS病史的 ANLL (
小剂量化疗 )。
三、髓外白血病防治
CNS-L的防治,单独鞘内注射甲氨蝶呤和 /或阿糖胞苷预防 (1～ 3年 ),CNS-L治疗随全身化疗结束而停用，可联合头颅照射。
睾丸白血病,放疗。
四、复发和难治 AL的治疗五、造血干细胞移植骨髓移植，外周血干细胞移植，脐血干细胞移植。
【预后】 5年 DFS率为 30%左右。
重点掌握内容
白血病分型 MIC分型
AL临床表现、血象、髓象。
ANLL-M3特征
ALL和 ANLL首选化疗方案
ANLL-M3治疗下次内容慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征
（ leukemia）
白血病概述急性白血病概述
【定义】
白血病 (leukemia)是造血系统的恶性克隆性疾病。由于干细胞受损，其克隆的细胞失去进一步分化成熟的能力，发育停滞于原幼阶段。这类细胞称为白血病细胞。
特点：
白血病细胞在骨髓和其它造血组织中恶性增植，并浸润其它器官和组织，正常造血受抑。
临床表现：
贫血、出血、染感、浸润。
【分类】
根据成熟程度及自然病程
㈠ 急性白血病 (Acute Leukemia AL)
㈡ 慢性白血病 (Chronic Leukemia CL)
急性白血病急性淋巴细胞白血病
(acute lymphocytic leukemia ALL)
急性非淋巴细胞白血病 (acute
non-lymphocytic leukemia ANLL)
或急性髓性白血病
(acute myelogenous leukemia AML)
慢性白血病慢性淋巴细胞白血病
(chronic lymphocytic leukemia CLL)
慢性粒细胞白血病
(chronic granulocytic leukemia CGL)
或慢性髓性白血病
(chronic myelogenous leukemia CML)
其它,毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。
【发病情况】
年发病率 2.76/10万,占癌总发病数的 5%。
男多于女 (1.18∶ 1)
成人以 ANLL多见，儿童以 ALL多见。 CML
年龄中位数为 45岁。
恶性肿瘤死亡率中，男性第 6位，女性第 8位，
儿童及 35岁以下成人为第一位。
【病因和发病机制】
一、病毒：
已经证实,成人 T细胞白血病病毒 (Human
T-cell Leukemia virus-Ⅰ HTLV -Ⅰ ） 是引起成人 T细胞白血病（ ATL） 的主要原因。
证据,1,ATL的 T细胞中分离出 HTLV-Ⅰ 。
2,ATL患者血清检出 HTLV-Ⅰ 抗体。
二、电离辐射：
照射剂量与白血病发病率密切相关。
引起骨髓抑制、免疫缺陷、染色体断裂和重组。
三、化学因素：
多为 ANLL,常有白血病前期。
苯乙双吗啉：染色体畸变烷化剂四、遗传因素：
家族性白血病；
单卵性孪生子发病率高于双卵；
某些遗传病发病率高于正常；
染色体异常 t(9;22)— CML
t(15;17)--APL
五、其他血液病：
MDS,CML,真红、骨髓纤维化、
PNH等最终可发展为 AL。
急性白血病
(acute leukemia AL)
AL为骨髓中异常原始细（白血病细胞）大量急剧增生并浸润各种器官、
组织，正常造血受抑制，导致贫血、
感染发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。
一,FAB分型：
根据形态学和细胞化学分型
【分型】
形态学、免疫学、细胞遗传学
(morphology immunology
cytogenetics MIC） 分型
（一） 急性淋巴细胞白血病 (分三型 )
L1,原始和幼淋巴细胞以小细胞 (直径 ≤
12μm)为主，儿童多见。
