重症哮喘的治疗
支气管哮喘
一个全球性的严重健康
问题
全球哮喘患病率差异大：
? 新西兰,11%
? 欧洲, 13.5%
? 太平洋岛屿,65%
? 中国,1%~4%*
普遍规律：
? 城市高于农村 *
? 儿童多于成人 *
? 中国估计有哮喘患
者约 3,000万 #
? 全球保守估计至少
有哮喘患者 1亿以
上
由于哮喘和医生
的束手无策而死
于维也纳
贝多芬
1770-1827
一代歌后邓丽君
哮喘作为一种常见的慢性疾病，
影响全球 1亿 5仟万人的健康。
WHO Fact Sheet 206,Jan 2000
70
60
50
40
30
20
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
Rate/1,000 Persons
Year
<18
18-44
45-64
65+
Total (All Ages)
Age (years)
Trends in Prevalence of Asthma
By Age,U.S.,1985-1996
95 96
80
4
3
1
1980
Rate/100,000 Persons
Year
2
0
1985 1990 1995 2000
Black Male
White Female
White Male
Black Female
Death Rates for Asthma
By Race,Sex,U.S.,1980-1998
5
? 支气管哮喘定义
? 支气管哮喘 (简称哮喘 )是由多种细胞 (如嗜
酸性粒细胞、肥大细胞,T淋巴细胞、中性粒
细胞、气道上皮细胞等 )和细胞组份参与的气
道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道
高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆
性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气
急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和 (或 )清晨
发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗
缓解。
哮喘的病因及激发因素
? 1.遗传因素
? 2.吸入变应原 花粉,尘螨,真菌,皮毛
? 3.呼吸道感染
? 4.有害气体 油漆
? 5.职业性因素 化工
? 6.饮食因素 鱼、虾、蟹、蛋、牛奶
? 7.药物因素 阿司匹林
? 8.空气因素 二氧化硫
? 9.冷空气
? 10.运动过度
? 11.气候改变
? 12.精神因素 忧郁,生气、恐慌
? 13.内分泌因素 月经,妊娠
发病机制
? 一,气道炎症学说
? 肥大细胞,嗜酸性粒细胞, T淋巴细胞,
? 50多种炎症介质, 20多种细胞因子。
? 相互作用构成复杂的网络,使气道反应
性增高,气道收缩,粘液分泌增加,
? 血管渗出增多 。
嗜中性细胞T 淋巴细胞
嗜酸性细胞
抗原
图：新型平喘药研制途径
?炎症介质拮抗剂 ?炎症介质合成抑制剂 ?神经源性炎症抑制剂
?IgE合成抑制剂 ?细胞因子抑制剂 ?粘附因子阻断剂
?钾通道开放剂 ?磷酸二酯酶同功酶抑制剂
巨噬细胞 肥大细胞.,.
.
?
? ??
?
?
??
感觉神经
传导神经
上皮脱落
上皮下纤维化
平滑肌
粘液栓
血管扩张
新血管形成 血浆渗漏
哮喘的本质 --气道炎症 +平滑肌痉挛
平滑肌
上皮
肺泡隔
健康人的气道
上皮脱落，受损
炎症，水肿 粘液，血浆渗出
哮喘病人的气道
Barnes PJ
平滑肌痉挛
免疫与变态反应学说
? 变应原
? 特异性体质
? B淋巴细胞 ----IgE-----多种细胞产生介质
? ---气道收缩,炎症
神经机制
? ?2 肾上腺素受体功能低下
? 胆碱能神经功能亢进
? 非肾上腺素能非胆碱能 (NANC)神经失调
与哮喘发病机制有关的其他学说
? 一,胃食管返流 (GER)学说
气道高反应性及其测定
? 是指在吸入少量刺激物或变应原后,正
常人的气道并不发生收缩反应或仅发生
微弱的反应,而某些病人的气道则发生
异常性的过度收缩反应,引起气道的管
腔狭窄和气道阻力的明显增加,这就是
气道高反应性 。
气道反应性的测定方法
? 1.肺功能仪测定
? 采用一定标准的雾化器,吸入激发剂后,
测定 FEV1下降 20%的最低积累剂量,
(PD20-FEV1),所采用的激发物如组织胺,
乙酰甲胆碱,变应原,干冷空气,以及
运动诱发等,所定的阳性指标不完全一
致 。
气道反应测定注意事项
? 应在缓解期进行,至少一周内无哮喘发
作, FEV1>70%，停止使用支气管扩张
剂 12小时,抗组胺药 48小时,糖皮质
激素 72小时
支气管舒张试验 (可逆性测定 )
? 当基础 FEV1<70%预计值时,
? 定量吸入 400ug舒喘灵, 15分钟重复测
定 FEV1，如改善 >=15%则为试验阳性。
? 阳性有助于哮喘的诊断,但阴性不能否
认哮喘 。
呼气峰流速 (PEF)测定
? 每日测定 2次 PEF(7Am,7Pm),
? 昼夜波动率 =最高 PEF-最低 PEF/同日内
PEF均值 *100%
? >20%为阳性 。
峰
流
速
仪
的
正
确
使
用
支气管哮喘的诊断标准
? 1.反复发作的喘息,气急,胸闷或咳嗽,
多与接触变应原,冷空气,物理,化学
性刺激,病毒性上呼吸道感染,运动等
有关 。
? 2.发作时在双肺可闻及弥漫性,以呼气
相为主的哮呜音,呼气延长 。
? 3.上述症状可经治疗或自行缓解 。
? 4.症状不典型者 (如无明显喘息和体征 )
至少应有下列三项中的一项阳性,
? (1)支气管激发试验或运动试验阳性 ；
? (2)支气管舒张试验阳性 (FEV1增加 15%
以上,且 FEV1增加绝对值 >200ml) ；
? (3)呼气流量峰速值 (PEF)日内变异率或昼
夜波动率 >=20%。
? 5.除外其他疾病所引起的喘息,胸闷
? 和咳嗽 。
哮喘的分期与分级
? 1.慢性持续期（ persistent)
? 间歇状态 ----间歇有症状 <每周 1次,
? 轻度持续 ---症状 >=每周 1次, <每天 1次
? 中度持续 ----每日有症状,影响活动和睡眠
重度持续 ---症状持续,频繁发作
? 2.急性发作期 （ exacerbation）
? 轻度,中度,重度、危重发作
? 3.缓解期 ---症状、体征消失，并维持 4周以上。
哮喘的特殊类型
? 一,咳嗽变异型哮喘
? 1.不明原因的咳嗽 2个月以上,尤其是夜
间发作性咳嗽,与闻到刺激性气味,气
候改变,运动有关,伴有过敏素质者 ；
? 2.体查无阳性体征,肺功能, X线胸片
均正常,五官科检查未见异常 ；
? 3.存在有气道高反应性,或 24小时 PEF
变异率 >=20%；
? 4.使用抗生素或止咳药物无效,使用支
气管解痉剂或皮质激素有效,短期内停
药易复发,
? 5.排除其它可以引起慢性咳嗽的疾病 。
? 2.激素抵抗型哮喘
? 对糖皮质治疗不敏感的哮喘
? 口服强的松龙 (>20mg/d)治疗 1周后,
FEV1改善 <15%的哮喘 。
? 3.运动性哮喘
? 在剧烈运动后发生的一过性支气管痉挛
和气道阻力增高状态,症状发生在剧烈
运动几分钟后,在运动停止 5-10分钟达
高峰,运动停止 20-30分钟缓解 。
? 一, 重症哮喘的定义和发作类型
? （一）定义 重症哮喘是指哮喘患者虽经吸
