脑脊液检测的临床意义及
其新进展
一,脑脊液临床检测的历史阶段,
1.有 100多年的历史,
.首先是 显微镜下作细胞学的检测,
其后开展有,
.病原菌的培养,
.生化成分的测定,
,免疫 成分的测定,
,基因水平的 检测,
二,CSF检测是临床诊断的重要手段
1.脑脊液检测有其独特的诊断
价值,是影像学检查所不能代
替的,
2.脑脊液检测是针对神经系统
疾病诊断的系列技术,
3.CSF与脑 -脊髓共同封闭在
脑室与蛛网膜下腔内,脑脊液
成分改变可直接反映 CNS病
变的性质或病因,
三,CSF的解剖生理学
?CSF是血浆的低蛋白产物,不断地进
行交换和吸收,因而它不但是维持
神经组织功能一个理想的内环境,
也是一个动力学的介质,与血液循
环相对应地被称为“第三循环”,
(一 ).CSF系统的解剖
CSF系统由两个相连的腔隙所构成,
.1.间质间隙,包绕着各种脑细胞成分,
2,CSF腔, 包绕着脑和脊髓,
这两个腔隙在解剖学上是互相沟
通的,因而脑室 -脊髓通路是间质间
隙的一个扩张的腔室,
四,CSF的生成和循环
(一 ).生成部位,
?侧脑室中的脉络丛 (95%),
?第三,四脑室产生,
?极少部分脑与脊髓的血管周围间隙,
?室管膜和脑实质也产一生部分 CSF,
?即所谓双重来源学说,
(二 ).CSF的分布
CSF的总量为 120~180ml,(平均为 150ml).
占体内水分总量的 1.5%.分布如下,
1,每个侧脑室 10~15ml,
2.第三,四脑室共约含 5~10ml,
3.脑蛛网膜下腔与各脑池 (脚间池,桥脑
池,小脑延髓池 )约含 25~30ml,
4.脊髓 蛛网膜下腔 约含 70~75ml,
(三 ),CSF的循环
? CSF在侧脑室脉络 丛生成后,在脑室
和 蛛网膜下腔进行 循环,
?侧脑室 → 室间孔 → 第三 脑室 → 中脑
导水管 → 第四 脑室 → 外侧孔和正中
孔 → 脑与脊髓 蛛网膜下腔 → 大脑 蛛
网膜颗粒 → 上矢状窦,
?通常 CSF皆朝着一个方向流动,
?在上述 CSF循环通路中,室间孔,第
中脑导水管,第四 脑室出口及小脑
延髓池等处,都是空间较小,而流量
较大的部位,易于占位性病变或炎
症性粘连而被部分或全部梗阻,由
于 脉络丛不断生成的 CSF流出受
阻,常引起颅内压增高,
(四 ).CSF的吸收
1.CSF主要通过脑顶,脑底的蛛网膜绒
毛吸收至静脉窦内,以上矢状窦蛛
网膜颗粒吸收尤为明显,
2.部分 CSF由脑膜,蛛网膜的毛细血
管吸收,
3.小部分 CSF还可由脑和脊神经根周
围间隙及血管周围间隙等吸收,
(五 ).CSF的功能
?1.支持和保护作用,
?2.脑与脊髓活动的内环境,
?3.作为脑内运输的介质,
?4.下水道样的淋巴样的引流作用,
五,CSF的理化性质
?(一 ).理化性质
?正常 CSF外观无色,透明,
?比重为 1.003~1.008(平均为 1.005),
? PH为 7.35~7.7,弱碱性,
? CSF正常的腰穿的压力 100~150毫米
水柱 (相当于 60滴 /分 ),
(二 ).CSF外观检查
?正常 CSF外观无色,透明,久臵不凝,
?出现混浊,提示含有少量红,白细胞,
霉菌,瘤细胞,
?当细胞含量达 300~700/mm3即可出现
混浊,
?出现尘埃状微混,提示细胞轻度增
多,见于 CNS急性感染早期,
?呈毛玻璃状,提示细胞中度增多,见
于结核,霉菌,性脑膜炎,
?呈脓状,提示细胞高度增多,见于各
种化脓性脑膜炎,
?正常 CSF久臵不凝,无薄膜形成,
?CSF出现凝块和薄膜,提示 BBB通透
性增加,由于 f.pr原和 f.pr的大量渗出,
?各种化脑多在数分钟 ~半小时内形
成薄膜,
? TBM的 CSF于 12~14小时后出现网状
薄膜,
? CSF蛋白超过 1000mg/dl,则自凝,常见
于椎管梗阻,
(三 ).CSF各种颜色的临床意义
1.血色,提示 CSF混有红 C,见颅内或
椎管内病理性出血以及腰穿时外伤
导致的出血,
据红 C的多少和时间的不同,而呈现
红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄,
是由于 CSF中氧合 HB(红色 )和胆红
质 (黄色 )比例的不同所致,
CSF穿刺损伤与病理性出血的 DD
———————————————————————————————
DD要点 损伤性出血 病理性出血
——————————————————————
三管试验 逐渐变淡 均匀一致
放臵试验 可凝成血块 不凝
离心试验 上层液无色 上层液红色或黄色
潜血试验 阴性 阳性
细胞形态 正常、完整 皱缩有含红 C的吞噬 C
CSF压力 正常 常升高
——————————————————————————
目测 CSF红 C数目的判断标准
? ——————————————————
? 外观变化 红 C数量
? ——————————————————
? 无外观改变 <360/mm3
? 轻度混浊 500~1000/mm3
? 粉红色 1000~3000/mm3
? 明显红色 5000~10000/mm3
? 血性 >10000/mm3
? __________________________________
2.黄色
CSF呈现黄色或淡黄色 -棕黄色,也称
