上海中医药大学《实验中医学》教案（4） 课程名称 实验中医学（理论部分） 总学时数 36 专业 中医基础和中医临床专业 授课教师 方肇勤 内容 中医临床实验研究 时数 4  本次课目的要求  1．掌握中医诊断学和中医治疗学实验研究的主要方法。 2．中医证的实验研究（证实质的内涵，常见证的实验研究）。 3．中医治疗学实验研究的主要方法。 4．临床研究的主要方法（包括治疗方法的选择与处理，观察对象的选择，设立对照及排除干扰因素，治疗护理措施标准和疗效比较判断）。 5．动物实验的主要方法（详见有关章节）。 6．掌握中医治疗学实验研究的重点和应注意的问题。 7．了解中医诊断学和中医治疗学实验研究的现状。  本次课的重点难点  中医诊断学实验研究 1．中医诊断学实验研究的主要方法。 2．中医诊断学实验研究的现状。 3．中医诊断学实验研究的范例剖析。 中医治疗学实验研究 1．中医治疗学实验研究的主要方法。 2．中医治疗学实验研究的现状。 3．中医治疗学实验研究的范例剖析。  本次课的应用教具  多媒体设备。   第一节 中医诊断学实验研究 （2学时） 中医诊断学实验研究，是应用现代科学手段和实验方法，根据中医学理论，在传统中医诊断学理论和实践基础上，进一步深入研究中医诊察疾病、判断病证的理论和方法，是中医学现代化研究的重要组成部分。 传统中医诊断，主要是通过医生宏观的感官手段，与经验的体察和分析来完成的。有待解决的问题：1）症状、体征的形成机理；2）认清中医证的实质；3）四诊的客观化、量化分析。后者是研究的热点，而且有突破。 问题是，中医诊断是否只能局限在四诊八纲？ 3．1．1 中医诊断学实验研究的主要方法 3．1．1．1 舌诊研究方法简介 可以包括两类：一是检测（1~6，9）；二是机理研究（7、8、10~12）。 1．舌色定量检测（关键在设定各实验条件，以及与病人其他部位比较。后者同学是否可以举例？） 2．舌荧光检查 3．活体显微镜放大检查（蕈状乳头微循环、血管构形、血流及血管周围渗血、出血等情况。） 4．舌血流量测定 5．舌印片脱落细胞检查 6．刮舌涂片检查 9．超声波扫描（测定舌粘膜的厚度，为舌苔厚薄的测定提供客观指标） 7．舌组织切片检查（带有创伤性，且检测周期太长） 8．生理生化测定（包括唾液分泌量 、唾液酸碱度 、唾液淀粉酶功能测定、血浆蛋白、血浆比量、蛋白电泳、血清电解质、红细胞计数、血小板聚性、血液流变学特性、尿17羟类固醇、尿17酮、维生素饱和试验、基础代谢、冷压试验等，研究舌象的形成机理） 10．遗传因素测定（遗传舌象） 11．动物实验（猪、大鼠等，介绍我们湿热证研究的经验） 12．普查（意义十分重大，为什么？） 3．1．1．2 脉诊研究方法 1．脉象的客观检测及脉象仪的研制 一个完整的中医脉象检测系统（简称脉象仪），包括脉象换能器（又称传感器）、脉象预处理单元（脉象仪主机），及显示记录单元或计算机信号处理单元等几个部分（介绍书上内容）。 2．脉图与脉图参数（介绍书上面的图） 3．脉图的命名、分析与识别 1）脉图的命名 脉图仪所测绘脉图，有经验的中医切脉，双盲法分析，确定典型脉图的参数范围，赋以对应的脉名。目前比较公认的有平、弦、滑、迟、数、濡、涩、促、结、代、浮、沉等脉图。 2）脉图分析方法 （1）时域分析方法：对脉图波形中反映的时间幅度，角度，面积等参数作统计分析。 （2）频域分析方法：利用实时频谱分析仪对脉搏波的频谱进行分析。 （3）速率图分析法：即对脉图波形的微分波进行分析，以反映脉图波形的每个点上的变化速度。 （4）综合分析法：在单个脉图分析的基础上，结合不同压力段的脉图变化等等，综合分析脉图多方面的信息。 3）脉图的自动识别 4．生物力学在脉象研究中的应用 脉象是心脏射血活动引起的血液、血压和血管壁的周期性振荡的表现，是生物体中的力学现象。根据对人体中影响脉象各个因素的分析，从中得出主要因素，应用数学力学方法，归结出代表脉象某些特征的简化模型，进而建立模型的数学方程、求解、分析、验证。生物力学对脉象的研究主要就是为解释各种脉象波形的形成与变化提供相应的数学和力学依据。比较典型的例子是，复旦大学应用弹性腔理论和脉搏波线化理论建立的弹性腔模型和线化脉搏波模型，对分析脉图变化、探讨脉象形成机理起了重要作用。 5．脉象的动物实验研究 3．1．1．3中医证的实验研究 1．证实质的内涵（即所谓的证本质） 中医证的实质，是关系到中医现代化的核心问题。 中医证是疾病发生演变过程中某阶段本质的反映，是致病因素作用于机体的整体反应。表现为机体与外界环境之间、机体内部各组织之间和各项生命活动之间的相互作用和相互联系呈偏离正常状态的整体动态反应。它包括实体空间结构有序性的改变，以及联系、作用过程有序性被破坏两个方面。证实质的研究，主要是探求证的病理变化或机体动态反应的物质基础及其变化规律。 2．证实质研究的方法（详见本教材的其它章节） 3．1．2 中医诊断学实验研究的现状 3．1．2．1 舌象机理研究 舌象与舌的组织结构。舌是由横纹肌组成的肌性器官，呈扁平长行。位于口腔内，附着于口腔底、下额骨和舌骨。舌的血管神经分布极为丰富，舌的外表附有一层特殊的粘膜。舌面（或称舌背）的粘膜是组成舌苔的主要部分。 1．正常舌的组织结构。可分为以下几层： 1）粘膜层：为复层扁平上皮，其新陈代谢十分旺盛，约三天左右更新一次。粘膜层从上到下可以分为四层： （1）角化层：位于粘膜层的最表层。由角化的或角化不全的突起，突出于舌面。如上皮角化过度，则角化突起可延长增高，呈角化柱或角化树样。 （2）颗粒层：位于角化层下。细胞扁平呈梭形，胞浆中含有角化颗粒。 （3）棘细胞层：由多角形细胞构成，并具有细胞间桥。棘细胞层中较浅层的细胞体积大、胞浆多，有时可见少量空泡。深层的棘细胞体积较小，细胞间桥较为明显，细胞核相对较大。 （4）基本层：又称生发层，位于粘膜层的最下。细胞呈单层排列，整齐致密，使粘膜层上皮层与固有层之间形成一明显的分界线。正常情况下基底层细胞不断地增殖，逐渐向棘层、角化层推移，最后脱落。 2）固有层：位于粘膜之下，为结缔组织，质地致密。内有丰富的神经、血管、淋巴结、舌腺管等穿行其中。在舌背部，固有膜向粘膜上皮伸入，形成许多大小不等的小突起，称为次级乳头。 3）肌层：由横纹肌组成，还有血管、神经等组织。 （这部分书上的内容翔实，可以读。） 2．淡红舌的形成机理（正常舌色的形成机理） 正常舌色呈淡红色，其形成是由于一方面舌粘膜固有层的血管十分丰富，使舌呈红色。另一方面,舌体表面有一层白色半透明的角化层遮盖，因此肉眼所见呈淡红色。经研究发现，淡红舌的形成与多种因素有关：①舌微循环正常，舌蕈状乳头内微血管开放数目正常、粗细均匀，张力良好；②蕈状、丝状乳头的比例正常；③血循环中的红血球数量与血红蛋白的含量以及血氧饱和度正常。 