入糖皮质激素（ >=1000ug/d）和应用长效 β-受
体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持
续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从
哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上
常常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘。
这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现
一系列的并发症，既往也称之为“哮喘持续状
态”。发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓
塞比支气管痉挛起了更为重要的作用。
? （二）重症哮喘的类型
１．急性重症哮喘 本组女性最为常见，
约 70%的患者发展为呼吸衰竭。本组患
者的病情往往难以控制而导致中到重的
气流受阻。
? ２, 急性窒息性哮喘 首次哮喘发作到
呼吸停止往往不到 3小时, 发作前症状很
? 轻甚至无症状，但气道反应性很高。与
某种特异性过敏原刺激有关，哮喘发作
与急性支气管痉挛、中性粒细胞浸润有
关，而与嗜酸粒细胞无关。
? 一, 重症哮喘的发病原因
? （一）哮喘触发因素持续存在。
? （二）呼吸道感染 细菌、病毒、肺炎
支原体和衣原体等引起的呼吸道感染。
? （三）糖皮质激素使用不当 长期应用
糖皮质激素后突然减量或停用，可造成
体内糖皮质激素水平的突然降低，致使
哮喘恶化且对支气管扩张剂反应不佳。
（四）水、电解质紊乱和酸中毒 患者有不同
程度的脱水，从而使痰液更为粘稠。可合并
代谢性酸中毒，此时，气道对许多支气管扩
张药物的反应性降低。
? （ 五 ） 精神因素 。
? （ 六 ） 阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物
（ NSAID） 的使用 。
? （ 七 ） 出现严重的并发症 如合并气胸, 纵
隔气肿或肺不张等, 以及伴发其他脏器
? 的功能衰竭 。
? 三, 病理生理机制
? 重症哮喘的气体交换, 血流动力学均有明
显的异常, 气道的阻力明显升高 。 重症哮喘
的组织学特点是气道壁水肿, 粘液腺肥大,
粘稠的分泌物广泛地阻塞大小气道 。 也引起
了肺泡通气 /血流比例的失调 。 在重症哮喘患
者常见中度低氧血症, 但此种低氧血症易被
高流量的氧疗所纠正 。
? 哮喘急性发作时, 多数患者表现为过度换
气, 通常 PaCO2降低 。 若 PaCO2正常或增高,
临床医师应高度警惕呼吸衰竭的可能性或是
否已经发生了呼吸衰竭 。
? 哮喘持续状态时, 也存在血液循环的紊乱 。
胸内压增高可降低静脉回流, 吸气时胸内负
压的增大可降低心室肌肉的收缩力, 进而增
加左心室的后负荷, 肺动脉压力可因肺的过
度充气而增高, 肺动脉压的增高又可增加右
心室的后负荷, 导致心力衰竭 。 肺过度充气
会加重呼吸肌肉的疲劳, 若气道阻塞不迅速
解除, 潮气量将进行性下降, 最终将会发生
呼吸衰竭 。
? 四, 重症哮喘的临床表现
? （ 一 ） 临床表现 重症哮喘患者多有喘
息, 咳嗽, 呼吸困难, 呼吸频率增加,
>30 次 /分 。 患者有强迫端坐呼吸, 不能
平卧, 不能讲话, 大汗淋漓, 焦虑, 表
情痛苦而恐惧 。 病情严重的患者可出现
意识障碍, 甚至昏迷 。
? （ 二 ） 体格检查 患者面色苍白, 口唇
发绀, 可有明显的三凹征 。 常常有辅助呼
吸肌参与呼吸运动, 有时呼吸运动可呈现
为矛盾运动 。 呼气时间明显延长, 呼气期
双肺满布哮鸣音, 危重哮喘患者呼吸音或
哮鸣音可明显降低甚至消失, 表现为所谓
,静息胸, （ silent chest） 。
? 四, 哮喘严重程度的评估
? （ 一 ） 气道阻塞程度的检查 需要动态观察
呼出气峰流速 （ PEFR） 。 如果在急诊室, 哮
喘患者就诊时 PEFR〈 30%预计值, 并且在治
疗 1小时后 PEFR〈 40%预计值, 则需要在急
诊室继续治疗或入院治疗, 有学者认为急诊
哮喘患者至少应每小时测定一次 PEFR,同时
应密切观察患者的临床进展 。
几种常见的简易峰流速仪
? (二 ） 动脉血血气分析 哮喘持续状
态患者均有中等度的低氧血症, 甚至是重
度低氧血症 。 氧疗仍可改善低氧血症, 如
果低氧血症仍难以纠正, 提醒临床医师应
考虑哮喘诊断的正确性, 或应进一步观察
患者是否出现了哮喘的并发症, 如气胸或
肺不张
? （ 三 ） 常规实验室检查 17%患者可
有低钾血症, 低钾血症与 β2－ 受体激动剂
及糖皮质激素的临床应用有关 。 重症哮
喘时中性粒细胞和嗜酸性粒细胞数升高
也常见, 中性粒细胞数升高提示可能存
在阻塞性感染, 也可能与 β2－受体激动
剂及糖皮质激素关系更为密切 。
（ 四 ） 痰液检查 可见到大量嗜酸性粒细
胞, 若怀疑过敏性支气管肺曲菌病, 则
需 查痰液中是否存在菌丝 。
（ 五 ） 胸部Ｘ线检查 表现为肺过度充气 。
（ 六 ） 心电图检查 。
? 四, 诊断和鉴别诊断
? （一）诊断 我国于 2002年修定了支气管
哮喘的定义、诊断、严重程度分级及疗
效判断，现将哮喘分度指标列于表。
? 表 -1 哮喘急性发作期分度诊断指标
? 临床特点 轻度 中度 重度 危重
? ----------------------------------------------------------------------------------------------------
? 气短 步行, 上楼时 稍事活动 休息时
? 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸
? 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话
? 精神状态 可有焦虑／尚安静 时有焦虑或烦燥 常有焦虑烦燥 嗜睡或模糊
? 出汗 无 有 大汗淋漓
? 呼吸频率 轻度增加 增加 常 >30次／分
? 辅助呼吸肌 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动
? 活动及三凹征
? 哮鸣音 散在, 呼吸末期 响亮, 弥漫 响亮, 弥漫 减弱乃至无
? 脉率 〈 100次／分 100～ 120次 /分 >120次／分 >120次／分
? 脉率慢 或不规则
? 奇脉 无, 〈 10mmHg 可有, 10～ 25mmHg 常有, 〉 25mmHg
?
? 临床特点 轻度 中度 重度 危重
? ----------------------------------------------------------------------------------------------------
? 使用 β２ 受体 >80% 60%～ 80% <60%或 <100Ｌ／
? 激动剂后 PEF min或作用时间
? 占正常预计值 <2小时
? 或本人平素最高值 ％
? Ｐ a02（ 吸空气 ） 正常 60～ 80mmHg <60mmHg
? PaCO2 <40mmHg ≤45mmHg >45mmHg
? SaO2（ 吸空气 ） >95% 91%～ 95% ≤90%
? ＰＨ 降低
?
