冠状动脉粥样硬化性心脏病
(coronary atherosclerotic heartdisease)
概 述
【 概念 】
由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血,缺氧而引起的心脏病 。 和冠状动脉痉挛一起,统称为 冠状动脉性心脏病 （ coronary
heart disease）,简称 冠心病,又称为 缺血性心脏病 。
【 分 型 】
一,临床分型：
1,无症状型冠心病,（ 隐匿型冠心病 ）
2,心绞痛型冠心病：
3,心肌梗死型冠心病：
4,缺血性心肌病型冠心病,（ 缺血性心肌病 ）
5,猝死型冠心病二,WHO分型 （ 1979年 ）,
1,原发性心脏骤停：
2,心绞痛：
（ 1） 劳累性心绞痛：
① 初发劳累性心绞痛 （ 病程 <1月 ） ；
② 稳定型劳累性心绞痛 （ 稳定 >1月 ） ；
③ 恶化型劳累性心绞痛 。
（ 2） 自发性心绞痛：一部分发作时 ST段抬高
（ 变异型心绞痛 ） 。
3,心肌梗死：
（ 1） 急性心肌梗死
（ 2） 陈旧性心肌梗死
4,缺血性心脏病中的心力衰竭：
5,心律失常：
三、急性冠状动脉综合征
（ acute coronary artery syndrome）
破裂 出血冠状动脉内粥样斑块 表面破损裂纹 血栓形成不稳定型心绞痛冠状动脉完全或不完全闭塞 急性心肌梗死心源性猝死心 绞 痛
( anginapectoris,AP)
【 概念 】
由于冠脉供血不足,致心肌急剧的,短暂的缺血和缺氧而导致以 发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 。 男多于女,40岁以上多见 。
【 病因 】
一,冠状动脉狭窄二,冠状动脉痉挛三,狭窄 +痉挛四,其他冠脉病变：冠脉畸形,炎症,栓塞等 。
五,其他心脏病：肥厚型心肌病,主动脉瓣狭窄及关闭不全等 。
【 发病机制 】
一,心肌氧耗的决定因素：
1,心肌收缩力
2,室壁张力 （ 心室射血阻力 （ 收缩压 ） × 心室半径 ）
3,心率心肌耗氧指数＝心率 × 收缩压二,心肌供氧的决定因素：
冠脉血流量三,心肌缺血与疼痛机制：
心肌缺血 →无氧代谢产物 （ 乳酸,多肽类 ）
↑→刺激心脏传入神经末梢 →T1～ 5交感神经节及相应脊髓段至中枢 →疼痛感觉
（ 与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域 ）
【 临 床 表 现 】
一,症状：发作性胸痛或不适,特点：
⒈ 诱因,体力活动,情绪激动,寒冷,饱餐,吸烟,
心动过速,休克；
⒉ 部位,① 胸骨后或心前区； ② 手掌大小,界限不清；
③ 可放射到左臂内侧,小指和无名指 。
⒊ 性质,压迫,闷胀感,紧缩感,个别有烧灼感；
⒋ 持续时间和缓解方法：
通常 3～ 5min,一般不超过 15min;
休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解；
二,体征
1,疼痛时 HR↑,BP↑；
2,疼痛时出现 S3,S4；
3,疼痛时心尖部出现 SM；
【 实验室和其他检查 】
一,心电图,
1,心绞痛发作时的心电图：
① ST段压低 ≥1mm及 （ 或 ） T波倒置,发作后可恢复正常；
② ST段抬高,T波高耸,(变异型心绞痛 )发作后恢复正常 。
2,静息时心电图,正常或缺血型 ST-T改变；
原有心脏病的改变；
3,心电图负荷试验：
① 方法,运动负荷试验 （ 活动平板；蹬车 ）
② 阳性,R波为主导联 ST段呈水平型或下斜型压低 ≥0.1mv,持续时间 >2分钟；
4,动态心电图二,放射性核素检查：
1,201TL（ 铊 ） 或 99mTc(锝 )-MIBI心肌显象,心肌灌注缺损；
2,放射性核素心腔造影 (99mTc)：左心室射血分数,