L２,原始和幼淋巴细胞以大细胞 (直径＞
12μm) 为主，成人多见。
L3,原始和幼淋巴细胞以大细胞为主,大小较一致，细胞内有明显空泡。
（二）急性非淋巴细胞白血病 (分七型 )
1,急性粒细胞白血病未分化型 (M1)：
原粒细胞占骨髓非幼红细胞 (NEC)
90%以上。
2,急性粒细胞白血病部分分化型 (M2a)：
原粒细胞占骨髓 NEC的 30%～ 89%。
3、急性早幼粒细胞白血病 (M3)：
以多颗粒 的早幼粒细胞为主，占骨髓 NEC的
30%以上。早幼粒 >原粒。
4,急性粒－单核细胞白血病 (M4)：
原始细胞占骨髓 NEC的 30%以上,
各阶段粒细胞占 30%～ 79%，
各阶段单核细胞占＞ 20%。
M4Eo,异常嗜酸粒占骨髓 NEC的 5%以上。
5,急性单核细胞白血病 (M5)：
各阶段单核 细 胞占骨髓 NEC的 ≥80% 。
原单细胞占骨髓 NEC的 ≥80% 为 M5a，
＜ 80%为 M5b。
6、急性红白血病 (M6)：
原始细胞 占骨髓 NEC的 ≥30%,幼红细胞
≥ 50%,伴形态学异常。
7、急性巨核细胞白血病 (M7)：
骨髓中原始巨核细胞 ≥30% 。
（ 三） AL特殊类型：
急性髓性白血病未分化型 (M0)：
形态学无法分类，免疫分 型有髓系标志。
急性粒细胞白血病 M2b型（ M2b ）：
骨髓中异常中性中幼粒细胞＞ 30%。
二、免疫学分型
T细胞,CD2,CD3,CD7
B细胞,CD10,CD19,CD22
粒细胞,CD13,CD33
单核细胞,CD14
造血干 /祖细胞 CD34
红细胞：抗血型糖蛋白巨核细胞,CD41,CD42,CD61
三、细胞遗传学分型
ANLL-M2b,t(8;21)(q22;q22)
ANLL-M3,t(15;17)(q21;q12)
【临床表现】
一、贫血,乏力、苍白、头痛、耳鸣等。
二、发热,白血病本身发热：肿瘤性发热。
继发感染发热：以 口腔、肛周、呼吸道、
泌尿系,皮肤感染多见，严重时败血症，以 G（ -）
杆菌败血症最常见。
三、出血,
皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙 龈出血，
内脏出血,月经过多，眼底出血，消化道出血，血尿。
颅内出血,最主要的并发症，也是 AL死亡的首要原因。 ANLL-M3为著。
DIC,尤以 M3常见。
四、浸润
㈠ 淋巴结和肝脾肿大：
50%ALL有淋巴结肿大；
多数 T-ALL有纵隔淋巴结肿大；
ANLL-M4和 M5淋巴结肿大多见；
部分患者有肝脾肿大。
㈡ 骨骼和关节：
胸骨下端压痛 是最主要的临床体征。
关节及骨骼疼痛,儿童多见。
绿色瘤（粒细胞肉瘤）见于急粒。
㈢ 口腔和皮肤：
齿龈肿胀,多见于 ANLL-M4和 M5。
可有皮肤浸润表现。
㈣髓外白血病,是白血病髓外复发的根原。
1,中枢神经系统白血病 (CNS-L)：
脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经直接浸润的表现,ALL多见。
2,睾丸白血病：
白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多见于 ALL。
一、血象：
白细胞增多，多在 1— 5万。
高白细胞性白血病 WBC>100× 109/L。
白细胞不增多白血病 WBC<1.0X109/L。
血涂片可见原、幼细胞。
不同程度贫血，血小板减少。
【实验室和其它检查】
二、骨髓象
1,骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低下称为低增生性急性白血病。
2、白血病性原始细胞占 NEC的 30%以上，中间阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。