? (二 )鉴别诊断 严重喘息, 气短的患者,
既往无哮喘病史, 且对支气管扩张剂和糖
皮质激素治疗效果差, 临床医师应慎重做
出, 哮喘, 的诊断, 并应想到其他疾病的
可能性 。 哮喘的鉴别诊断包括充血性心力
衰竭, 上气道梗阻, 肺栓塞等 。
? 表 -2 哮喘持续状态的鉴别诊断
上气道阻塞性疾病 慢性阻塞性肺病
支气管扩张 细支气管炎
囊性肺纤维化
? 充血性心力衰谒 （ 心源性哮喘 ） 肺动脉栓塞
? 支气管肺炎
? 严重的气管支气管炎 寄生虫感染
? 血管炎 （ 过敏性血管炎和肉芽肿 ）
? 类癌综合征 吸入性肺炎
? 吸入可卡因 气压伤
支气管哮喘治疗的目标
?急性期 (强化治疗 )
? 尽快完全缓解
? 肺功能最佳状态
? 避免近期内复发
? 建立长期治疗计划
?非急性发作期 (维持 )
? 完全控制症状
? 预防发作或加剧
? 避免肺功能下降
? 活动能力正常
? 避免药物的不良反应
? 预防哮喘猝死
（长期稳定 ?最佳肺功能状态）
哮喘急性发作：急诊的处理
明显改善
观察
1小时以上
稳定后回家
临床评价：病史，体征,PEF or FEV1
吸入支气管舒张剂：每 20分钟一次，连续 3次
吸氧（必要时）
部分改善 /反应差
全身使用激素
明显改善
回家
反应差
入院
呼吸衰竭
入住 ICU
全球哮喘防治创议 (GINA 2002年 )
? 速效吸入型 ?2受体激动剂
? 口服 ?2受体激动剂
? 抗胆碱能药物
? 甲基黄嘌呤
? 全身性皮质激素
吸入型糖皮质激素
吸入长效 ?2激动剂
口服 长效 ?2激动剂
抗白三烯药物
甲基黄嘌呤
色甘酸钠 /尼多克罗米
全身激素减量疗法
哮喘的药物治疗
快速缓解用药 长期控制用药
? 四, 治疗
? 哮喘持续状态需要紧急处理, 严密
监护, 并及早地判断是否有呼吸衰竭的
发生 。 哮喘持续状态的治疗强调个体化 。
? （一）标准化的治疗方法
? 1,氧疗 。
? 2、支气管扩张剂 β2-受体激动剂可以迅
速缓解支气管收缩、而且起效快、副作
用小。
?2肾上腺素能受体激动剂
? 其支气管扩张效应是茶碱的 1000倍,
? 长效制剂还有肥大细胞膜保护作用和抗
炎效应,是缓解症状的首选药物之一 。
? 1.短效类 ∶
? 异丙肾上腺素
? 沙丁胺醇 salbutamol 商品名 ∶ 喘乐宁、
舒喘灵,吸入后 5分钟起效，作用 4— 6h
? 缓释口服剂型 ∶ 全特宁 Volmax,12h。
? 粉末吸入剂 ∶ 喘宁碟
? 副作用 ∶ 心悸,心律失常,手震,头
痛等 。
? 2.中效类 ∶
? 间羟舒喘宁 terbutaline又称特布他林,商
品名,博利康尼,喘康速 。作用 6-8h。
选择性更强,副作用较少,
? 3.长效类, 作用强, 作用 12h、有抗炎效应。
用于慢性哮喘,夜间哮喘 。
? 沙美特罗 salmeterol，商品名,施立稳 (气雾剂 ),
舒利迭 (沙美特罗 +氟替卡松 )干粉吸入剂 。
? 福莫特罗 formoterol,（速效）商品名 ∶ 安通克
(口服 ),奥克斯都保 (干粉吸入剂 ) 。
? 班布特罗 bambuterol，商品名 ∶ 帮备 (片剂 )
10mg,qd。
? 普卡特罗 procaterol，商品名,美喘清
吸入疗法的方法
?气雾剂
?气雾剂 +储雾罐
?干粉吸入
?持续雾化
? 急性重症哮喘患者气道阻塞程度重，吸入
剂进入气道的量以及在肺内分布明显减少，
为了更好地改善症状，可以使用较大的 β2-受
体激动剂（针对常规剂量而言），并且必要
时可重复使用。急性重症患者吸入沙丁胺醇
的起始剂量为 2.5mg，每隔 20分钟可重复一次，
共 3次。如果气道阻塞严重并且持续不缓解，
吸入沙丁胺醇的起始剂量可增加至 5mg，给药
间隔时间也可缩短、甚至可连续使用。雾化
吸入治疗效果不好，应皮下注射肾上腺素。
气雾剂的四步吸入法 (一 )
1.移开喷口的盖，如
图所示拿着气雾剂，
并用力摇匀。
喘乐宁 -解痉
治标
气雾剂的四步吸入法 (二 )
2.轻轻地呼气直到
不再有空气可以从
肺内呼出，然后立
即,....
气雾剂的四步吸入法 (三 )
气雾剂的四步吸入法 (四 )
舒利迭 ?准纳器 ?的使用方法
1
打开
用 一手握住外壳, 另
一手的大拇指放在拇
指柄上, 向外推动拇
指直至完全打开 。
2
推开
握住准纳器 ?使得吸嘴对
着自己。向外推滑动杆 --
直至发出咔哒声。表明 准
纳器 ?已做好吸药的准备 。
3
吸入
将吸嘴放入口中。 从 准纳器 ?中 深
深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸
入。 然后 将准纳器 ?从口中拿出,
继续屏气约 10秒钟,关闭准纳器。
吸入装置,
都保 (Turbuhaler)
适应症,>12岁
? 3,糖皮质激素 经静脉给与甲基强的
松龙 40mg q6h或氢化考的松 125mg q6h。 肺
功能一旦改善, 强的松的剂量应减至 60-
80mg/d顿服或分次口服, 以后继续口服维
持直到肺功能恢复正常或肺功能恢复到原
来的基础水平 。
吸入糖皮质激素的种类
? 1.丙酸培氯米松 (BDP) 商品名 ∶ 必可酮
? 400-800ug /d
? 2.丁地去炎松 (BUD) 布地奈德 商品
名 ∶
? 普米克 （都保，令舒）
? 3.丙酸氟替卡松 (FP) 商品名 ∶ 辅舒酮
? 吸入剂起效慢, 1周后才有明显疗效 。
? （二）、纠正水、酸碱失衡和电解质紊
乱 脱水造成气道分泌物粘稠难以排出，
使气道进一步阻塞和影响通气。每日静
脉补液 2500-3000ml足以纠正脱水。补液
量过多可使低钾、低钠加重，注意补充
钾、钠等电解质。及时纠正酸中毒尤为
重要。临床上通常把 pH低于 7.2作为补碱
指征。
? （ 三 ）, 二线治疗药物的应用 二线药
物主要包括黄嘌呤类药物和抗胆碱药 。
? 1,茶碱 （ 黄嘌呤 ） 类药物 茶碱类药
物具有解痉, 抗炎和免疫调节作用, 提
高哮喘患者的耐力, 恢复呼吸肌肉的疲
劳 。 有研究表明, 茶碱类药物在短时间
内改善肺功能的作用不明显 。 5-10mg/L
的血浓度已有效 。 低剂量茶碱与低剂量
吸入糖皮质激素同时应用于轻, 中度哮
喘是首选治疗方案 。
?