为黄变症,有很重要的临床意义,
(1)出血性黄变症,脑或 脊髓出血 (特别
是 蛛网膜下腔 出血 )以后,进入 CSF内
的红 C遭到破坏,溶解,使 HB分解,胆红
质增加,深的 黄变症常为 蛛网膜下腔
出血的结果,
?通常蛛网膜下腔 出血 4~8小时后即
呈黄色,48小时最深,至 3周左右消失,
出血性黄变的持续时间取决于以下
几种因素,1.蛛网膜下腔 出血的严重
程度 ;2.红 C溶解的速度 ;3.溶 血的分解
产物的多少 ;4.组织 C反应的活性 ;5,
对 CSF循环的影响 ;6.个体的特异性,
(2).梗阻性黄变症,见于 椎管梗阻 (如
髓外肿瘤 ),同时 CSF蛋白显著升高,
当蛋白升高超过 1.5g/L时,CSF可呈
黄变症,黄变 程度与 CSF蛋白含量
成正比,且 梗阻部位越低,黄变越明
显,
CSF黄变症的 DD
________________________________________________
黄变程度 腰穿动力学 CSF红 C 蛋白
________________________________________________
梗阻性黄变症 最显著 椎管有梗阻 (完 无 最显著 ↑
全,或部分 )
出血性黄变症 中度 无梗阻 大量 轻,中度 ↑
________________________________________________
?(3).其它颜色
?.棕色或黑色,见于 CNS(尤其是脑膜 )
黑色素肉瘤或黑色素瘤,
?.绿色混浊,见于绿脓杆菌性脑膜炎
或急性肺炎双球菌性脑膜炎,
?.米汤样混浊,见于脑膜炎双球菌性
脑膜炎,
六,CSF检测的几个问题
?,CSF标本应立即化验,不要超过 1小时,
放臵时间过久,C可破坏或沉淀后与 f.pr
凝集成块,导致 C分布不均而使计数不
准确,
?,CSF中的 C离体后迅速变形,而且逐渐
消失,影响分类计数,
?,GS迅速分解,造成 GS含量减低,
?,细菌溶解,影响细菌检出率 (尤其是脑膜
炎双球菌最明显,)
七,CSF细胞学的检测与诊断
? (一 )正常 CSF C成分,
? 正常成人 CSF C (0~5个 /mm3),
? 儿童 CSF C(0~10个 /mm3),
? 其 C学分类为小 L.C,M.C(二者之比为
7:3).比例相当恒定,仅占 1~3%激活性
单核样 C,
? 正常人 CSF中不含红 C,
(二 ).CSF的正常 C及其演变 C
?,正常 CSF中只有小 L.C和 M.C,
?但在病理情况下,小 L.C可演化成转
化型 L.C.L样 C和浆 C;
?,M.C可演变成激活 M.C和巨噬 C,
?.这些演变后的 C均视为异常 C,
(三 )异常 CSF C成分
? 1,转化型 L.C,L样 C
? 2,浆 C
? 3,各种激活性单核吞噬 C
? 4,多形核白 C
? 5,红 C
? ６,肿瘤 Ｃ,各种细菌
（四）ＣＳＦＣ 学的分类
? １,免疫活性 Ｃ,均由 L.C衍生而来,包括
? A.小 L.C:为正常人 CSF中的主要细胞,无
特殊的病理意义,占 C总数 75%
? B.转化型 L.C和 L样 C:提示局部的体液
或 C介导的免疫
反应,
临床意义,病脑,TBM,脑脓肿,MS等,
? C.浆 C- 亦名 Ab C.它来自外周血 L.C,
受 Ag刺激后转化而来,
临床意义,浆 C与,转化型 L.C出现提示局部
Ag- Ab反应,一个浆 C也有 意义,
MS.病脑,GBS.脑囊虫病,
* 在 MS患者 CSF C计数正常情况下出现
浆 C则有助于 MS的诊断,
2.单核吞噬 C
A.单核样 C-为正常人 CSF中的细胞,占
30%,当比例倒错,伴有病理
性 C出现,则有意义,
B.激活性单核样 C-非特异性脑膜刺激,
C.巨噬 C-其特点为胞浆内含有各种吞
噬物,如,红 C吞噬 C.脂肪吞噬
C.含铁血黄素吞噬 C.白 C吞
噬 C.多核巨 C,
3.多形核白 C,
A.嗜中性粒 C-为病理性,与 CSF渗透力有
关,趋化因子起重要作用,
CNS各种 感染,
B.嗜酸性粒 C-为病理性,多见于 CNS寄
生虫 感染,
C.嗜碱性粒 C-参与 I型变态反应或 C介
导的免疫反应,如 EP大发作,
4,CSF腔壁 C,
CSF腔壁 C是由脑脊髓腔壁的 C 脱落
所致,正常和异常 CSF均偶见此类 C,
A.脉络丛 C B.室管膜 C
C.蛛网膜 C
临床意义,见于气脑造影,小儿脑积
水,
5.CSF肿瘤 C
? 在 CSF脱落 C中,肿瘤 C最具有诊断价值,
CSF中肿瘤 C多为转移肿瘤 C,
? CSF中肿瘤 C一般分为四种类型,
? 原发性 肿瘤 C,
? 继发性 肿瘤 C,
? 白血病 C-
? L瘤 C,
5.CSF肿瘤 C
肿瘤 C的异常特征,
?(1).C本身的改变,
?A.核的改变,▲ 核大,核浆比例失常,
? 核的染色质增多,
? ▲ 核的形态和结构异常,
? ▲,核分裂的活跃,
B.胞浆的改变,可有胞浆色素颗粒
C.整个 C的改变,C大,小不一,
? C形态不一等,
? (2).C与 C间关系的改变,
? A.排列不整,
? B.C和 C核大小不均一是肿瘤重要特征
? C.C常成丛集状排列,是肿瘤的常见特征
6.污染 C
?1.软骨 C
?2.骨髓 C
上述两类 C是由于穿刺不当（损伤）
引起，一般无临床意义,
?