室壁局部运动障碍 。
三,冠状动脉造影,
显示冠状动脉狭窄的部位,程度和范围；
【 诊断 】
1,典型心绞痛特点 （ 4个 ） ；
2,心肌缺血的客观证据：
① 发作时 ST-T改变；
② 心电图连续监测和 （ 或 ） 负荷试验阳性；
③ 冠状动脉造影阳性 。
【 分型诊断 】
一,劳累性心绞痛,心肌耗氧 ↑→心绞痛
1,稳定型心绞痛：病情稳定 >1月 。
2,初发型心绞痛：病程 <1月或原有稳定型心绞痛已 数月未发,最近发作病程 <1月 。
3,恶化型心绞痛,3月内病情加重 。
二,自发性心绞痛,心肌供氧 ↓→心绞痛
1,卧位型心绞痛,休息或熟睡时发作 。
2,变异型心绞痛,与冠状动脉痉挛有关 。
① 疼痛常在清晨卧床休息时发作；
② 发作时 ST段抬高,T波高耸；
③ 易发生 AMI或猝死 。
3,急性冠状动脉功能不全 （ 中间综合征 ）,
① 休息或睡眠时发生；
② 30min~1小时或以上；
③ 无心梗证据；
④ 易发生心梗 。
4,梗死后心绞痛,AMI后一月内发生的心绞痛；
易发生再梗死 。
三,混合性心绞痛：
四,稳定型心绞痛：
稳定型劳累性心绞痛不稳定型心绞痛：
其他统称为,不稳定型 心绞痛
【 鉴别诊断 】
1,心脏神经官能症：
2,急性心肌梗死：
3,其他疾病引起的心绞痛,严重主动脉瓣关闭不全或狭窄；风湿性冠状动脉炎；梅毒性主动脉炎；肥厚型心肌病； X综合征 。
4,其他疾病,颈椎病；肋间神经痛；肋软骨炎；胸膜炎,
心包炎；
消化系统疾病－食管裂孔疝；食管炎；消化性溃疡病等。
【 治疗 】
原则,增加冠脉血供,减少心肌耗氧,治疗粥样硬化；
一,一般治疗：
1,控制易患因素：高血糖,高血脂,高血压,吸烟等；
2,消除诱发因素：劳累,情绪激动,饱餐,寒冷等 。
二,中止发作：
1,立即休息：
2,药物治疗：
① 含化硝酸甘油 （ 0.3~0.6mg）,1~2min起效,
持续约 15～ 30min;
② 含化消心痛 （ 5～ 10mg）,2～ 5min起效,
持续约 2~3h；
③ 变异型心绞痛合并血压高时,含化硝苯地平 （ 10～ 20mg） 。
三,缓解期治疗：
1.硝酸脂类：
① 作用机制,扩张静脉 →回心血量 ↓→前负荷 ↓；
扩张冠脉,促进侧支循环形成 。
② 剂型,硝酸甘油针剂,10~20μg/min开始静滴；
消心痛,10mg,tid,po。
长效硝酸脂类,5－单硝异山梨醇
③ 副作用,头痛,心悸,血压下降,青光眼禁用 。
2,β受体阻滞剂：
① 作用机制,HR↓,心肌收缩力 ↓→心肌耗氧 ↓;
② 剂型：
非选择性 β阻滞剂：普奈洛尔 10~40mg,tid,po;
选择性 β1受体阻滞剂：美托洛尔,阿替洛尔；
③ 副作用,变异型心绞痛,缓慢性心律失常,心衰,
支气管哮喘禁用 。
3,钙通道阻滞剂：
① 作用机制,抑制钙离子进入细胞内,使
→冠脉扩张,解除冠脉痉挛,增加供血；
→全身小动脉扩张,减轻后负荷,耗氧量 ↓；
→抑制心肌收缩力 。
② 剂型,硝苯地平,维拉帕米,地尔硫卓等 。
③ 副作用,头痛,头晕,下肢水肿 。 硝苯地平可使心率增快,维拉帕米,地尔硫卓对心肌和传导系统有抑制作用 。
4.联合用药：
硝酸酯类可与 β受体阻滞剂,钙通道阻滞剂合用；
β受体阻滞剂可与硝苯地平合用,不宜与维拉帕米,地尔硫卓同时应用 。
用药时应以小剂量开始,有效后可逐渐减量 。
5,阿司匹林,抗血小板聚集 。
6,肝素,抗凝治疗,尤其适用于不稳定型心绞痛的治疗 。
7,其他药物,改善微循环－低分子右旋糖酐；
冠脉宁,冠 心 苏 合 香 丸,速 效 救心丸等 。
四,介入性治疗,经皮腔内冠状动脉成形术
( PTCA)
五,外科手术治疗,主动脉－冠状动脉旁路移植手术 （ CABG）
要求：
掌握,典型心绞痛发作时的特点和治疗原则；
熟悉,心绞痛发病机制,临床分型,心电图,诊断依据和主要鉴别诊断 。
