病例分析主诉,间断浮肿两个月,加重一个月现病史,两个月前无明显诱因出现晨起眼睑水肿,随后出现双下肢轻度水肿,伴腰痛,乏力,
纳差 。 未就医 。 一月前受凉后水肿加重,伴发热 （ T 38.4OC）,咳嗽,咳痰 。 在县医院检查尿常规：蛋白 （ ++++）,红细胞 （ +/HP）,
BP 150/100mmHg。 诊断为,肾病综合症,合并上呼吸道感染,,给予青霉素 （ 剂量不详 ）
10天,体温正常后加用强的松 40mg/d,及雷公藤多甙治疗 。 症状无明显好转 。 为进一步诊治来我院 。
门诊查尿蛋白（ ++++），红细胞
（ +/HP）,24小时尿蛋白定量 5.2g,血浆白蛋白 27g/L,球蛋白 26g/L,Tg
2.5mmol/L,ch 8.4mmol/L。 诊断为“肾病综合症”，收入病房。发病以来，体重增加约 4Kg,饮食、睡眠无改变，大便无异常。
体格检查
T 36.3OC P 88次 /分 R 18次 /分 BP 140/90mmHg
发育正常,营养中等,自主体位,查体合作 。
全身皮肤粘膜无苍白,黄染,皮疹及出血点 。
表浅淋巴结无肿大 。 头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏 。 耳鼻无异常分泌物 。 口腔无溃疡 。 颈软,无抵抗 。 甲状腺无肿大 。 气管居中 。 双肺呼吸音清,未闻及罗音 。 P88次 /分,各瓣膜听诊区未闻及杂音 。 腹平软,无压痛,反跳痛 。 移动性浊音 （ -）,
肝脾肋下未触及 。 脊柱及四肢无畸形 。 双下肢中度指压凹陷性水肿辅助检查尿蛋白 （ ++++）,红细胞 （ +/HP）
24小时尿蛋白定量 5.2g/L
血浆白蛋白 27g/L,球蛋白 26g/L
Tg 2.5mmol/L,ch 8.4mmol/L
诊断,肾病综合症诊断依据中度水肿两个月
24小时尿蛋白定量 5.2g,尿蛋白 （ ++++）
ALB 27g/L
Tg 2.5mmol/L,ch 8.4mmol/L
处理原则休息,低盐饮食糖皮质激素的应用降压血小板解聚药及抗凝必要时肾穿刺激素疗效欠佳时加用 CTX
尿 路 感 染
urinary tract infection
概 述定义由于致病的微生物 （ 一般指非特异性细菌 ） 直接感染所引起的泌尿道炎症叫尿路感染 。
发病率占 人口 2%
流行病学未婚女性 2%
已婚女性 5%
孕妇 7%
老年女性和男性 10%
（多为无症状菌尿）
分类下尿路感染：尿道炎、膀胱炎上尿路感染；肾盂肾炎复杂性尿感：合并尿路梗阻、尿流不畅、结石、先天性畸形、膀胱输尿管返流或在慢性肾实质疾病等解剖功能异常的基础上发生的尿路感染非复杂性尿感：无泌尿系结构或功能异常情况的尿路感染
病 因致病菌大肠杆菌约占 60-80%，
其他依次为变形杆菌,克雷白杆菌,
产气杆菌,沙雷杆菌,产碱杆菌,
粪链球菌,绿脓杆菌和葡萄球菌致病力强的细菌才能引起急性非复杂性尿感致病力不强的细菌也能引起急性复杂性尿感大肠杆菌,无症状性菌尿,首次发生的尿感,非复杂性尿感绿脓杆菌,泌尿外科器械检查后 （ 如膀胱镜,逆行性静脉肾盂造影 ） 和复杂性尿感变形杆菌、克雷白杆菌,泌尿系结石合并感染金黄色葡萄球菌,血源性败血症致肾盂肾炎凝固酶阴性葡萄球菌 （ 白色,柠檬色葡萄球菌 ）,性生活活跃期的妇女尿路感染致病菌多为一种,偶可见两种以上
发病机理感染途径上行性感染血行性感染机体抗病能力女性尿路流通不畅尿路畸形或功能异常人体的抵抗力低下尿路器械的应用尿道内或尿道口周围炎症易感因素