(五 ).CSF.C学综合征
? 1.L.C综合征,
(1).L.C反应,C数正常或稍多,L.C较 单核
吞噬 C比例 ↑,偶见转化型 L.C,非特异慢
性脑膜刺激,如 EP.外伤,变性病 MS.GBS,
(2).转化型 L.C反应, C数中度 ↑ (可达
700/mm3)出现转化型 L.C,L样 C和 B.C,
见少量 单核 吞噬 C和嗜中性粒 C,急性或
亚急性 脑膜改变 (Ag-Ab)反应,病脑,TBM
的修复期,MS.GBS
2.单核吞噬 C综合征,
(1).单核样 C反应,C数正常或稍多 单核 吞
噬 C比例相对或绝对 ↑,并见激活型单核
样 C↑,非特异慢性脑膜刺激,
(2).单核样 C伴有巨噬 C:巨噬 C内可见各
种物质,
含铁血黄素吞噬 C提示出血,
白 C吞噬 C提示 C坏死等,
3.多形核 粒 C综合征
(1).嗜中性粒 C反应,C总数高度 ↑大量的
嗜中性粒 C,少数单核样 C.巨噬 C.L样 C,
病变,细菌性脑膜炎,病脑的早期,非特异性脑
膜刺激早期,
(2).嗜酸性粒 C反应,C总数中度 ↑大量的
嗜酸性粒 C,同时有嗜中性粒 C和小 L.C.单
核样 C及 刺激型 L.C,
病变,嗜酸性粒 C性脑膜炎,CNS寄生虫 感染,病
脑,N梅毒等,
4.多种 C类型综合征
即混合性 C反应, C总数 ↑,以 嗜中性粒 C
为主,也见 小 L.C.转化型 L,L样 C,单核样
C,偶见 BC和 嗜酸性粒 C,
病变,TBM.脑脓肿,早期病脑,晚期化脑
(抗生素治疗后 ),隐脑等,
总结
?细菌性脑膜炎,嗜中性粒 C反应,
?病毒 性脑膜炎, L样 C反应,
?脑脓肿,混合性 C反应,
?TBM:混合性 C反应, 常见 L样 C,
?MS,L样 C或 BC,
八,CSF生化检测的临床意义
?(一 ).蛋白,
1.正常值
?.CSF蛋白含量明显低于血浆蛋白含
量,CSF蛋白含量仅相当于血浆蛋
白的 0.5%.不同部位 CSF蛋白含量也
略有不同,不同年龄 CSF蛋白含量也
有不同,
不同部位 CSF蛋白含量
____________________________________
部 位 蛋白含量 (g/L)
___________________________________
脑 室 0,05~0.15
脑 池 0,1~0.25
腰部脊髓 蛛网膜下腔 0.15~0.45
_______________________________
不同年龄 CSF蛋白含量
____________________________________
年 龄 蛋白含量 (g/L)
___________________________________
儿 童 0.1~0.2
成 人 0.2~0.4
老年人 0.3~0.45
___________________________________
? 正常 CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白,
而球蛋白仅微量 (不超过 0.05 g/L),没有
优球蛋白和 f.pr原,
? 混入血液时 CSF蛋白含量的计算,有损
伤或其它情况使血液 CSF时, CSF蛋白
含量随之升高,掩盖了真正的 CSF蛋白
含量,应减去血液混入的蛋白含量,
血液混入的蛋白含量的估计
____________________________________
红 C数量 增加蛋白量
750~1000/ul 0.01 g/L
5000/ul 0.04 g/L
10000/ul 0.15 g/L
100000/ul 1.40 g/L
___________________________________
2.临床意义
蛋白含量 ↑标志着 BBB的破坏常见,
?椎管梗阻,完全或不完全阻塞,当脑
与 蛛网膜下腔不通时,血浆乃从脊
髓中的静脉渗出导致蛋白含量增
加,脊髓压迫症,如脊髓肿瘤,肉芽肿
等梗阻部位越低,蛋白含量越高,如
马尾病变可出现 CSF自凝,
?颅内占位性病变,如脑瘤,脑脓肿,均
可引起 CSF循环通路梗阻,导致蛋白
含量增高,尤其是脑室附近和小脑桥
脑脚肿瘤,CSF蛋白含量增高明显,
?颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管
通透性增加,CSF蛋白含量增高,
?血性 CSF可使 CSF蛋白含量增高,
?神经根病变,CSF蛋白含量增高,
?退性性 病变,脑软化累及脑室或大
脑皮质时,CSF蛋白含量 ↑更为显著,
?代谢障碍,如尿毒症,糖尿病特别是
伴有 NS并发症时,CSF蛋白含量增高,
?血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉,CSF
蛋白含量增高,
?蛋白含量降低当腰穿 CSF蛋白含量
在 0.15 g/L以下,多见于,
?大量放 CSF时,由于脑池和脑室液的
混入,蛋白含量可降低,
?良性颅内压增高或甲亢,
?身体极度衰弱和营养不良,
(二 )糖
?1.正常值
正常成人腰穿 CSF糖含量为
45~70mg/dl (2.5~4.4mmol/L),
?10岁以下儿童 CSF糖含量为
35~85mg/dl (2.0~4.8mmol/L ),
?新生儿 CSF糖含量为 50~90mg/dl
(2.8~5.0mmol/L ),
?CSF糖含量取决于以下几种因素,
?1.血糖的浓度
?2.BBB的通透性,
?3.CSF中糖的酵解程度,
?4.携带运转系统的功能,
CSF中 糖含量取决于血糖的浓度
正常 CSF:血糖的比值为 0.66,将比值
的临界值定为 <0.4时,对鉴别细菌性
与非细菌性脑膜炎的敏感性 80%,特
异性 98%.必须指出,上诉比值受患者
的年龄和被感染微生物的种类的影
响,而且两种标本采集的时间亦必须
一致,
2.临床意义