? 与大环内酯类抗生素,喹诺酮类等
药物合用降低茶碱清除率。
? 种类,
? 1.茶碱缓释剂, 12-24h 舒氟美
? 2.多索茶碱
? 3.氨茶碱
? （ 1）, 24小时内未使用过茶碱类药物的
患者 氨茶碱的负荷剂量 5-6mg/kg静注
20-30分钟, 继以 0.6mg/（ kg.h） 静滴维
持 。 成人每日氨茶碱总量一般不超过 1.5g。
? （ 2）、若患者正在使用茶碱类药物，
首先查氨茶碱的血药浓度，氨茶碱适宜
的血药浓度为 8-12ug/ml，此浓度为治疗
浓度且副作用小。
? 2、抗胆碱药 M受体拮抗剂通过抑制
细胞内 cGMP的转化而松弛平滑肌 。 如
溴化异丙阿托品,该类药物起效慢、扩张
大支气管的效应较强。联合和吸入溴化
异丙阿托品和沙丁胺醇的效果优于单用
沙丁胺醇，溴化异丙阿托品,对 β2激动剂
和糖皮质激素治疗效果不佳的患者可能
有帮助。溴化异丙阿托品 (爱喘乐 )可定量
吸入（ 18ug/喷）或雾化吸入（ 0.5mg溶于
生理盐水）。
哮喘急发：联合用药的重要性
?最大程度缓解气道痉挛
?通过多途径：控制哮喘的发病
环节
?提高疗效
?减少不良反应
M受体阻断剂的特点
?常与 β2受体激动剂有相加作用
?增强平喘作用
?常规剂量下：不增加不良反应
0 10 20 60 120 180 240 300 360
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
爱喘乐
喘乐 宁
联合用 药
时间 （分钟 ）
F E V 1 改变百分比
吸入支气管舒张剂：最有效的第一线的
缓解症状的治疗
哮喘病的抗变态反应治疗
? 一,抗过敏药物
? 1.非抗组胺类药
? (1)色甘酸钠 ---具有稳定肥大细胞膜,抑
? 制 过敏性介质释放。轻 -中度哮喘的
? 一 线药 。可减少糖皮质激素的用量 。
? 吸入剂量是每次 20mg，每日 4次 。
? (2) 白三烯体拮抗剂
? 该类药物是新一代控制哮喘症状的
药物，白三烯具有收缩支气管的作用，
可致肺血管的通透性增高以及炎性细胞
浸润气道。
? 安可来 20mg bid,顺尔宁 10mg qd
? 2.抗组胺类药物
? 西替利嗪 cetirizine 10mg qd
? 酮替芬 ketotifen 1mg bid
? 开瑞坦 loratadine 10mg qd
非特异性免疫治疗
? 一,免疫增强剂
? 1.唯尔本注射液 ---灭活卡介苗提取物
? 2.胸腺肽
? 二,免疫调节剂
? 1.转移因子 2.核酪注射液
? 三,免疫抑制剂
? 1.环孢霉素 A 2.氨甲蝶呤
特异性免疫治疗 ----脱敏疗法
? 作为综合治疗的手段之一，适合于
IgE介导的哮喘，接受 3-5年的特异性免
疫治疗往往可以终生受益 。
? 花粉,尘螨,皮毛,霉菌等
? 可引起过敏性休克,喉头水肿等危险性 。
? 4,临床上正在试用的药物
? （ 1）, 硫酸盐 有些小规模临床研究表明静脉
注射硫酸盐有助于扩张支气管, 还未能证实硫酸
镁对中到重度哮喘的治疗作用 。
? （ 2）, 抗生素 有作者认为若哮喘患者除非合
并发热, 痰中含大量中性粒细胞, 细菌性肺炎或
鼻窦炎, 一般不宜使用抗生素 。 有报道大环内酯
类抗生素除具有抗感染作用外, 对支气管哮喘也
有一定的治疗作用 。
? 四, 机械通气
? （ 一 ）, 机械通气的原则 对重症哮喘患
者进行机械通气的目的有,① 对已处于
呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者, 降
低其呼吸功； ② 改善患者的通气和气体
交换； ③ 清除气道内的分泌物 。
? （二）、机械通气的指征 重症哮喘治疗
时，临床上一般应尽量避免首先使用机
械通气机，临床经验表明只有相当少数
紧急危及生命的重症哮喘患者，才需要
机械通气治疗。临床上不到 1%的重症哮
喘患者需要机械通气治疗。临床上决定
是否和何时给一个重症哮喘作气管插管
和进行机械通气治疗，有时相当困难。
机械通气能救治重症哮喘患者的生命，
但也可发生危及患者生命的并发症。
? 通常重症哮喘患者的神志状态改变
为气管插管和机械通气的绝对指征，这
一临床表现说明哮喘患者：①不能适应
目前的治疗；②不能保护其气道，很可
能即将发生心肺骤停（接近窒息），这
是机械通气的重要指征。其余指征包括
心肌缺血的证据，危及生命的心律失常
或代谢性酸中毒。
? 一些合并有严重气流阻塞的临床表现包
括听诊有静息胸 （ silent chest）, 不能讲
话 。 如果患者在 2-6小时内已接受最适宜
的治疗措施, 但病情显著恶化, 此时需
考虑为进行机械通气 。
? （三）,气管插管时机的选择 重症哮
喘出现呼吸性酸中毒后，到何时方可机
械通气，目前尚无统一的标准。决定气
管插管的一个重要因素是看患者的临床
状态，患者若极度疲劳、呼吸频率下降、
说话困难、意识状态下降，即使其 PaCO2
不高,pH在可接受的范围而且病人能配
合药物治疗，也应立即进行气管插管机
械通气。经面罩的无创通气只适用于不
能进行常规机械通气治疗的重症哮喘患
者。
? （四）,机械通气初始参数的设置 目
前临床上提出“允许性高碳酸血症”的
概念，即用相对小的潮气量（ 8-
10ml/kg），较小的分钟通气量（ 8-
10L/min）使血的碳酸控制在“可接受的
水平”，以达到降低肺部气压伤的危险。
高碳酸血症可引起脑血管扩张、脑水肿、
心肌收缩力减弱、体循环阻力下降及肺
血管收缩，但 PaCO2不超过 90mmHg对患
者仍为安全。
? 通气模式的选择 机械通气初可选用容量控
制通气模式（ VC）。低潮气量（ VT,8-
10ml/kg）；低呼吸频率（ 10-14/min）；高
吸气流量（ 100L/min）；吸呼比例 1:3；和高
吸氧浓度。以后再可应用同步间歇强制通气
（ SIMV）作为初期的通气模式。压力通气
模式（ PSV或 PCV）为可作为选择性的通气
模式。
? （ 五 ）, 镇静剂和肌松剂在重症哮喘患者机
械通气时的应用 。
? 许多镇静剂和肌松剂对重症哮喘发作有一
定的治疗效应：
? 1,支气管扩张效应 如静脉麻醉剂氯胺酮
（ ketamine） 具有明显的拟交感作用 。
? 2,使患者与通气机相配合 。
? 3,降低气道峰压和氧耗量, 减少 CO2生成 。
? 4,有利于吸痰 。
? 5、应用肌松剂有助于呼吸肌疲劳的恢复。
? 表 -3 急性重症哮喘机械通气时的并发症
? 血流动力学改变 — 范围自低血压到无脉搏电活动
? 急性呼吸窘迫 （, 与呼吸机对抗, ）
? 气管插管相关的问题
? 支气管痉挛加重 气囊漏气
? 主支气管内插管 气管插管阻塞
? 气压伤
? 气胸 （ 张力性气胸 ） 纵隔气肿
? 低氧血症
? 通气机故障
? 心律不齐
? 通气机相关肺炎
? 其他治疗方法 ∶
? （ 一 ） 无创性加压通气
? （二）支气管肺泡灌洗 已有报道，使用机械
通气治疗某些急性重症哮喘患者时，运用支气管
镜作治疗性的支气管肺泡灌洗是一项有用的辅助
方法。这一方法的应用旨在清除粘液栓塞，这些
粘液栓塞正是急性重症哮喘难于治疗的原因。但
是对于支气管肺泡灌洗在哮喘患者中的治疗价值，
还没有作系统研究。因而，这一疗法不能推荐为
常规治疗措施。
?