(coronary atherosclerotic heartdisease)
概 述
【 概念 】
由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血,缺氧而引起的心脏病 。 和冠状动脉痉挛一起,统称为 冠状动脉性心脏病 （ coronary
heart disease）,简称 冠心病,又称为 缺血性心脏病 。
【 分 型 】
一,临床分型：
1,无症状型冠心病,（ 隐匿型冠心病 ）
2,心绞痛型冠心病：
3,心肌梗死型冠心病：
4,缺血性心肌病型冠心病,（ 缺血性心肌病 ）
5,猝死型冠心病二,WHO分型 （ 1979年 ）,
1,原发性心脏骤停：
2,心绞痛：
（ 1） 劳累性心绞痛：
① 初发劳累性心绞痛 （ 病程 <1月 ） ；
② 稳定型劳累性心绞痛 （ 稳定 >1月 ） ；
③ 恶化型劳累性心绞痛 。
（ 2） 自发性心绞痛：一部分发作时 ST段抬高
（ 变异型心绞痛 ） 。
3,心肌梗死：
（ 1） 急性心肌梗死
（ 2） 陈旧性心肌梗死
4,缺血性心脏病中的心力衰竭：
5,心律失常：
三、急性冠状动脉综合征
（ acute coronary artery syndrome）
破裂 出血冠状动脉内粥样斑块 表面破损裂纹 血栓形成不稳定型心绞痛冠状动脉完全或不完全闭塞 急性心肌梗死心源性猝死心 绞 痛
( anginapectoris,AP)
【 概念 】
由于冠脉供血不足,致心肌急剧的,短暂的缺血和缺氧而导致以 发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 。 男多于女,40岁以上多见 。
【 病因 】
一,冠状动脉狭窄二,冠状动脉痉挛三,狭窄 +痉挛四,其他冠脉病变：冠脉畸形,炎症,栓塞等 。
五,其他心脏病：肥厚型心肌病,主动脉瓣狭窄及关闭不全等 。
【 发病机制 】
一,心肌氧耗的决定因素：
1,心肌收缩力
2,室壁张力 （ 心室射血阻力 （ 收缩压 ） × 心室半径 ）
3,心率心肌耗氧指数＝心率 × 收缩压二,心肌供氧的决定因素：
冠脉血流量三,心肌缺血与疼痛机制：
心肌缺血 →无氧代谢产物 （ 乳酸,多肽类 ）
↑→刺激心脏传入神经末梢 →T1～ 5交感神经节及相应脊髓段至中枢 →疼痛感觉
（ 与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域 ）
【 临 床 表 现 】
一,症状：发作性胸痛或不适,特点：
⒈ 诱因,体力活动,情绪激动,寒冷,饱餐,吸烟,
心动过速,休克；
⒉ 部位,① 胸骨后或心前区； ② 手掌大小,界限不清；
③ 可放射到左臂内侧,小指和无名指 。
⒊ 性质,压迫,闷胀感,紧缩感,个别有烧灼感；
⒋ 持续时间和缓解方法：
通常 3～ 5min,一般不超过 15min;
休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解；
二,体征
1,疼痛时 HR↑,BP↑；
2,疼痛时出现 S3,S4；
3,疼痛时心尖部出现 SM；
【 实验室和其他检查 】
一,心电图,
1,心绞痛发作时的心电图：
① ST段压低 ≥1mm及 （ 或 ） T波倒置,发作后可恢复正常；
② ST段抬高,T波高耸,(变异型心绞痛 )发作后恢复正常 。
2,静息时心电图,正常或缺血型 ST-T改变；
原有心脏病的改变；
3,心电图负荷试验：
① 方法,运动负荷试验 （ 活动平板；蹬车 ）
② 阳性,R波为主导联 ST段呈水平型或下斜型压低 ≥0.1mv,持续时间 >2分钟；
4,动态心电图二,放射性核素检查：
1,201TL（ 铊 ） 或 99mTc(锝 )-MIBI心肌显象,心肌灌注缺损；
2,放射性核素心腔造影 (99mTc)：左心室射血分数,