1.CSF糖降低的原因,
(1).脑部细菌性或霉菌性感染,化脑和
TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或
霉菌和破坏的细胞释放出 GS分解酶,
使 GS转化为乳酸,脑膜炎症时 C的代
谢产物抑制了膜转运功能,使 GS由血
向 CSF运输障碍,
(2)脑寄生虫病,脑囊虫,血吸虫等
(3).脑膜癌肿,导致 CSFGS↓甚至消失,
由于活动的 癌 C可将 GS分解,
癌 C可使碳水化合物的代谢不正常,
脑膜癌肿可阻滞 GS通过 BBB,不能维
持血和 CSF的正常比例,然而血糖却
在正常范围,
(4).低血糖
(5).神经梅毒
(6).其它,结节病,头部放射,中暑等,
(7).CSF标本未加保护盖，暴露空气
中的时间较长，由于空气中的杂菌
将 CSFGS分解 -GS ↓,
*.注意,CSF中的 GS ↓可因持续的 iv
dropGS而掩盖,给予碳水化合物后血 GS
较 CSF ↑迅速,
2.CSF糖增高的原因,
?.病毒感染,病脑,乙脑,
?.脑或 蛛网膜下腔出血,由血糖相当
于 CSF糖的 1倍,血性 CSF使糖的含量
↑;脑或 蛛网膜下腔出血损害丘脑下
部,影响 碳水化合物代谢,
?.丘脑下部损害,通过植物 NS-促肾
上腺素分泌 ↑-糖原分解 -血糖 ↑,
糖尿病或 iv drop GS后,CSF糖含量 ↑
?早产儿和新生儿 BBB通透性 ↑,CSF
糖含量 ↑,并无病理意义,
?精分症时,CSF糖含量 ↑,
?CSF糖含量 ↑.常可 掩盖 CSFGS↓的
真象,
(三 ).氯
?1.正常值
CSF中的 氯 含量高于血,是血中 氯 含
量的 1.2~1.3正常成人腰穿 CSF氯 含量
为 (108~127mmol/L),
?儿童 CSF氯 含量为 (96~106mmol/L)
CSF氯含量取决于以下几种因素,
?血氯的浓度,血氯的浓度 ↑ CSF氯
含量 ↑,血氯的浓度 ↓ CSF氯含量 ↓,
?酸碱度, CSF氯含量的多少 CSFPH
值有关,酸性情况下 CSF氯含量 ↓.碱
性情况下 CSF氯含量 ↑
?血 PH值 7.3~7.45,CSF PH值 7.35~7.7,
所以 CSF氯比血含量 ↑,
?脑膜的炎性渗出和粘连,化脓性或
TBM炎性渗出和粘连较明显,有一部
分氯附着于脑膜,因此 CSF氯含量 ↓,
?垂体 -间脑病变,可有氯代谢障碍,
2.临床意义
(1).CSF氯降低的原因,
A.脑部细菌性或霉菌性感染,化脑或
TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或
霉菌 GS分解为乳酸,酸性情况下 CSF
氯含量 ↓.多见于脑膜炎的急性期,并
与糖 ↓同时出现,
?脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连,
局部有氯附着,因此 CSF氯含量 ↓.多
见于脑膜炎的后期,特别严重的病例
与蛋白 ↑同时出现,当 CSF蛋白 ↑时,
CSF氯含量 ↓.TBM CSF氯含量 ↓比
糖含量 ↓还要出现的早,
?B低氯血症
?.体内氯的异常丢失如严重呕吐,糖
尿病,使氯从尿中大量排出,
?.摄入氯过少,
,
(2).CSF氯增高的原因,
?病毒感染
?高氯血症,氯排泄 ↓,肾功能不全,
? 摄入氯过多,iv drop大量
NaoH
?进行性球麻痹时 CSF PH ↑,CSF氯
含量增高,
神经系统疾病的免疫学检查
?寡克隆 IgG区带的测定
?定义,寡克隆 IgG区带是 CNS在病理
免疫情况下,由某几个 克隆株浆 C异
常增生合成的 免疫球蛋白,用免疫
电泳的方法证实这些区带是由免疫
球蛋白 IgG构成,故将其命名为 寡克
隆 IgG区带 (Oligoclone IgG band),
寡克隆 IgG区带的结果判定
?在 PAGE对 CSF进行分离时发现,在
电泳图谱中的阴极端 (?-球蛋白区
带 )形成几个不连续的区带,而且这
些区带在患者的血清电泳图谱中却
不存在,在正常人的 CSF和血清电泳
图谱中也不存在,
?,
对寡克隆 IgG区带本质的认识
?由于 BBB的存在使得血和 CSF中许
多的物质 (尤其是高分子物质 )的含
量都有极大的区别,一般是血中的
浓度高于 CSF中,在正常人的 CSF内
蛋白是通过 BBB由血清滤过来,CSF
中的蛋白由白蛋白和球蛋白组成,
其蛋白组分为,
CSF和血清蛋白电泳的正常值
?蛋白成分 CSF 血清
?前白蛋白 2~6% 无
?白蛋白 44~62% 56%
?a1球蛋白 4~8% 4.5%
?a2球蛋白 5~11% 9.5%
?B球蛋白 13~26% 12%
?r 球蛋白 6~13% 18%
CSF和血清蛋白电泳的区别,
?CSF中有前白蛋白,而血清没有,
?CSF中有 B球蛋白较多,而血中 r 球
蛋白较多,
?CSF中 r 球蛋白仅相当于血清中的
一半左右,
CSF r 球蛋白升高的机理
?由于 CNS内源性局部合成 r 球蛋白
量的增加,故仅有 CSF r 球蛋白升高,
而血中 r 球蛋白正常,学者们认为
MS患者 CSF r 球蛋白升高则属此机
理,
?有学者用 MS患者 CSF浆 C在试管内
孵育可以合成 IgG.寡克隆 区带是 浆
C在 CNS内局部合成的特异抗体,这
?是对于 CNS内部存在抗原的一种特
异反应,
?把 CSF电泳后出现的 寡克隆 区带切
下来立即做免疫双扩散,在与马抗
人 IgG.IgM.IgA抗血清进性双扩散
时,只与马抗人 IgG出现可见的沉淀
线,从而证明它们是 IgG,
因此我们要求应用 CSF标本红 C含量
是 30个以 下,最好是无损伤腰穿 CSF,
因为血液内的触珠蛋白聚合可在 r 球
蛋白区域形成外观锐利的区带,干扰
我们判断 寡克隆 区带,所以有溶血的
CSF标本可能出现假阳性结果,
?