3．薄白苔的形成机理（正常舌苔的形成机理） 舌苔主要是由丝状乳头分化的角化树，与充填在其间隙中的脱落的角化上皮、唾液、食物碎屑、细菌、渗出的白细胞等共同组成。丝状乳头的增生与萎缩以及细菌、白细胞等成分的变化，直接影响舌苔的厚薄、质地、颜色等。正常情况下，丝状乳头角化树表面呈乳白色，其生长与分化速度正常，故肉眼所见为薄白苔。此外，桥粒结构对舌上皮细胞脱落的影响正常（桥粒结构对丝状乳头上皮部份的延长有一定关系），膜被颗粒内含物对上皮细胞的粘合作用正常，以及口腔内的pH值在中性范围等因素都与薄白苔的形成有关。 4．舌象变化的机理（书上内容丰富，可以依据时间选择性详细介绍） 1）舌色异常的形成机理 （1）淡白舌。 （2）红绛舌。 （3）青紫舌。 2）舌质异常的形成机理 （1）胖嫩舌。 （2）齿痕舌。 （3）瘦瘪舌。 （4）裂纹舌。 （5）瘀点、瘀斑舌。 （6）朱点舌。 3）苔色异常的形成机理 （1）白苔。 （2）黄苔。 （3）黑苔。 4）苔质异常的形成机理 （1）厚苔。 （2）滑苔、燥苔。 （3）腻苔。 （4）剥苔。 （5）镜面舌。 3．1．2．2脉诊客观化及脉象机理研究 1．脉图的形成及其生理意义（书上四段可以详细介绍） 2．常见脉象的形成机理及其脉图特征 平脉，脉图的形成如前所述。其脉图呈三峰波，主波、重搏前波、重搏波依次递减，各脉图参数适中，处于正常范围。提示其心脏功能、血管弹性、血液粘度、神经体液调节等均处于正常状态。 弦脉，的形成是外周阻力，心射血功能和动脉弹性等因素综合作用的结果。其中外周阻力升高，血管顺应性降低以及动脉弹性模量增大起主导作用。此外，交感神经兴奋性增高，体内去甲肾上腺素增多，导致血管收缩，也参与上述作用。弦脉的脉图特征，总体上主要表现为主波变宽，重搏前波和降中峡抬高，重搏波变小。由于血管与心功能的不同状态，弦脉脉图可进一步分为四型：弦Ⅰ型~弦Ⅳ型。弦Ⅰ型属于功能性弦脉，随着心与血管机能状态的衰退，脉图可逐渐向Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型转化而变为器质性弦脉。 滑脉，的形成与心输出量增加、血容量增大，血流加速及外周阻力降低，动脉顺应性较大有关。脉图表现为重搏前波接近于降中峡部位或缺如，呈双峰波，降中峡降低，重搏波较大。 涩脉，与心肌收缩力减弱、心输出量减少、血管弹性降低、外周阻力增高、血粘度增加、血液流速流量减少、充盈不足等有关。其脉图表现为升支、降支斜率减小，主波圆钝，脉波曲线拐点不明显等。 迟、数、促、结、代脉脉图的形成主要与多种原因所造成的心率、脉率、节律及脉力的改变等有关。 3．脉图的基础与临床研究 1）脉图与心血管功能等关系的研究 2）生理因素及环境变化对脉图的影响 3）临床病、证的脉图观测 3．1．2．3 常见证实质的研究（举血瘀证和脾虚证） 1．血瘀证的实验研究 1）微循环检查表现：（1）微血管畸形、微血流缓慢或淤滞。（2）血细胞聚集、红细胞变形能力降低。微血管内血流“淤泥化”和血管内凝血，（3）微血管周围渗血和出血。（4）微血管痉挛，缩窄甚至闭塞。 2）血液流变学检测（血液粘度、血浆粘度、血细胞压积、血细胞沉降率、红细胞泳速度等来检测血瘀证）其血液处于“浓、粘、聚”状态。 