室壁局部运动障碍 。
三,冠状动脉造影,
显示冠状动脉狭窄的部位,程度和范围；
【 诊断 】
1,典型心绞痛特点 （ 4个 ） ；
2,心肌缺血的客观证据：
① 发作时 ST-T改变；
② 心电图连续监测和 （ 或 ） 负荷试验阳性；
③ 冠状动脉造影阳性 。
【 分型诊断 】
一,劳累性心绞痛,心肌耗氧 ↑→心绞痛
1,稳定型心绞痛：病情稳定 >1月 。
2,初发型心绞痛：病程 <1月或原有稳定型心绞痛已 数月未发,最近发作病程 <1月 。
3,恶化型心绞痛,3月内病情加重 。
二,自发性心绞痛,心肌供氧 ↓→心绞痛
1,卧位型心绞痛,休息或熟睡时发作 。
2,变异型心绞痛,与冠状动脉痉挛有关 。
① 疼痛常在清晨卧床休息时发作；
② 发作时 ST段抬高,T波高耸；
③ 易发生 AMI或猝死 。
3,急性冠状动脉功能不全 （ 中间综合征 ）,
① 休息或睡眠时发生；
② 30min~1小时或以上；
③ 无心梗证据；
④ 易发生心梗 。
4,梗死后心绞痛,AMI后一月内发生的心绞痛；
易发生再梗死 。
三,混合性心绞痛：
四,稳定型心绞痛：
稳定型劳累性心绞痛不稳定型心绞痛：
其他统称为,不稳定型 心绞痛
【 鉴别诊断 】
1,心脏神经官能症：
2,急性心肌梗死：
3,其他疾病引起的心绞痛,严重主动脉瓣关闭不全或狭窄；风湿性冠状动脉炎；梅毒性主动脉炎；肥厚型心肌病； X综合征 。
4,其他疾病,颈椎病；肋间神经痛；肋软骨炎；胸膜炎,
心包炎；
消化系统疾病－食管裂孔疝；食管炎；消化性溃疡病等。
【 治疗 】
原则,增加冠脉血供,减少心肌耗氧,治疗粥样硬化；
一,一般治疗：
1,控制易患因素：高血糖,高血脂,高血压,吸烟等；
2,消除诱发因素：劳累,情绪激动,饱餐,寒冷等 。
二,中止发作：
1,立即休息：
2,药物治疗：
① 含化硝酸甘油 （ 0.3~0.6mg）,1~2min起效,
持续约 15～ 30min;
② 含化消心痛 （ 5～ 10mg）,2～ 5min起效,
持续约 2~3h；
③ 变异型心绞痛合并血压高时,含化硝苯地平 （ 10～ 20mg） 。
三,缓解期治疗：
1.硝酸脂类：
① 作用机制,扩张静脉 →回心血量 ↓→前负荷 ↓；
扩张冠脉,促进侧支循环形成 。
② 剂型,硝酸甘油针剂,10~20μg/min开始静滴；
消心痛,10mg,tid,po。
长效硝酸脂类,5－单硝异山梨醇
③ 副作用,头痛,心悸,血压下降,青光眼禁用 。
2,β受体阻滞剂：
① 作用机制,HR↓,心肌收缩力 ↓→心肌耗氧 ↓;
② 剂型：
非选择性 β阻滞剂：普奈洛尔 10~40mg,tid,po;
选择性 β1受体阻滞剂：美托洛尔,阿替洛尔；
③ 副作用,变异型心绞痛,缓慢性心律失常,心衰,
支气管哮喘禁用 。
3,钙通道阻滞剂：
① 作用机制,抑制钙离子进入细胞内,使
→冠脉扩张,解除冠脉痉挛,增加供血；
→全身小动脉扩张,减轻后负荷,耗氧量 ↓；
→抑制心肌收缩力 。
② 剂型,硝苯地平,维拉帕米,地尔硫卓等 。
③ 副作用,头痛,头晕,下肢水肿 。 硝苯地平可使心率增快,维拉帕米,地尔硫卓对心肌和传导系统有抑制作用 。
4.联合用药：
硝酸酯类可与 β受体阻滞剂,钙通道阻滞剂合用；
β受体阻滞剂可与硝苯地平合用,不宜与维拉帕米,地尔硫卓同时应用 。
用药时应以小剂量开始,有效后可逐渐减量 。
5,阿司匹林,抗血小板聚集 。
6,肝素,抗凝治疗,尤其适用于不稳定型心绞痛的治疗 。
7,其他药物,改善微循环－低分子右旋糖酐；
冠脉宁,冠 心 苏 合 香 丸,速 效 救心丸等 。
四,介入性治疗,经皮腔内冠状动脉成形术
( PTCA)
五,外科手术治疗,主动脉－冠状动脉旁路移植手术 （ CABG）
要求：
掌握,典型心绞痛发作时的特点和治疗原则；
熟悉,心绞痛发病机制,临床分型,心电图,诊断依据和主要鉴别诊断 。