其新进展
一,脑脊液临床检测的历史阶段,
1.有 100多年的历史,
.首先是 显微镜下作细胞学的检测,
其后开展有,
.病原菌的培养,
.生化成分的测定,
,免疫 成分的测定,
,基因水平的 检测,
二,CSF检测是临床诊断的重要手段
1.脑脊液检测有其独特的诊断
价值,是影像学检查所不能代
替的,
2.脑脊液检测是针对神经系统
疾病诊断的系列技术,
3.CSF与脑 -脊髓共同封闭在
脑室与蛛网膜下腔内,脑脊液
成分改变可直接反映 CNS病
变的性质或病因,
三,CSF的解剖生理学
?CSF是血浆的低蛋白产物,不断地进
行交换和吸收,因而它不但是维持
神经组织功能一个理想的内环境,
也是一个动力学的介质,与血液循
环相对应地被称为“第三循环”,
(一 ).CSF系统的解剖
CSF系统由两个相连的腔隙所构成,
.1.间质间隙,包绕着各种脑细胞成分,
2,CSF腔, 包绕着脑和脊髓,
这两个腔隙在解剖学上是互相沟
通的,因而脑室 -脊髓通路是间质间
隙的一个扩张的腔室,
四,CSF的生成和循环
(一 ).生成部位,
?侧脑室中的脉络丛 (95%),
?第三,四脑室产生,
?极少部分脑与脊髓的血管周围间隙,
?室管膜和脑实质也产一生部分 CSF,
?即所谓双重来源学说,
(二 ).CSF的分布
CSF的总量为 120~180ml,(平均为 150ml).
占体内水分总量的 1.5%.分布如下,
1,每个侧脑室 10~15ml,
2.第三,四脑室共约含 5~10ml,
3.脑蛛网膜下腔与各脑池 (脚间池,桥脑
池,小脑延髓池 )约含 25~30ml,
4.脊髓 蛛网膜下腔 约含 70~75ml,
(三 ),CSF的循环
? CSF在侧脑室脉络 丛生成后,在脑室
和 蛛网膜下腔进行 循环,
?侧脑室 → 室间孔 → 第三 脑室 → 中脑
导水管 → 第四 脑室 → 外侧孔和正中
孔 → 脑与脊髓 蛛网膜下腔 → 大脑 蛛
网膜颗粒 → 上矢状窦,
?通常 CSF皆朝着一个方向流动,
?在上述 CSF循环通路中,室间孔,第
中脑导水管,第四 脑室出口及小脑
延髓池等处,都是空间较小,而流量
较大的部位,易于占位性病变或炎
症性粘连而被部分或全部梗阻,由
于 脉络丛不断生成的 CSF流出受
阻,常引起颅内压增高,
(四 ).CSF的吸收
1.CSF主要通过脑顶,脑底的蛛网膜绒
毛吸收至静脉窦内,以上矢状窦蛛
网膜颗粒吸收尤为明显,
2.部分 CSF由脑膜,蛛网膜的毛细血
管吸收,
3.小部分 CSF还可由脑和脊神经根周
围间隙及血管周围间隙等吸收,
(五 ).CSF的功能
?1.支持和保护作用,
?2.脑与脊髓活动的内环境,
?3.作为脑内运输的介质,
?4.下水道样的淋巴样的引流作用,
五,CSF的理化性质
?(一 ).理化性质
?正常 CSF外观无色,透明,
?比重为 1.003~1.008(平均为 1.005),
? PH为 7.35~7.7,弱碱性,
? CSF正常的腰穿的压力 100~150毫米
水柱 (相当于 60滴 /分 ),
(二 ).CSF外观检查
?正常 CSF外观无色,透明,久臵不凝,
?出现混浊,提示含有少量红,白细胞,
霉菌,瘤细胞,
?当细胞含量达 300~700/mm3即可出现
混浊,
?出现尘埃状微混,提示细胞轻度增
多,见于 CNS急性感染早期,
?呈毛玻璃状,提示细胞中度增多,见
于结核,霉菌,性脑膜炎,
?呈脓状,提示细胞高度增多,见于各
种化脓性脑膜炎,
?正常 CSF久臵不凝,无薄膜形成,
?CSF出现凝块和薄膜,提示 BBB通透
性增加,由于 f.pr原和 f.pr的大量渗出,
?各种化脑多在数分钟 ~半小时内形
成薄膜,
? TBM的 CSF于 12~14小时后出现网状
薄膜,
? CSF蛋白超过 1000mg/dl,则自凝,常见
于椎管梗阻,
(三 ).CSF各种颜色的临床意义
1.血色,提示 CSF混有红 C,见颅内或
椎管内病理性出血以及腰穿时外伤
导致的出血,
据红 C的多少和时间的不同,而呈现
红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄,
是由于 CSF中氧合 HB(红色 )和胆红
质 (黄色 )比例的不同所致,
CSF穿刺损伤与病理性出血的 DD
———————————————————————————————
DD要点 损伤性出血 病理性出血
——————————————————————
三管试验 逐渐变淡 均匀一致
放臵试验 可凝成血块 不凝
离心试验 上层液无色 上层液红色或黄色
潜血试验 阴性 阳性
细胞形态 正常、完整 皱缩有含红 C的吞噬 C
CSF压力 正常 常升高
——————————————————————————
目测 CSF红 C数目的判断标准
? ——————————————————
? 外观变化 红 C数量
? ——————————————————
? 无外观改变 <360/mm3
? 轻度混浊 500~1000/mm3
? 粉红色 1000~3000/mm3
? 明显红色 5000~10000/mm3
? 血性 >10000/mm3
? __________________________________
2.黄色
CSF呈现黄色或淡黄色 -棕黄色,也称
为黄变症,有很重要的临床意义,