病理改变急性膀胱炎膀胱粘膜充血、水肿白细胞浸润粘膜溃疡出血急性肾盂肾炎肾盂肾盏 粘膜充血、肿胀白细胞浸润小脓肿形成间质 形成化脓病灶肾小管上皮细胞 肿胀、坏死、脱落管腔内有脓性分泌物慢性肾盂肾炎急性发作时,急性肾盂肾炎病理改变慢性,结缔组织增生,疤痕形成肾盂肾盏变形肾小管变形萎缩肾血管狭窄双肾体积不等大,体积缩小,
表面凹凸不平
临床表现膀胱炎占尿路感染 60%
一般无全身感染症状典型表现 膀胱刺激症下腹部,耻骨弓上不适感常有白细胞尿
30%有血尿,甚至肉眼血尿急性肾盂肾炎全身表现泌尿系统症状腰痛上输尿管点,腰肋点明显压痛肾区扣击痛膀胱刺激症尿的变化：血尿,脓尿慢性肾盂肾炎临床表现不典型,复杂,变化多端可有高血压,肾功能损害易反复发作多见于梗阻性肾病和返流性肾病无症状性菌尿有菌尿而无任何尿感症状常在尿检时发现孕妇 9%,60岁以上女性 10%有此症状
并发症肾乳头坏死常发生于伴糖尿病和尿路梗阻的肾盂肾炎,
可并发革兰氏阴性细菌败血症甚至急性肾衰,
表现为高热,剧烈腰疼,肾绞疼,血尿 。
肾周围脓肿肾皮质感染灶向肾包膜侵犯，穿破可引起肾周围脓肿，表现为剧烈腰疼、叩疼，甚至局部红肿热痛。
实验室及其他检查血常规尿常规白细胞尿：离心尿 WBC≧ 5/Hp
非离心尿 WBC>1/Hp
白细胞计数 ≧8?106/L
血尿,RBC ≧3/ Hp
约 1/6~1/10的患者呈肉眼血尿白细胞管型：对诊断上尿路感染有意义
。
尿细菌学检查尿细菌定量培养革兰氏阴性菌尿含菌量
≥ 105 /ml 阳性
<104 /ml 阴性
104 /ml ~105 /ml 可疑阳性革兰氏阳性球菌细菌数
103— 104 / ml 阳性注意事项反复尿路感染的患者，如普通细菌培养阴性，应考虑 L-型原浆性菌株
L-型细菌的形成是由于致病菌在抗菌药等的作用下胞膜破裂，仅存原浆质，但仍长期保持生命力，一旦环境好转，可恢复原形，使尿感复燃。由于 L-型细菌只能生长于肾髓质的高渗环境中，在普通培养基不能生长。
尿涂片镜检细菌未经沉淀的清洁中段尿一滴镜检细菌 >1/HP为阳性符合率 90%以上尿化学检查亚硝酸盐试验原理,细菌消耗尿中硝酸盐产生亚硝酸盐影象学检查
B超静脉肾盂造影 （ IVP）
逆行静脉肾盂造影目的,
了解有无尿路先天畸形,梗阻,
积水,肾盂肾盏变形等
诊 断真性菌尿在排除假阳性的前提下膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长清洁中段尿菌定量培养阳性,如无临床症状,则要求二次清洁中段尿培养的菌落数 ≥ 105/mL 且为同一种细菌才能确诊为真性菌尿定位诊断膀胱炎明显的膀胱刺激症状全身症状不明显膀胱灭菌冲洗后,尿细菌培养阴性
3日抗生素疗法治愈急性肾盂肾炎全身感染的表现和泌尿系症状较严重致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等少见的致病菌复杂性尿路感染三日抗菌疗法后复发慢性肾盂肾炎间歇性尿感反复发作常发生于尿路有复杂情况时不典型的全身症状,泌尿系症状和尿的改变有持续性肾小管功能为主的肾功能损害
IVP发现肾脏轮廓改变,肾盂肾盏变形
鉴别诊断全身感染性疾病尿道综合症 女性患者有尿频,尿痛,
尿急,但无真性菌尿感染性尿道综合症 由致病微生物 （ 支原体,衣原体 ） 引起的性病,有不洁性交史,有白细胞尿,夫妻双方应用米诺环素治疗两周非感染性尿道综合症 病因未明，多数为焦虑性神经官能症所致肾结核
有肺,腹腔,附睾等肾外结核的病史,
尿频,尿急,尿痛的症状更突出,
尿细菌培养抗酸染色阳性
结核菌素试验阳性,血清结核菌抗体阳性
IVP可发现结核病灶的 X线征 （ 钙化灶,
虫蚀样组织缺损 ）
抗生素治疗无效,抗痨治疗有效
预 防
膀胱刺激症明显时口服碱性药物