合理的哮喘治疗
正常的健康生活
Barnes,1999
谢 谢
支气管哮喘
一个全球性的严重健康
问题
全球哮喘患病率差异大：
? 新西兰,11%
? 欧洲, 13.5%
? 太平洋岛屿,65%
? 中国,1%~4%*
普遍规律：
? 城市高于农村 *
? 儿童多于成人 *
? 中国估计有哮喘患
者约 3,000万 #
? 全球保守估计至少
有哮喘患者 1亿以
上
由于哮喘和医生
的束手无策而死
于维也纳
贝多芬
1770-1827
一代歌后邓丽君
哮喘作为一种常见的慢性疾病，
影响全球 1亿 5仟万人的健康。
WHO Fact Sheet 206,Jan 2000
70
60
50
40
30
20
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
Rate/1,000 Persons
Year
<18
18-44
45-64
65+
Total (All Ages)
Age (years)
Trends in Prevalence of Asthma
By Age,U.S.,1985-1996
95 96
80
4
3
1
1980
Rate/100,000 Persons
Year
2
0
1985 1990 1995 2000
Black Male
White Female
White Male
Black Female
Death Rates for Asthma
By Race,Sex,U.S.,1980-1998
5
? 支气管哮喘定义
? 支气管哮喘 (简称哮喘 )是由多种细胞 (如嗜
酸性粒细胞、肥大细胞,T淋巴细胞、中性粒
细胞、气道上皮细胞等 )和细胞组份参与的气
道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道
高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆
性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气
急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和 (或 )清晨
发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗
缓解。
哮喘的病因及激发因素
? 1.遗传因素
? 2.吸入变应原 花粉,尘螨,真菌,皮毛
? 3.呼吸道感染
? 4.有害气体 油漆
? 5.职业性因素 化工
? 6.饮食因素 鱼、虾、蟹、蛋、牛奶
? 7.药物因素 阿司匹林
? 8.空气因素 二氧化硫
? 9.冷空气
? 10.运动过度
? 11.气候改变
? 12.精神因素 忧郁,生气、恐慌
? 13.内分泌因素 月经,妊娠
发病机制
? 一,气道炎症学说
? 肥大细胞,嗜酸性粒细胞, T淋巴细胞,
? 50多种炎症介质, 20多种细胞因子。
? 相互作用构成复杂的网络,使气道反应
性增高,气道收缩,粘液分泌增加,
? 血管渗出增多 。
嗜中性细胞T 淋巴细胞
嗜酸性细胞
抗原
图：新型平喘药研制途径
?炎症介质拮抗剂 ?炎症介质合成抑制剂 ?神经源性炎症抑制剂
?IgE合成抑制剂 ?细胞因子抑制剂 ?粘附因子阻断剂
?钾通道开放剂 ?磷酸二酯酶同功酶抑制剂
巨噬细胞 肥大细胞.,.
.
?
? ??
?
?
??
感觉神经
传导神经
上皮脱落
上皮下纤维化
平滑肌
粘液栓
血管扩张
新血管形成 血浆渗漏
哮喘的本质 --气道炎症 +平滑肌痉挛
平滑肌
上皮
肺泡隔
健康人的气道
上皮脱落，受损
炎症，水肿 粘液，血浆渗出
哮喘病人的气道
Barnes PJ
平滑肌痉挛
免疫与变态反应学说
? 变应原
? 特异性体质
? B淋巴细胞 ----IgE-----多种细胞产生介质
? ---气道收缩,炎症
神经机制
? ?2 肾上腺素受体功能低下
? 胆碱能神经功能亢进
? 非肾上腺素能非胆碱能 (NANC)神经失调
与哮喘发病机制有关的其他学说
? 一,胃食管返流 (GER)学说
气道高反应性及其测定
? 是指在吸入少量刺激物或变应原后,正
常人的气道并不发生收缩反应或仅发生
微弱的反应,而某些病人的气道则发生
异常性的过度收缩反应,引起气道的管
腔狭窄和气道阻力的明显增加,这就是
气道高反应性 。
气道反应性的测定方法
? 1.肺功能仪测定
? 采用一定标准的雾化器,吸入激发剂后,
测定 FEV1下降 20%的最低积累剂量,
(PD20-FEV1),所采用的激发物如组织胺,
乙酰甲胆碱,变应原,干冷空气,以及
运动诱发等,所定的阳性指标不完全一
致 。
气道反应测定注意事项
? 应在缓解期进行,至少一周内无哮喘发
作, FEV1>70%，停止使用支气管扩张
剂 12小时,抗组胺药 48小时,糖皮质
激素 72小时
支气管舒张试验 (可逆性测定 )
? 当基础 FEV1<70%预计值时,
? 定量吸入 400ug舒喘灵, 15分钟重复测
定 FEV1，如改善 >=15%则为试验阳性。
? 阳性有助于哮喘的诊断,但阴性不能否
认哮喘 。
呼气峰流速 (PEF)测定
? 每日测定 2次 PEF(7Am,7Pm),
? 昼夜波动率 =最高 PEF-最低 PEF/同日内
PEF均值 *100%
? >20%为阳性 。
峰
流
速
仪
的
正
确
使
用
支气管哮喘的诊断标准
? 1.反复发作的喘息,气急,胸闷或咳嗽,
多与接触变应原,冷空气,物理,化学
性刺激,病毒性上呼吸道感染,运动等
有关 。
? 2.发作时在双肺可闻及弥漫性,以呼气
相为主的哮呜音,呼气延长 。
? 3.上述症状可经治疗或自行缓解 。
? 4.症状不典型者 (如无明显喘息和体征 )
至少应有下列三项中的一项阳性,
? (1)支气管激发试验或运动试验阳性 ；
? (2)支气管舒张试验阳性 (FEV1增加 15%
以上,且 FEV1增加绝对值 >200ml) ；
? (3)呼气流量峰速值 (PEF)日内变异率或昼
夜波动率 >=20%。
? 5.除外其他疾病所引起的喘息,胸闷
? 和咳嗽 。
哮喘的分期与分级
? 1.慢性持续期（ persistent)
? 间歇状态 ----间歇有症状 <每周 1次,
? 轻度持续 ---症状 >=每周 1次, <每天 1次
? 中度持续 ----每日有症状,影响活动和睡眠
重度持续 ---症状持续,频繁发作
? 2.急性发作期 （ exacerbation）
? 轻度,中度,重度、危重发作
? 3.缓解期 ---症状、体征消失，并维持 4周以上。
哮喘的特殊类型
? 一,咳嗽变异型哮喘
? 1.不明原因的咳嗽 2个月以上,尤其是夜
间发作性咳嗽,与闻到刺激性气味,气
候改变,运动有关,伴有过敏素质者 ；
? 2.体查无阳性体征,肺功能, X线胸片
均正常,五官科检查未见异常 ；
? 3.存在有气道高反应性,或 24小时 PEF
变异率 >=20%；
? 4.使用抗生素或止咳药物无效,使用支
气管解痉剂或皮质激素有效,短期内停
药易复发,
? 5.排除其它可以引起慢性咳嗽的疾病 。
? 2.激素抵抗型哮喘
? 对糖皮质治疗不敏感的哮喘
? 口服强的松龙 (>20mg/d)治疗 1周后,
FEV1改善 <15%的哮喘 。
? 3.运动性哮喘
? 在剧烈运动后发生的一过性支气管痉挛
和气道阻力增高状态,症状发生在剧烈
运动几分钟后,在运动停止 5-10分钟达
高峰,运动停止 20-30分钟缓解 。
? 一, 重症哮喘的定义和发作类型