(1)出血性黄变症,脑或 脊髓出血 (特别
是 蛛网膜下腔 出血 )以后,进入 CSF内
的红 C遭到破坏,溶解,使 HB分解,胆红
质增加,深的 黄变症常为 蛛网膜下腔
出血的结果,
?通常蛛网膜下腔 出血 4~8小时后即
呈黄色,48小时最深,至 3周左右消失,
出血性黄变的持续时间取决于以下
几种因素,1.蛛网膜下腔 出血的严重
程度 ;2.红 C溶解的速度 ;3.溶 血的分解
产物的多少 ;4.组织 C反应的活性 ;5,
对 CSF循环的影响 ;6.个体的特异性,
(2).梗阻性黄变症,见于 椎管梗阻 (如
髓外肿瘤 ),同时 CSF蛋白显著升高,
当蛋白升高超过 1.5g/L时,CSF可呈
黄变症,黄变 程度与 CSF蛋白含量
成正比,且 梗阻部位越低,黄变越明
显,
CSF黄变症的 DD
________________________________________________
黄变程度 腰穿动力学 CSF红 C 蛋白
________________________________________________
梗阻性黄变症 最显著 椎管有梗阻 (完 无 最显著 ↑
全,或部分 )
出血性黄变症 中度 无梗阻 大量 轻,中度 ↑
________________________________________________
?(3).其它颜色
?.棕色或黑色,见于 CNS(尤其是脑膜 )
黑色素肉瘤或黑色素瘤,
?.绿色混浊,见于绿脓杆菌性脑膜炎
或急性肺炎双球菌性脑膜炎,
?.米汤样混浊,见于脑膜炎双球菌性
脑膜炎,
六,CSF检测的几个问题
?,CSF标本应立即化验,不要超过 1小时,
放臵时间过久,C可破坏或沉淀后与 f.pr
凝集成块,导致 C分布不均而使计数不
准确,
?,CSF中的 C离体后迅速变形,而且逐渐
消失,影响分类计数,
?,GS迅速分解,造成 GS含量减低,
?,细菌溶解,影响细菌检出率 (尤其是脑膜
炎双球菌最明显,)
七,CSF细胞学的检测与诊断
? (一 )正常 CSF C成分,
? 正常成人 CSF C (0~5个 /mm3),
? 儿童 CSF C(0~10个 /mm3),
? 其 C学分类为小 L.C,M.C(二者之比为
7:3).比例相当恒定,仅占 1~3%激活性
单核样 C,
? 正常人 CSF中不含红 C,
(二 ).CSF的正常 C及其演变 C
?,正常 CSF中只有小 L.C和 M.C,
?但在病理情况下,小 L.C可演化成转
化型 L.C.L样 C和浆 C;
?,M.C可演变成激活 M.C和巨噬 C,
?.这些演变后的 C均视为异常 C,
(三 )异常 CSF C成分
? 1,转化型 L.C,L样 C
? 2,浆 C
? 3,各种激活性单核吞噬 C
? 4,多形核白 C
? 5,红 C
? ６,肿瘤 Ｃ,各种细菌
（四）ＣＳＦＣ 学的分类
? １,免疫活性 Ｃ,均由 L.C衍生而来,包括
? A.小 L.C:为正常人 CSF中的主要细胞,无
特殊的病理意义,占 C总数 75%
? B.转化型 L.C和 L样 C:提示局部的体液
或 C介导的免疫
反应,
临床意义,病脑,TBM,脑脓肿,MS等,
? C.浆 C- 亦名 Ab C.它来自外周血 L.C,
受 Ag刺激后转化而来,
临床意义,浆 C与,转化型 L.C出现提示局部
Ag- Ab反应,一个浆 C也有 意义,
MS.病脑,GBS.脑囊虫病,
* 在 MS患者 CSF C计数正常情况下出现
浆 C则有助于 MS的诊断,
2.单核吞噬 C
A.单核样 C-为正常人 CSF中的细胞,占
30%,当比例倒错,伴有病理
性 C出现,则有意义,
B.激活性单核样 C-非特异性脑膜刺激,
C.巨噬 C-其特点为胞浆内含有各种吞
噬物,如,红 C吞噬 C.脂肪吞噬
C.含铁血黄素吞噬 C.白 C吞
噬 C.多核巨 C,
3.多形核白 C,
A.嗜中性粒 C-为病理性,与 CSF渗透力有
关,趋化因子起重要作用,
CNS各种 感染,
B.嗜酸性粒 C-为病理性,多见于 CNS寄
生虫 感染,
C.嗜碱性粒 C-参与 I型变态反应或 C介
导的免疫反应,如 EP大发作,
4,CSF腔壁 C,
CSF腔壁 C是由脑脊髓腔壁的 C 脱落
所致,正常和异常 CSF均偶见此类 C,
A.脉络丛 C B.室管膜 C
C.蛛网膜 C
临床意义,见于气脑造影,小儿脑积
水,
5.CSF肿瘤 C
? 在 CSF脱落 C中,肿瘤 C最具有诊断价值,
CSF中肿瘤 C多为转移肿瘤 C,
? CSF中肿瘤 C一般分为四种类型,
? 原发性 肿瘤 C,
? 继发性 肿瘤 C,
? 白血病 C-
? L瘤 C,
5.CSF肿瘤 C
肿瘤 C的异常特征,
?(1).C本身的改变,
?A.核的改变,▲ 核大,核浆比例失常,
? 核的染色质增多,
? ▲ 核的形态和结构异常,
? ▲,核分裂的活跃,
B.胞浆的改变,可有胞浆色素颗粒
C.整个 C的改变,C大,小不一,
? C形态不一等,
? (2).C与 C间关系的改变,
? A.排列不整,
? B.C和 C核大小不均一是肿瘤重要特征
? C.C常成丛集状排列,是肿瘤的常见特征
6.污染 C
?1.软骨 C
?2.骨髓 C
上述两类 C是由于穿刺不当（损伤）
引起，一般无临床意义,
?