与性生活有关的反复发作的尿路感染,
则性交后排尿服药一次
有膀胱输尿管返流者应养成二次排尿的习惯
积极寻找和去除诱因
治 疗抗生素的应用抗生素的选择细菌对其敏感 （ 最好用杀菌药 ）
首选对革兰氏阴性杆菌,特别是对大肠杆菌敏感的抗生素在尿中和血中的浓度高副作用小，肾毒性低常用抗生素磺胺类,SMZ-TMP
喹诺酮类半合成青霉素氨基糖甙类头孢菌素类等急性膀胱炎单剂疗法三日疗法停药一周后复查尿培养，必要时一月后再复查急性肾盂肾炎轻型患者口服给药,重型患者静脉给药
24~48h体温不退,应根据药敏试验更换敏感的抗生素必要时用两种或两种以上的抗生素联用疗程两周顽固性病例应排除复杂性尿感再发性尿路感染复发 停药一月内发生原发致再发 病菌的感染重新感染 停药一月以后新的致病菌的感染,占 80%
复杂性尿路感染临床治愈率低，容易复发。持续性菌尿或反复发作者超过半数。除非纠正易患因素，否则极难治愈，可延长用药时间至六周，必要时用小剂量抑菌疗法维持半年到两年或更长。
婴幼儿尿路感染特别是无症状菌尿,多发于 5岁以前,
约半数存在膀胱输尿管返流,1/3有肾瘢痕形成,导致肾脏发育障碍,甚至最终引起肾衰 。 故小儿尿路感染应做 IVP,纠正尿路器质性梗阻和 （ 或 ） 功能异常,并应服有效药物预防治疗 （ 至少一年 ） 。
留置导尿管的尿路感染掌握插管和留置导尿的适应症严格无菌操作,密闭引流有症状者更换导尿管或改为膀胱造瘘引流,并给予强有力的抗生素无症状性菌尿拔管后再治疗无症状性菌尿非妊娠妇女和老年人有复杂情况不予治疗学龄前儿童和妊娠妇女应给予治疗妊娠妇女及时治疗可避免出现症状性肾盂肾炎,减少妊娠高血压,早产,保护母婴平安 。 应选用毒性较小的抗生素
（ 四环素,氯霉素禁用；磺胺类,喹诺酮类,氨基糖甙类慎用 ）
预后
急性非复杂性尿路感染预后良好,
90%以上可迅速痊愈
急性复杂性尿路感染常迁延不愈,
演变为慢性肾盂肾炎
纳差 。 未就医 。 一月前受凉后水肿加重,伴发热 （ T 38.4OC）,咳嗽,咳痰 。 在县医院检查尿常规：蛋白 （ ++++）,红细胞 （ +/HP）,
BP 150/100mmHg。 诊断为,肾病综合症,合并上呼吸道感染,,给予青霉素 （ 剂量不详 ）
10天,体温正常后加用强的松 40mg/d,及雷公藤多甙治疗 。 症状无明显好转 。 为进一步诊治来我院 。
门诊查尿蛋白（ ++++），红细胞
（ +/HP）,24小时尿蛋白定量 5.2g,血浆白蛋白 27g/L,球蛋白 26g/L,Tg
2.5mmol/L,ch 8.4mmol/L。 诊断为“肾病综合症”，收入病房。发病以来，体重增加约 4Kg,饮食、睡眠无改变，大便无异常。
体格检查
T 36.3OC P 88次 /分 R 18次 /分 BP 140/90mmHg
发育正常,营养中等,自主体位,查体合作 。
全身皮肤粘膜无苍白,黄染,皮疹及出血点 。
表浅淋巴结无肿大 。 头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏 。 耳鼻无异常分泌物 。 口腔无溃疡 。 颈软,无抵抗 。 甲状腺无肿大 。 气管居中 。 双肺呼吸音清,未闻及罗音 。 P88次 /分,各瓣膜听诊区未闻及杂音 。 腹平软,无压痛,反跳痛 。 移动性浊音 （ -）,
肝脾肋下未触及 。 脊柱及四肢无畸形 。 双下肢中度指压凹陷性水肿辅助检查尿蛋白 （ ++++）,红细胞 （ +/HP）
24小时尿蛋白定量 5.2g/L
血浆白蛋白 27g/L,球蛋白 26g/L
Tg 2.5mmol/L,ch 8.4mmol/L
诊断,肾病综合症诊断依据中度水肿两个月