? （一）定义 重症哮喘是指哮喘患者虽经吸
入糖皮质激素（ >=1000ug/d）和应用长效 β-受
体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持
续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从
哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上
常常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘。
这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现
一系列的并发症，既往也称之为“哮喘持续状
态”。发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓
塞比支气管痉挛起了更为重要的作用。
? （二）重症哮喘的类型
１．急性重症哮喘 本组女性最为常见，
约 70%的患者发展为呼吸衰竭。本组患
者的病情往往难以控制而导致中到重的
气流受阻。
? ２, 急性窒息性哮喘 首次哮喘发作到
呼吸停止往往不到 3小时, 发作前症状很
? 轻甚至无症状，但气道反应性很高。与
某种特异性过敏原刺激有关，哮喘发作
与急性支气管痉挛、中性粒细胞浸润有
关，而与嗜酸粒细胞无关。
? 一, 重症哮喘的发病原因
? （一）哮喘触发因素持续存在。
? （二）呼吸道感染 细菌、病毒、肺炎
支原体和衣原体等引起的呼吸道感染。
? （三）糖皮质激素使用不当 长期应用
糖皮质激素后突然减量或停用，可造成
体内糖皮质激素水平的突然降低，致使
哮喘恶化且对支气管扩张剂反应不佳。
（四）水、电解质紊乱和酸中毒 患者有不同
程度的脱水，从而使痰液更为粘稠。可合并
代谢性酸中毒，此时，气道对许多支气管扩
张药物的反应性降低。
? （ 五 ） 精神因素 。
? （ 六 ） 阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物
（ NSAID） 的使用 。
? （ 七 ） 出现严重的并发症 如合并气胸, 纵
隔气肿或肺不张等, 以及伴发其他脏器
? 的功能衰竭 。
? 三, 病理生理机制
? 重症哮喘的气体交换, 血流动力学均有明
显的异常, 气道的阻力明显升高 。 重症哮喘
的组织学特点是气道壁水肿, 粘液腺肥大,
粘稠的分泌物广泛地阻塞大小气道 。 也引起
了肺泡通气 /血流比例的失调 。 在重症哮喘患
者常见中度低氧血症, 但此种低氧血症易被
高流量的氧疗所纠正 。
? 哮喘急性发作时, 多数患者表现为过度换
气, 通常 PaCO2降低 。 若 PaCO2正常或增高,
临床医师应高度警惕呼吸衰竭的可能性或是
否已经发生了呼吸衰竭 。
? 哮喘持续状态时, 也存在血液循环的紊乱 。
胸内压增高可降低静脉回流, 吸气时胸内负
压的增大可降低心室肌肉的收缩力, 进而增
加左心室的后负荷, 肺动脉压力可因肺的过
度充气而增高, 肺动脉压的增高又可增加右
心室的后负荷, 导致心力衰竭 。 肺过度充气
会加重呼吸肌肉的疲劳, 若气道阻塞不迅速
解除, 潮气量将进行性下降, 最终将会发生
呼吸衰竭 。
? 四, 重症哮喘的临床表现
? （ 一 ） 临床表现 重症哮喘患者多有喘
息, 咳嗽, 呼吸困难, 呼吸频率增加,
>30 次 /分 。 患者有强迫端坐呼吸, 不能
平卧, 不能讲话, 大汗淋漓, 焦虑, 表
情痛苦而恐惧 。 病情严重的患者可出现
意识障碍, 甚至昏迷 。
? （ 二 ） 体格检查 患者面色苍白, 口唇
发绀, 可有明显的三凹征 。 常常有辅助呼
吸肌参与呼吸运动, 有时呼吸运动可呈现
为矛盾运动 。 呼气时间明显延长, 呼气期
双肺满布哮鸣音, 危重哮喘患者呼吸音或
哮鸣音可明显降低甚至消失, 表现为所谓
,静息胸, （ silent chest） 。
? 四, 哮喘严重程度的评估
? （ 一 ） 气道阻塞程度的检查 需要动态观察
呼出气峰流速 （ PEFR） 。 如果在急诊室, 哮
喘患者就诊时 PEFR〈 30%预计值, 并且在治
疗 1小时后 PEFR〈 40%预计值, 则需要在急
诊室继续治疗或入院治疗, 有学者认为急诊
哮喘患者至少应每小时测定一次 PEFR,同时
应密切观察患者的临床进展 。
几种常见的简易峰流速仪
? (二 ） 动脉血血气分析 哮喘持续状
态患者均有中等度的低氧血症, 甚至是重
度低氧血症 。 氧疗仍可改善低氧血症, 如
果低氧血症仍难以纠正, 提醒临床医师应
考虑哮喘诊断的正确性, 或应进一步观察
患者是否出现了哮喘的并发症, 如气胸或
肺不张
? （ 三 ） 常规实验室检查 17%患者可
有低钾血症, 低钾血症与 β2－ 受体激动剂
及糖皮质激素的临床应用有关 。 重症哮
喘时中性粒细胞和嗜酸性粒细胞数升高
也常见, 中性粒细胞数升高提示可能存
在阻塞性感染, 也可能与 β2－受体激动
剂及糖皮质激素关系更为密切 。
（ 四 ） 痰液检查 可见到大量嗜酸性粒细
胞, 若怀疑过敏性支气管肺曲菌病, 则
需 查痰液中是否存在菌丝 。
（ 五 ） 胸部Ｘ线检查 表现为肺过度充气 。
（ 六 ） 心电图检查 。
? 四, 诊断和鉴别诊断
? （一）诊断 我国于 2002年修定了支气管
哮喘的定义、诊断、严重程度分级及疗
效判断，现将哮喘分度指标列于表。
? 表 -1 哮喘急性发作期分度诊断指标
? 临床特点 轻度 中度 重度 危重
? ----------------------------------------------------------------------------------------------------
? 气短 步行, 上楼时 稍事活动 休息时
? 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸
? 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话
? 精神状态 可有焦虑／尚安静 时有焦虑或烦燥 常有焦虑烦燥 嗜睡或模糊
? 出汗 无 有 大汗淋漓
? 呼吸频率 轻度增加 增加 常 >30次／分
? 辅助呼吸肌 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动
? 活动及三凹征
? 哮鸣音 散在, 呼吸末期 响亮, 弥漫 响亮, 弥漫 减弱乃至无
? 脉率 〈 100次／分 100～ 120次 /分 >120次／分 >120次／分
? 脉率慢 或不规则
? 奇脉 无, 〈 10mmHg 可有, 10～ 25mmHg 常有, 〉 25mmHg
?
? 临床特点 轻度 中度 重度 危重
? ----------------------------------------------------------------------------------------------------
? 使用 β２ 受体 >80% 60%～ 80% <60%或 <100Ｌ／
? 激动剂后 PEF min或作用时间
? 占正常预计值 <2小时
? 或本人平素最高值 ％
? Ｐ a02（ 吸空气 ） 正常 60～ 80mmHg <60mmHg
? PaCO2 <40mmHg ≤45mmHg >45mmHg
? SaO2（ 吸空气 ） >95% 91%～ 95% ≤90%
? ＰＨ 降低
?