(五 ).CSF.C学综合征
? 1.L.C综合征,
(1).L.C反应,C数正常或稍多,L.C较 单核
吞噬 C比例 ↑,偶见转化型 L.C,非特异慢
性脑膜刺激,如 EP.外伤,变性病 MS.GBS,
(2).转化型 L.C反应, C数中度 ↑ (可达
700/mm3)出现转化型 L.C,L样 C和 B.C,
见少量 单核 吞噬 C和嗜中性粒 C,急性或
亚急性 脑膜改变 (Ag-Ab)反应,病脑,TBM
的修复期,MS.GBS
2.单核吞噬 C综合征,
(1).单核样 C反应,C数正常或稍多 单核 吞
噬 C比例相对或绝对 ↑,并见激活型单核
样 C↑,非特异慢性脑膜刺激,
(2).单核样 C伴有巨噬 C:巨噬 C内可见各
种物质,
含铁血黄素吞噬 C提示出血,
白 C吞噬 C提示 C坏死等,
3.多形核 粒 C综合征
(1).嗜中性粒 C反应,C总数高度 ↑大量的
嗜中性粒 C,少数单核样 C.巨噬 C.L样 C,
病变,细菌性脑膜炎,病脑的早期,非特异性脑
膜刺激早期,
(2).嗜酸性粒 C反应,C总数中度 ↑大量的
嗜酸性粒 C,同时有嗜中性粒 C和小 L.C.单
核样 C及 刺激型 L.C,
病变,嗜酸性粒 C性脑膜炎,CNS寄生虫 感染,病
脑,N梅毒等,
4.多种 C类型综合征
即混合性 C反应, C总数 ↑,以 嗜中性粒 C
为主,也见 小 L.C.转化型 L,L样 C,单核样
C,偶见 BC和 嗜酸性粒 C,
病变,TBM.脑脓肿,早期病脑,晚期化脑
(抗生素治疗后 ),隐脑等,
总结
?细菌性脑膜炎,嗜中性粒 C反应,
?病毒 性脑膜炎, L样 C反应,
?脑脓肿,混合性 C反应,
?TBM:混合性 C反应, 常见 L样 C,
?MS,L样 C或 BC,
八,CSF生化检测的临床意义
?(一 ).蛋白,
1.正常值
?.CSF蛋白含量明显低于血浆蛋白含
量,CSF蛋白含量仅相当于血浆蛋
白的 0.5%.不同部位 CSF蛋白含量也
略有不同,不同年龄 CSF蛋白含量也
有不同,
不同部位 CSF蛋白含量
____________________________________
部 位 蛋白含量 (g/L)
___________________________________
脑 室 0,05~0.15
脑 池 0,1~0.25
腰部脊髓 蛛网膜下腔 0.15~0.45
_______________________________
不同年龄 CSF蛋白含量
____________________________________
年 龄 蛋白含量 (g/L)
___________________________________
儿 童 0.1~0.2
成 人 0.2~0.4
老年人 0.3~0.45
___________________________________
? 正常 CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白,
而球蛋白仅微量 (不超过 0.05 g/L),没有
优球蛋白和 f.pr原,
? 混入血液时 CSF蛋白含量的计算,有损
伤或其它情况使血液 CSF时, CSF蛋白
含量随之升高,掩盖了真正的 CSF蛋白
含量,应减去血液混入的蛋白含量,
血液混入的蛋白含量的估计
____________________________________
红 C数量 增加蛋白量
750~1000/ul 0.01 g/L
5000/ul 0.04 g/L
10000/ul 0.15 g/L
100000/ul 1.40 g/L
___________________________________
2.临床意义
蛋白含量 ↑标志着 BBB的破坏常见,
?椎管梗阻,完全或不完全阻塞,当脑
与 蛛网膜下腔不通时,血浆乃从脊
髓中的静脉渗出导致蛋白含量增
加,脊髓压迫症,如脊髓肿瘤,肉芽肿
等梗阻部位越低,蛋白含量越高,如
马尾病变可出现 CSF自凝,
?颅内占位性病变,如脑瘤,脑脓肿,均
可引起 CSF循环通路梗阻,导致蛋白
含量增高,尤其是脑室附近和小脑桥
脑脚肿瘤,CSF蛋白含量增高明显,
?颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管
通透性增加,CSF蛋白含量增高,
?血性 CSF可使 CSF蛋白含量增高,
?神经根病变,CSF蛋白含量增高,
?退性性 病变,脑软化累及脑室或大
脑皮质时,CSF蛋白含量 ↑更为显著,
?代谢障碍,如尿毒症,糖尿病特别是
伴有 NS并发症时,CSF蛋白含量增高,
?血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉,CSF
蛋白含量增高,
?蛋白含量降低当腰穿 CSF蛋白含量
在 0.15 g/L以下,多见于,
?大量放 CSF时,由于脑池和脑室液的
混入,蛋白含量可降低,
?良性颅内压增高或甲亢,
?身体极度衰弱和营养不良,
(二 )糖
?1.正常值
正常成人腰穿 CSF糖含量为
45~70mg/dl (2.5~4.4mmol/L),
?10岁以下儿童 CSF糖含量为
35~85mg/dl (2.0~4.8mmol/L ),
?新生儿 CSF糖含量为 50~90mg/dl
(2.8~5.0mmol/L ),
?CSF糖含量取决于以下几种因素,
?1.血糖的浓度
?2.BBB的通透性,
?3.CSF中糖的酵解程度,
?4.携带运转系统的功能,
CSF中 糖含量取决于血糖的浓度
正常 CSF:血糖的比值为 0.66,将比值
的临界值定为 <0.4时,对鉴别细菌性
与非细菌性脑膜炎的敏感性 80%,特
异性 98%.必须指出,上诉比值受患者
的年龄和被感染微生物的种类的影
响,而且两种标本采集的时间亦必须
一致,
2.临床意义