24小时尿蛋白定量 5.2g,尿蛋白 （ ++++）
ALB 27g/L
Tg 2.5mmol/L,ch 8.4mmol/L
处理原则休息,低盐饮食糖皮质激素的应用降压血小板解聚药及抗凝必要时肾穿刺激素疗效欠佳时加用 CTX
尿 路 感 染
urinary tract infection
概 述定义由于致病的微生物 （ 一般指非特异性细菌 ） 直接感染所引起的泌尿道炎症叫尿路感染 。
发病率占 人口 2%
流行病学未婚女性 2%
已婚女性 5%
孕妇 7%
老年女性和男性 10%
（多为无症状菌尿）
分类下尿路感染：尿道炎、膀胱炎上尿路感染；肾盂肾炎复杂性尿感：合并尿路梗阻、尿流不畅、结石、先天性畸形、膀胱输尿管返流或在慢性肾实质疾病等解剖功能异常的基础上发生的尿路感染非复杂性尿感：无泌尿系结构或功能异常情况的尿路感染
病 因致病菌大肠杆菌约占 60-80%，
其他依次为变形杆菌,克雷白杆菌,
产气杆菌,沙雷杆菌,产碱杆菌,
粪链球菌,绿脓杆菌和葡萄球菌致病力强的细菌才能引起急性非复杂性尿感致病力不强的细菌也能引起急性复杂性尿感大肠杆菌,无症状性菌尿,首次发生的尿感,非复杂性尿感绿脓杆菌,泌尿外科器械检查后 （ 如膀胱镜,逆行性静脉肾盂造影 ） 和复杂性尿感变形杆菌、克雷白杆菌,泌尿系结石合并感染金黄色葡萄球菌,血源性败血症致肾盂肾炎凝固酶阴性葡萄球菌 （ 白色,柠檬色葡萄球菌 ）,性生活活跃期的妇女尿路感染致病菌多为一种,偶可见两种以上
发病机理感染途径上行性感染血行性感染机体抗病能力女性尿路流通不畅尿路畸形或功能异常人体的抵抗力低下尿路器械的应用尿道内或尿道口周围炎症易感因素
病理改变急性膀胱炎膀胱粘膜充血、水肿白细胞浸润粘膜溃疡出血急性肾盂肾炎肾盂肾盏 粘膜充血、肿胀白细胞浸润小脓肿形成间质 形成化脓病灶肾小管上皮细胞 肿胀、坏死、脱落管腔内有脓性分泌物慢性肾盂肾炎急性发作时,急性肾盂肾炎病理改变慢性,结缔组织增生,疤痕形成肾盂肾盏变形肾小管变形萎缩肾血管狭窄双肾体积不等大,体积缩小,
表面凹凸不平
临床表现膀胱炎占尿路感染 60%
一般无全身感染症状典型表现 膀胱刺激症下腹部,耻骨弓上不适感常有白细胞尿
30%有血尿,甚至肉眼血尿急性肾盂肾炎全身表现泌尿系统症状腰痛上输尿管点,腰肋点明显压痛肾区扣击痛膀胱刺激症尿的变化：血尿,脓尿慢性肾盂肾炎临床表现不典型,复杂,变化多端可有高血压,肾功能损害易反复发作多见于梗阻性肾病和返流性肾病无症状性菌尿有菌尿而无任何尿感症状常在尿检时发现孕妇 9%,60岁以上女性 10%有此症状
并发症肾乳头坏死常发生于伴糖尿病和尿路梗阻的肾盂肾炎,
可并发革兰氏阴性细菌败血症甚至急性肾衰,
表现为高热,剧烈腰疼,肾绞疼,血尿 。
肾周围脓肿肾皮质感染灶向肾包膜侵犯，穿破可引起肾周围脓肿，表现为剧烈腰疼、叩疼，甚至局部红肿热痛。
实验室及其他检查血常规尿常规白细胞尿：离心尿 WBC≧ 5/Hp
非离心尿 WBC>1/Hp
白细胞计数 ≧8?106/L
血尿,RBC ≧3/ Hp
约 1/6~1/10的患者呈肉眼血尿白细胞管型：对诊断上尿路感染有意义
。
尿细菌学检查尿细菌定量培养革兰氏阴性菌尿含菌量
≥ 105 /ml 阳性
<104 /ml 阴性
104 /ml ~105 /ml 可疑阳性革兰氏阳性球菌细菌数
103— 104 / ml 阳性注意事项反复尿路感染的患者，如普通细菌培养阴性，应考虑 L-型原浆性菌株
L-型细菌的形成是由于致病菌在抗菌药等的作用下胞膜破裂，仅存原浆质，但仍长期保持生命力，一旦环境好转，可恢复原形，使尿感复燃。由于 L-型细菌只能生长于肾髓质的高渗环境中，在普通培养基不能生长。