? (二 )鉴别诊断 严重喘息, 气短的患者,
既往无哮喘病史, 且对支气管扩张剂和糖
皮质激素治疗效果差, 临床医师应慎重做
出, 哮喘, 的诊断, 并应想到其他疾病的
可能性 。 哮喘的鉴别诊断包括充血性心力
衰竭, 上气道梗阻, 肺栓塞等 。
? 表 -2 哮喘持续状态的鉴别诊断
上气道阻塞性疾病 慢性阻塞性肺病
支气管扩张 细支气管炎
囊性肺纤维化
? 充血性心力衰谒 （ 心源性哮喘 ） 肺动脉栓塞
? 支气管肺炎
? 严重的气管支气管炎 寄生虫感染
? 血管炎 （ 过敏性血管炎和肉芽肿 ）
? 类癌综合征 吸入性肺炎
? 吸入可卡因 气压伤
支气管哮喘治疗的目标
?急性期 (强化治疗 )
? 尽快完全缓解
? 肺功能最佳状态
? 避免近期内复发
? 建立长期治疗计划
?非急性发作期 (维持 )
? 完全控制症状
? 预防发作或加剧
? 避免肺功能下降
? 活动能力正常
? 避免药物的不良反应
? 预防哮喘猝死
（长期稳定 ?最佳肺功能状态）
哮喘急性发作：急诊的处理
明显改善
观察
1小时以上
稳定后回家
临床评价：病史，体征,PEF or FEV1
吸入支气管舒张剂：每 20分钟一次，连续 3次
吸氧（必要时）
部分改善 /反应差
全身使用激素
明显改善
回家
反应差
入院
呼吸衰竭
入住 ICU
全球哮喘防治创议 (GINA 2002年 )
? 速效吸入型 ?2受体激动剂
? 口服 ?2受体激动剂
? 抗胆碱能药物
? 甲基黄嘌呤
? 全身性皮质激素
吸入型糖皮质激素
吸入长效 ?2激动剂
口服 长效 ?2激动剂
抗白三烯药物
甲基黄嘌呤
色甘酸钠 /尼多克罗米
全身激素减量疗法
哮喘的药物治疗
快速缓解用药 长期控制用药
? 四, 治疗
? 哮喘持续状态需要紧急处理, 严密
监护, 并及早地判断是否有呼吸衰竭的
发生 。 哮喘持续状态的治疗强调个体化 。
? （一）标准化的治疗方法
? 1,氧疗 。
? 2、支气管扩张剂 β2-受体激动剂可以迅
速缓解支气管收缩、而且起效快、副作
用小。
?2肾上腺素能受体激动剂
? 其支气管扩张效应是茶碱的 1000倍,
? 长效制剂还有肥大细胞膜保护作用和抗
炎效应,是缓解症状的首选药物之一 。
? 1.短效类 ∶
? 异丙肾上腺素
? 沙丁胺醇 salbutamol 商品名 ∶ 喘乐宁、
舒喘灵,吸入后 5分钟起效，作用 4— 6h
? 缓释口服剂型 ∶ 全特宁 Volmax,12h。
? 粉末吸入剂 ∶ 喘宁碟
? 副作用 ∶ 心悸,心律失常,手震,头
痛等 。
? 2.中效类 ∶
? 间羟舒喘宁 terbutaline又称特布他林,商
品名,博利康尼,喘康速 。作用 6-8h。
选择性更强,副作用较少,
? 3.长效类, 作用强, 作用 12h、有抗炎效应。
用于慢性哮喘,夜间哮喘 。
? 沙美特罗 salmeterol，商品名,施立稳 (气雾剂 ),
舒利迭 (沙美特罗 +氟替卡松 )干粉吸入剂 。
? 福莫特罗 formoterol,（速效）商品名 ∶ 安通克
(口服 ),奥克斯都保 (干粉吸入剂 ) 。
? 班布特罗 bambuterol，商品名 ∶ 帮备 (片剂 )
10mg,qd。
? 普卡特罗 procaterol，商品名,美喘清
吸入疗法的方法
?气雾剂
?气雾剂 +储雾罐
?干粉吸入
?持续雾化
? 急性重症哮喘患者气道阻塞程度重，吸入
剂进入气道的量以及在肺内分布明显减少，
为了更好地改善症状，可以使用较大的 β2-受
体激动剂（针对常规剂量而言），并且必要
时可重复使用。急性重症患者吸入沙丁胺醇
的起始剂量为 2.5mg，每隔 20分钟可重复一次，
共 3次。如果气道阻塞严重并且持续不缓解，
吸入沙丁胺醇的起始剂量可增加至 5mg，给药
间隔时间也可缩短、甚至可连续使用。雾化
吸入治疗效果不好，应皮下注射肾上腺素。
气雾剂的四步吸入法 (一 )
1.移开喷口的盖，如
图所示拿着气雾剂，
并用力摇匀。
喘乐宁 -解痉
治标
气雾剂的四步吸入法 (二 )
2.轻轻地呼气直到
不再有空气可以从
肺内呼出，然后立
即,....
气雾剂的四步吸入法 (三 )
气雾剂的四步吸入法 (四 )
舒利迭 ?准纳器 ?的使用方法
1
打开
用 一手握住外壳, 另
一手的大拇指放在拇
指柄上, 向外推动拇
指直至完全打开 。
2
推开
握住准纳器 ?使得吸嘴对
着自己。向外推滑动杆 --
直至发出咔哒声。表明 准
纳器 ?已做好吸药的准备 。
3
吸入
将吸嘴放入口中。 从 准纳器 ?中 深
深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸
入。 然后 将准纳器 ?从口中拿出,
继续屏气约 10秒钟,关闭准纳器。
吸入装置,
都保 (Turbuhaler)
适应症,>12岁
? 3,糖皮质激素 经静脉给与甲基强的
松龙 40mg q6h或氢化考的松 125mg q6h。 肺
功能一旦改善, 强的松的剂量应减至 60-
80mg/d顿服或分次口服, 以后继续口服维
持直到肺功能恢复正常或肺功能恢复到原
来的基础水平 。
吸入糖皮质激素的种类
? 1.丙酸培氯米松 (BDP) 商品名 ∶ 必可酮
? 400-800ug /d
? 2.丁地去炎松 (BUD) 布地奈德 商品
名 ∶
? 普米克 （都保，令舒）
? 3.丙酸氟替卡松 (FP) 商品名 ∶ 辅舒酮
? 吸入剂起效慢, 1周后才有明显疗效 。
? （二）、纠正水、酸碱失衡和电解质紊
乱 脱水造成气道分泌物粘稠难以排出，
使气道进一步阻塞和影响通气。每日静
脉补液 2500-3000ml足以纠正脱水。补液
量过多可使低钾、低钠加重，注意补充
钾、钠等电解质。及时纠正酸中毒尤为
重要。临床上通常把 pH低于 7.2作为补碱
指征。
? （ 三 ）, 二线治疗药物的应用 二线药
物主要包括黄嘌呤类药物和抗胆碱药 。
? 1,茶碱 （ 黄嘌呤 ） 类药物 茶碱类药
物具有解痉, 抗炎和免疫调节作用, 提
高哮喘患者的耐力, 恢复呼吸肌肉的疲
劳 。 有研究表明, 茶碱类药物在短时间
内改善肺功能的作用不明显 。 5-10mg/L
的血浓度已有效 。 低剂量茶碱与低剂量
吸入糖皮质激素同时应用于轻, 中度哮
喘是首选治疗方案 。
?