1.CSF糖降低的原因,
(1).脑部细菌性或霉菌性感染,化脑和
TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或
霉菌和破坏的细胞释放出 GS分解酶,
使 GS转化为乳酸,脑膜炎症时 C的代
谢产物抑制了膜转运功能,使 GS由血
向 CSF运输障碍,
(2)脑寄生虫病,脑囊虫,血吸虫等
(3).脑膜癌肿,导致 CSFGS↓甚至消失,
由于活动的 癌 C可将 GS分解,
癌 C可使碳水化合物的代谢不正常,
脑膜癌肿可阻滞 GS通过 BBB,不能维
持血和 CSF的正常比例,然而血糖却
在正常范围,
(4).低血糖
(5).神经梅毒
(6).其它,结节病,头部放射,中暑等,
(7).CSF标本未加保护盖，暴露空气
中的时间较长，由于空气中的杂菌
将 CSFGS分解 -GS ↓,
*.注意,CSF中的 GS ↓可因持续的 iv
dropGS而掩盖,给予碳水化合物后血 GS
较 CSF ↑迅速,
2.CSF糖增高的原因,
?.病毒感染,病脑,乙脑,
?.脑或 蛛网膜下腔出血,由血糖相当
于 CSF糖的 1倍,血性 CSF使糖的含量
↑;脑或 蛛网膜下腔出血损害丘脑下
部,影响 碳水化合物代谢,
?.丘脑下部损害,通过植物 NS-促肾
上腺素分泌 ↑-糖原分解 -血糖 ↑,
糖尿病或 iv drop GS后,CSF糖含量 ↑
?早产儿和新生儿 BBB通透性 ↑,CSF
糖含量 ↑,并无病理意义,
?精分症时,CSF糖含量 ↑,
?CSF糖含量 ↑.常可 掩盖 CSFGS↓的
真象,
(三 ).氯
?1.正常值
CSF中的 氯 含量高于血,是血中 氯 含
量的 1.2~1.3正常成人腰穿 CSF氯 含量
为 (108~127mmol/L),
?儿童 CSF氯 含量为 (96~106mmol/L)
CSF氯含量取决于以下几种因素,
?血氯的浓度,血氯的浓度 ↑ CSF氯
含量 ↑,血氯的浓度 ↓ CSF氯含量 ↓,
?酸碱度, CSF氯含量的多少 CSFPH
值有关,酸性情况下 CSF氯含量 ↓.碱
性情况下 CSF氯含量 ↑
?血 PH值 7.3~7.45,CSF PH值 7.35~7.7,
所以 CSF氯比血含量 ↑,
?脑膜的炎性渗出和粘连,化脓性或
TBM炎性渗出和粘连较明显,有一部
分氯附着于脑膜,因此 CSF氯含量 ↓,
?垂体 -间脑病变,可有氯代谢障碍,
2.临床意义
(1).CSF氯降低的原因,
A.脑部细菌性或霉菌性感染,化脑或
TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或
霉菌 GS分解为乳酸,酸性情况下 CSF
氯含量 ↓.多见于脑膜炎的急性期,并
与糖 ↓同时出现,
?脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连,
局部有氯附着,因此 CSF氯含量 ↓.多
见于脑膜炎的后期,特别严重的病例
与蛋白 ↑同时出现,当 CSF蛋白 ↑时,
CSF氯含量 ↓.TBM CSF氯含量 ↓比
糖含量 ↓还要出现的早,
?B低氯血症
?.体内氯的异常丢失如严重呕吐,糖
尿病,使氯从尿中大量排出,
?.摄入氯过少,
,
(2).CSF氯增高的原因,
?病毒感染
?高氯血症,氯排泄 ↓,肾功能不全,
? 摄入氯过多,iv drop大量
NaoH
?进行性球麻痹时 CSF PH ↑,CSF氯
含量增高,
神经系统疾病的免疫学检查
?寡克隆 IgG区带的测定
?定义,寡克隆 IgG区带是 CNS在病理
免疫情况下,由某几个 克隆株浆 C异
常增生合成的 免疫球蛋白,用免疫
电泳的方法证实这些区带是由免疫
球蛋白 IgG构成,故将其命名为 寡克
隆 IgG区带 (Oligoclone IgG band),
寡克隆 IgG区带的结果判定
?在 PAGE对 CSF进行分离时发现,在
电泳图谱中的阴极端 (?-球蛋白区
带 )形成几个不连续的区带,而且这
些区带在患者的血清电泳图谱中却
不存在,在正常人的 CSF和血清电泳
图谱中也不存在,
?,
对寡克隆 IgG区带本质的认识
?由于 BBB的存在使得血和 CSF中许
多的物质 (尤其是高分子物质 )的含
量都有极大的区别,一般是血中的
浓度高于 CSF中,在正常人的 CSF内
蛋白是通过 BBB由血清滤过来,CSF
中的蛋白由白蛋白和球蛋白组成,
其蛋白组分为,
CSF和血清蛋白电泳的正常值
?蛋白成分 CSF 血清
?前白蛋白 2~6% 无
?白蛋白 44~62% 56%
?a1球蛋白 4~8% 4.5%
?a2球蛋白 5~11% 9.5%
?B球蛋白 13~26% 12%
?r 球蛋白 6~13% 18%
CSF和血清蛋白电泳的区别,
?CSF中有前白蛋白,而血清没有,
?CSF中有 B球蛋白较多,而血中 r 球
蛋白较多,
?CSF中 r 球蛋白仅相当于血清中的
一半左右,
CSF r 球蛋白升高的机理
?由于 CNS内源性局部合成 r 球蛋白
量的增加,故仅有 CSF r 球蛋白升高,
而血中 r 球蛋白正常,学者们认为
MS患者 CSF r 球蛋白升高则属此机
理,
?有学者用 MS患者 CSF浆 C在试管内
孵育可以合成 IgG.寡克隆 区带是 浆
C在 CNS内局部合成的特异抗体,这
?是对于 CNS内部存在抗原的一种特
异反应,
?把 CSF电泳后出现的 寡克隆 区带切
下来立即做免疫双扩散,在与马抗
人 IgG.IgM.IgA抗血清进性双扩散
时,只与马抗人 IgG出现可见的沉淀
线,从而证明它们是 IgG,
因此我们要求应用 CSF标本红 C含量
是 30个以 下,最好是无损伤腰穿 CSF,
因为血液内的触珠蛋白聚合可在 r 球
蛋白区域形成外观锐利的区带,干扰
我们判断 寡克隆 区带,所以有溶血的
CSF标本可能出现假阳性结果,
?