尿涂片镜检细菌未经沉淀的清洁中段尿一滴镜检细菌 >1/HP为阳性符合率 90%以上尿化学检查亚硝酸盐试验原理,细菌消耗尿中硝酸盐产生亚硝酸盐影象学检查
B超静脉肾盂造影 （ IVP）
逆行静脉肾盂造影目的,
了解有无尿路先天畸形,梗阻,
积水,肾盂肾盏变形等
诊 断真性菌尿在排除假阳性的前提下膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长清洁中段尿菌定量培养阳性,如无临床症状,则要求二次清洁中段尿培养的菌落数 ≥ 105/mL 且为同一种细菌才能确诊为真性菌尿定位诊断膀胱炎明显的膀胱刺激症状全身症状不明显膀胱灭菌冲洗后,尿细菌培养阴性
3日抗生素疗法治愈急性肾盂肾炎全身感染的表现和泌尿系症状较严重致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等少见的致病菌复杂性尿路感染三日抗菌疗法后复发慢性肾盂肾炎间歇性尿感反复发作常发生于尿路有复杂情况时不典型的全身症状,泌尿系症状和尿的改变有持续性肾小管功能为主的肾功能损害
IVP发现肾脏轮廓改变,肾盂肾盏变形
鉴别诊断全身感染性疾病尿道综合症 女性患者有尿频,尿痛,
尿急,但无真性菌尿感染性尿道综合症 由致病微生物 （ 支原体,衣原体 ） 引起的性病,有不洁性交史,有白细胞尿,夫妻双方应用米诺环素治疗两周非感染性尿道综合症 病因未明，多数为焦虑性神经官能症所致肾结核
有肺,腹腔,附睾等肾外结核的病史,
尿频,尿急,尿痛的症状更突出,
尿细菌培养抗酸染色阳性
结核菌素试验阳性,血清结核菌抗体阳性
IVP可发现结核病灶的 X线征 （ 钙化灶,
虫蚀样组织缺损 ）
抗生素治疗无效,抗痨治疗有效
预 防
膀胱刺激症明显时口服碱性药物
与性生活有关的反复发作的尿路感染,
则性交后排尿服药一次
有膀胱输尿管返流者应养成二次排尿的习惯
积极寻找和去除诱因
治 疗抗生素的应用抗生素的选择细菌对其敏感 （ 最好用杀菌药 ）
首选对革兰氏阴性杆菌,特别是对大肠杆菌敏感的抗生素在尿中和血中的浓度高副作用小，肾毒性低常用抗生素磺胺类,SMZ-TMP
喹诺酮类半合成青霉素氨基糖甙类头孢菌素类等急性膀胱炎单剂疗法三日疗法停药一周后复查尿培养，必要时一月后再复查急性肾盂肾炎轻型患者口服给药,重型患者静脉给药
24~48h体温不退,应根据药敏试验更换敏感的抗生素必要时用两种或两种以上的抗生素联用疗程两周顽固性病例应排除复杂性尿感再发性尿路感染复发 停药一月内发生原发致再发 病菌的感染重新感染 停药一月以后新的致病菌的感染,占 80%
复杂性尿路感染临床治愈率低，容易复发。持续性菌尿或反复发作者超过半数。除非纠正易患因素，否则极难治愈，可延长用药时间至六周，必要时用小剂量抑菌疗法维持半年到两年或更长。
婴幼儿尿路感染特别是无症状菌尿,多发于 5岁以前,
约半数存在膀胱输尿管返流,1/3有肾瘢痕形成,导致肾脏发育障碍,甚至最终引起肾衰 。 故小儿尿路感染应做 IVP,纠正尿路器质性梗阻和 （ 或 ） 功能异常,并应服有效药物预防治疗 （ 至少一年 ） 。
留置导尿管的尿路感染掌握插管和留置导尿的适应症严格无菌操作,密闭引流有症状者更换导尿管或改为膀胱造瘘引流,并给予强有力的抗生素无症状性菌尿拔管后再治疗无症状性菌尿非妊娠妇女和老年人有复杂情况不予治疗学龄前儿童和妊娠妇女应给予治疗妊娠妇女及时治疗可避免出现症状性肾盂肾炎,减少妊娠高血压,早产,保护母婴平安 。 应选用毒性较小的抗生素
（ 四环素,氯霉素禁用；磺胺类,喹诺酮类,氨基糖甙类慎用 ）
预后
急性非复杂性尿路感染预后良好,
90%以上可迅速痊愈
急性复杂性尿路感染常迁延不愈,
演变为慢性肾盂肾炎