? 与大环内酯类抗生素,喹诺酮类等
药物合用降低茶碱清除率。
? 种类,
? 1.茶碱缓释剂, 12-24h 舒氟美
? 2.多索茶碱
? 3.氨茶碱
? （ 1）, 24小时内未使用过茶碱类药物的
患者 氨茶碱的负荷剂量 5-6mg/kg静注
20-30分钟, 继以 0.6mg/（ kg.h） 静滴维
持 。 成人每日氨茶碱总量一般不超过 1.5g。
? （ 2）、若患者正在使用茶碱类药物，
首先查氨茶碱的血药浓度，氨茶碱适宜
的血药浓度为 8-12ug/ml，此浓度为治疗
浓度且副作用小。
? 2、抗胆碱药 M受体拮抗剂通过抑制
细胞内 cGMP的转化而松弛平滑肌 。 如
溴化异丙阿托品,该类药物起效慢、扩张
大支气管的效应较强。联合和吸入溴化
异丙阿托品和沙丁胺醇的效果优于单用
沙丁胺醇，溴化异丙阿托品,对 β2激动剂
和糖皮质激素治疗效果不佳的患者可能
有帮助。溴化异丙阿托品 (爱喘乐 )可定量
吸入（ 18ug/喷）或雾化吸入（ 0.5mg溶于
生理盐水）。
哮喘急发：联合用药的重要性
?最大程度缓解气道痉挛
?通过多途径：控制哮喘的发病
环节
?提高疗效
?减少不良反应
M受体阻断剂的特点
?常与 β2受体激动剂有相加作用
?增强平喘作用
?常规剂量下：不增加不良反应
0 10 20 60 120 180 240 300 360
0
5
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15
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50
爱喘乐
喘乐 宁
联合用 药
时间 （分钟 ）
F E V 1 改变百分比
吸入支气管舒张剂：最有效的第一线的
缓解症状的治疗
哮喘病的抗变态反应治疗
? 一,抗过敏药物
? 1.非抗组胺类药
? (1)色甘酸钠 ---具有稳定肥大细胞膜,抑
? 制 过敏性介质释放。轻 -中度哮喘的
? 一 线药 。可减少糖皮质激素的用量 。
? 吸入剂量是每次 20mg，每日 4次 。
? (2) 白三烯体拮抗剂
? 该类药物是新一代控制哮喘症状的
药物，白三烯具有收缩支气管的作用，
可致肺血管的通透性增高以及炎性细胞
浸润气道。
? 安可来 20mg bid,顺尔宁 10mg qd
? 2.抗组胺类药物
? 西替利嗪 cetirizine 10mg qd
? 酮替芬 ketotifen 1mg bid
? 开瑞坦 loratadine 10mg qd
非特异性免疫治疗
? 一,免疫增强剂
? 1.唯尔本注射液 ---灭活卡介苗提取物
? 2.胸腺肽
? 二,免疫调节剂
? 1.转移因子 2.核酪注射液
? 三,免疫抑制剂
? 1.环孢霉素 A 2.氨甲蝶呤
特异性免疫治疗 ----脱敏疗法
? 作为综合治疗的手段之一，适合于
IgE介导的哮喘，接受 3-5年的特异性免
疫治疗往往可以终生受益 。
? 花粉,尘螨,皮毛,霉菌等
? 可引起过敏性休克,喉头水肿等危险性 。
? 4,临床上正在试用的药物
? （ 1）, 硫酸盐 有些小规模临床研究表明静脉
注射硫酸盐有助于扩张支气管, 还未能证实硫酸
镁对中到重度哮喘的治疗作用 。
? （ 2）, 抗生素 有作者认为若哮喘患者除非合
并发热, 痰中含大量中性粒细胞, 细菌性肺炎或
鼻窦炎, 一般不宜使用抗生素 。 有报道大环内酯
类抗生素除具有抗感染作用外, 对支气管哮喘也
有一定的治疗作用 。
? 四, 机械通气
? （ 一 ）, 机械通气的原则 对重症哮喘患
者进行机械通气的目的有,① 对已处于
呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者, 降
低其呼吸功； ② 改善患者的通气和气体
交换； ③ 清除气道内的分泌物 。
? （二）、机械通气的指征 重症哮喘治疗
时，临床上一般应尽量避免首先使用机
械通气机，临床经验表明只有相当少数
紧急危及生命的重症哮喘患者，才需要
机械通气治疗。临床上不到 1%的重症哮
喘患者需要机械通气治疗。临床上决定
是否和何时给一个重症哮喘作气管插管
和进行机械通气治疗，有时相当困难。
机械通气能救治重症哮喘患者的生命，
但也可发生危及患者生命的并发症。
? 通常重症哮喘患者的神志状态改变
为气管插管和机械通气的绝对指征，这
一临床表现说明哮喘患者：①不能适应
目前的治疗；②不能保护其气道，很可
能即将发生心肺骤停（接近窒息），这
是机械通气的重要指征。其余指征包括
心肌缺血的证据，危及生命的心律失常
或代谢性酸中毒。
? 一些合并有严重气流阻塞的临床表现包
括听诊有静息胸 （ silent chest）, 不能讲
话 。 如果患者在 2-6小时内已接受最适宜
的治疗措施, 但病情显著恶化, 此时需
考虑为进行机械通气 。
? （三）,气管插管时机的选择 重症哮
喘出现呼吸性酸中毒后，到何时方可机
械通气，目前尚无统一的标准。决定气
管插管的一个重要因素是看患者的临床
状态，患者若极度疲劳、呼吸频率下降、
说话困难、意识状态下降，即使其 PaCO2
不高,pH在可接受的范围而且病人能配
合药物治疗，也应立即进行气管插管机
械通气。经面罩的无创通气只适用于不
能进行常规机械通气治疗的重症哮喘患
者。
? （四）,机械通气初始参数的设置 目
前临床上提出“允许性高碳酸血症”的
概念，即用相对小的潮气量（ 8-
10ml/kg），较小的分钟通气量（ 8-
10L/min）使血的碳酸控制在“可接受的
水平”，以达到降低肺部气压伤的危险。
高碳酸血症可引起脑血管扩张、脑水肿、
心肌收缩力减弱、体循环阻力下降及肺
血管收缩，但 PaCO2不超过 90mmHg对患
者仍为安全。
? 通气模式的选择 机械通气初可选用容量控
制通气模式（ VC）。低潮气量（ VT,8-
10ml/kg）；低呼吸频率（ 10-14/min）；高
吸气流量（ 100L/min）；吸呼比例 1:3；和高
吸氧浓度。以后再可应用同步间歇强制通气
（ SIMV）作为初期的通气模式。压力通气
模式（ PSV或 PCV）为可作为选择性的通气
模式。
? （ 五 ）, 镇静剂和肌松剂在重症哮喘患者机
械通气时的应用 。
? 许多镇静剂和肌松剂对重症哮喘发作有一
定的治疗效应：
? 1,支气管扩张效应 如静脉麻醉剂氯胺酮
（ ketamine） 具有明显的拟交感作用 。
? 2,使患者与通气机相配合 。
? 3,降低气道峰压和氧耗量, 减少 CO2生成 。
? 4,有利于吸痰 。
? 5、应用肌松剂有助于呼吸肌疲劳的恢复。
? 表 -3 急性重症哮喘机械通气时的并发症
? 血流动力学改变 — 范围自低血压到无脉搏电活动
? 急性呼吸窘迫 （, 与呼吸机对抗, ）
? 气管插管相关的问题
? 支气管痉挛加重 气囊漏气
? 主支气管内插管 气管插管阻塞
? 气压伤
? 气胸 （ 张力性气胸 ） 纵隔气肿
? 低氧血症
? 通气机故障
? 心律不齐
? 通气机相关肺炎
? 其他治疗方法 ∶
? （ 一 ） 无创性加压通气
? （二）支气管肺泡灌洗 已有报道，使用机械
通气治疗某些急性重症哮喘患者时，运用支气管
镜作治疗性的支气管肺泡灌洗是一项有用的辅助
方法。这一方法的应用旨在清除粘液栓塞，这些
粘液栓塞正是急性重症哮喘难于治疗的原因。但
是对于支气管肺泡灌洗在哮喘患者中的治疗价值，
还没有作系统研究。因而，这一疗法不能推荐为
常规治疗措施。
?
合理的哮喘治疗
正常的健康生活
Barnes,1999
谢 谢