3、正常骨髓成分受抑制。
4、原始细胞形态异常
5,ANLL可见 Auer小体。
三、细胞化学染色急淋 急粒 急单过氧化物酶
（－） （－ ~ ＋＋）,
局部或全细胞粗颗粒
（－ ~ ＋）,
细颗粒散在糖原 P AS
反应
（＋＋）,
呈块状
（－ ~ 士 ）,
弥漫性淡红色
（－ ~ 士 ）,
弥漫性淡红色或颗粒状非特 异性脂酶
（－ ~ 士）,
局限性
（－ ~ ＋）,
NaF 抑制不敏感
（＋ ~ ＋＋＋）,
能被 NaF 抑制
NAP
增加减少正常或增加四、免疫学检查五、细胞遗传学检查：
部分患者有染色体异常。
M3t(15;17)形成 PML/RARa融合基因。
M2t(8;21)等。
六、其它：
骨髓细胞培养 尿酸
DIC有关检查
CNS-L时脑脊液检查临床表现血象骨髓象 (白血病性的原始细胞 ≥30% 是诊断最主要的证据。
细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检查，协助 AL的诊断和分型。
【诊断 】
一,MDS-RAEB和 MDS-RAEB-T：
骨髓原始细胞＜ 30％，活检见 ALIP 等。
二,某些感染引起的白细胞异常：传单，病毒感 染等，血中可出现异淋。
三、粒细胞缺乏症,AA,ITP
四、巨幼细胞性贫血
【鉴别诊断】
一般治疗纠正贫血：输红细胞，缓解白血病。
防治感染：无菌护理，注意口腔、肛门护理。
抗感染药，粒（单）细胞集落刺激因子 (GM-CSF,G-CSF)。
【治疗】
控制出血：输血小板，局部止血,DIC
治疗。
防治高尿酸血症：高白多见，别嘌醇，
水化，碱化尿液。
其它,病情教育，补充营养，电解质平衡。
二、化疗化疗原则：
早期、联合、足量、间歇、
个体化、注意髓外白血病。
治疗两个阶段：
诱导缓解治疗 (诱导治疗 )
缓解后治疗 (3~5年，可分为巩固强化和维持治疗 )。
诱导治疗的目的,
尽快获得完全缓解 (CR）。
CR标准,
白血病症状、体征消失；
血常规达正常标准，分类无白血病细胞。
骨髓原 +早（幼） <5%。
缓解后治疗的目的,
根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期存活、长期 CR,以至治愈。
联合化疗药物组合条件,
作用细胞周期不同阶段
药物有协同作用
毒性作用不重叠
(一 ),ALL化疗
1.诱导治疗,VLDP方案。
2.巩固／早期强化治疗,6～ 8疗程，可用原诱导方案,EA,AA,MA方案、中或大剂量 MTX,中或大剂量阿糖胞苷交替。
3.维持治疗,3～ 5年，多种方案交替使用 。
(二 ) ANLL化疗
1.诱导治疗,DA方案首选。
2.巩固／早期强化治疗：可用原诱导方案、
HA等方案、中或大剂量阿糖胞苷交替 。
3.晚期强化治疗：诱导和强化方案交替，
约 2年。
4、诱导分化治疗：全反式维甲酸可使
ANLL-M3诱导缓解，应首选。缓解后宜与 DA等方案交替。
6.诱导凋亡治疗,AS2O3,复发 ANLL-M3可用。
7.其它特殊类型 ANLL的治疗,高白细胞性
ANLL(白细胞单采或羟基脲 )，低增生性
ANLL,继发性 ANLL和有 MDS病史的 ANLL (
小剂量化疗 )。
三、髓外白血病防治
CNS-L的防治,单独鞘内注射甲氨蝶呤和 /或阿糖胞苷预防 (1～ 3年 ),CNS-L治疗随全身化疗结束而停用，可联合头颅照射。
睾丸白血病,放疗。
四、复发和难治 AL的治疗五、造血干细胞移植骨髓移植，外周血干细胞移植，脐血干细胞移植。
【预后】 5年 DFS率为 30%左右。
重点掌握内容
白血病分型 MIC分型
AL临床表现、血象、髓象。
ANLL-M3特征
ALL和 ANLL首选化疗方案
ANLL-M3治疗下次内容慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征