3）血液动力学测定。 4）血管内皮细胞、血小板、凝血与抗凝系统、纤溶系统生物活性指标的测定。 问题是：1）脉象、舌象有何变化呢？2）与其他证的比较如何？ 2．脾虚证的实验研究 1）消化道分泌功能处于减退与紊乱状态。（1）柠檬酸刺激脾虚患者发现，脾虚证病人腮腺细胞对外源性刺激的反应降低，而在无负荷时腮腺分泌活动亢进，同时唾液淀粉酶活性也降低。（2）胃蛋白酶活性低下。（3）胰分泌淀粉酶功能低下，淀粉酶活性及胰功肽值降低。 2）消化道吸收功能下降，木糖排泄率降低。 3）消化道运动功能紊乱。（1）胃电图波幅较正常人明显减低，而且当进食后引起的胃电图波幅增高所维持的时间明显缩短。（2）胃蠕动功能降低，排空时间延长。（3）肠排空运动较正常人快，提示脾虚患者副交感神经机能亢进。 4）胃泌素分泌功能明显降低。 5）扫描电镜下，脾虚患者胃粘膜表面的胃小凹明显变形，上皮细胞微绒毛减少，上皮细胞联结增宽。透视电镜下，壁细胞单位体积内线粒体减少，固有膜浆细胞浸润，浆细胞内质扩张。上述改变提示脾虚患者存在着胃粘膜屏障缺损及消化酶合成与分泌不足。 6）免疫功能测定，显示脾虚患者细胞免疫功能低下，体液和非特异性免疫功能紊乱，具体表现为：（1）外周血液淋巴细胞计数降低。（2）E—玫瑰花环形成率及淋巴细胞转化率均降低。（3）T淋巴细胞总数明显减低。（4）免疫球蛋白Ig G、Ig M、Ig A含量降低。（5）补体系统处于活跃状态，补体C3、C4含量高于正常人。 7）甲状腺激素含量测定，发现脾虚患者血清三碘甲状腺原氨酸（T3）水平降低，即所谓“低T3综合征”，反映了全身组织代谢下降，蛋白合成减少，细胞间粘蛋白增多，以致肌肉无力，皮下组织间隙积水增多。 8）植物神经系统功能失调，交感神经中枢兴奋水平低下。 （1）大脑皮层体感性诱发电位波形不稳定，各波峰潜时间延长，波幅减小，可重复性差，两侧波形对称性差，提示脾虚患者的大脑皮层呈广泛性功能减弱，而导致以交感神经功能低下为主要标志的植物神经系统功能失调。 （2）皮肤电位曲线在安静时较正常人低平，在受寒冷刺激后的反应亦较正常人低。 （3）受冷刺激时指血管容积脉搏波的收缩反应显著低于正常人。 （4）多巴胺羟化酶含量偏低，导致由多巴胺转变为去甲肾上腺素的含量降低，进而影响交感神经的功能状态。 （5）乙酰胆碱水平增高，提示脾虚患者副交感神经兴奋性增高。 9）血清微量元素Zn含量降低，Cu含量升高。前者参与碱性磷酸酶和若干脱氧酶的组成，对蛋白、核酸的合成，细胞胞膜和造血过程都起重要作用，其含量降低会产生一系列代谢障碍，而后者含量升高则可引起许多酶系统抑制。 对于脾虚证的研究，国内学者常通过制作脾虚动物模型来进行观察。常用的方法大致有：利用药物如苦寒、破气、苦降的中药（大黄、芒硝、枳实、厚扑等）以及利血平、水杨酸钠等西药，损伤动物的脾胃，以导致脾虚；也有通过饮食不节（饮酒，饥饱失常）以及多因素方法制作动物脾虚模型。具体方法等详见“动物模型”章。 3．1．3 中医诊断学实验的范例（自修，作为课后作业，以后提问） 3．1．3．1 脉诊动物实验研究 3．1．3．2 脉图的生物节律观察（24节气脉图） 3．1．3．3 脉图临床研究 3．1．4展望 检测仪器不完善、不实用、对、证的实质研究尚未取得突破性的进展、舌脉等四诊研究与病证的联系不够。书上讲了这么些，还有什么？