心 律 失 常
广州医学院第二附属医院
第一节、概述
1、定义：
心脏电活动
失出正常的
规律性。
2、发生机理
(1)冲动形成异常
正常起搏点冲动异常 — 窦律失常
代偿性 — 逸搏、逸搏心律
潜在起搏点起搏
主动性 — 早搏、
无自律性细胞起搏
异
位
激
动
触发激动 (后除极 ) 儿茶酚 ↑、低钾、
洋地黄中毒、高钙
阵速、扑颤
阵速、扑颤
(2)冲动传导异常,传导阻滞 (遇不应期 )
折返激动 (折返三条件 )
旁路传导 (预激 )
3、心律失常诊断
(1)病史：症状 (心悸 )特点 — 感受 (停、速、乱 )
诱因 (烟、酒、咖啡、刺激 )
起止方式 (突然；逐渐 )
频度
程度 (缺血、心衰伴随症 )
(2)体征：心率,↑>100bpm; ↓<60bpm
心律：规则；不规则
心音强度,早搏 →心音强；房室分离 →大炮音
颈静脉波,房室分离 →巨大 a波
(3)辅助检查,①心电图：确诊心律失常的依据。
常规心电图：最常用，心律失常阵发者可能漏诊；
动态心电图 (Holter)：适于阵发者；
可评价症状与心律失常关系；
迷走刺激
运动心电图, 明确心律失常与运动关系；
食管心电图, 清楚显示 P波,有助复杂心律失常诊断；
②信号平均技术, 检测心室晚电位,预测室速和猝死 ;
③ 临床电生理检查：
食管电生理：
诊断应用：
窦房结功能测定 (窦房结恢复时间，窦房传导时间 )；
房室结不应期测定；
房室结双径路确定；
旁路确定及判断预后；
治疗应用,超速起搏终止室上速；窦缓或窦停时起搏；
心内电生理：
诊断应用, 窦房结功能测定 ; 明确传导阻滞部位及阵速机制和药效；
治疗应用, 射频消融根治快速心律失常 。
一、窦性心律失常
1、窦性心动过速
临床表现：渐发渐止的心悸；检查心率快而规则。
心电图特点, ① 符合窦律 ; ② HR100~150(儿童可达 200)bpm。
临床意义,①生理性：烟、酒、茶、咖啡；运动；激动。
②病理性：高动力循环 (甲亢、贫血、发热等 )；
病理性应激 (低血容、休克、心衰 );
③ 医源性：拟交感、抗迷走药。
处理：祛除诱因；
治疗病因；
对症处理,β阻滞剂、洋地黄等减慢心率。
第二节、临床常见心律失常的心电图特点、
临床意义及相应处理
2、窦性心动过缓
临床表现：心输出量 ↓→缺血症；检查心率慢而多不齐。
心电图特点, ① 符合窦律 ; ② HR<60bpm，多伴不齐。
临床意义,①生理性：爱好运动的健康人；睡眠。
②病理性：低代谢状态 (甲减、低温等 )；
中枢抑制 (颅高压、严重缺氧 );
迷走高亢 (胃肠病，阻塞性黄疸 )
处理：纠治病因；对症处理 (拟交感、抗迷走药；起搏 )。
3、病态窦房结综合征
临床表现：心动过缓表现为主，可间有异位心动过速表现。
心电图特点,
① 单纯窦房结病变型,
严重窦缓 (HR<40bpm可确诊,>40bpm需经电生理检查及测固有心率 )；
窦房阻滞, 突然出现长间歇内无窦 P; 长间歇为窦性周期倍数
窦性停搏, 突然出现长间歇内无窦 P; 长间歇非窦性周期倍数。
窦性停搏
二度二型窦房阻滞
② 双结病变型：心率很慢 (<40bpm)时无结性逸搏；
心率不快 (<100bpm)时出现 AVB。
③慢 — 快综合征, ① 型基础上发作房速,房扑,房颤。
临床意义：
①多种原因致窦房结损害：淀粉变，粘液变，纤维变，
浸润变，炎性变，缺血变等；
②医源性,β阻滞剂、钙阻滞剂、第三类抗心律失常药；
③迷走张力过高：血管迷走性晕厥。
处理：①尽量纠治可治疗的病因；
②无症状者仅定期随访 (本病进展很缓慢 )；
③有症状者有肯定效果的是起搏治疗 (最好双腔起搏 )；
④有症状无条件起搏者：
可用拟交感或抗迷走药增快心动过缓者的心率；
慢 — 快综合征者心动过速发作危险性不大，慎用洋地黄
及抗心律失常药。
二、房性心律失常
1、房性早搏
临床表现：间有心停顿感；心听诊有早搏特点。
心电图特点, 后有室上性 QRS,P′R≥PR
提早出现 P′波 后有变形 QRS,P′R≥PR
后无相关 QRS
代偿间歇不完全
临床意义,①功能性, 刺激 (烟,酒,茶,咖啡,激动 )引起；
②器质性, 有明显症状,为房速房扑房颤先兆。
房早处理,祛除诱因；
器质性者用二、四类抗心律失常药或洋地黄。
2、房性心动过速
临床表现：突发突止的心悸；无下传阻滞时心律快而规则。
心电图特点,
(1)自律性房速
(2)折返性房速
连续出现快而规则的室上性型 QRS波,频率为 160～ 220bpm;
QRS前可见或无法辨认非逆行 P’波 (无法辨认时通称室上性 )；
程序电刺激能诱发或终止发作，迷走刺激可致 AVB但不终止发作。
(3)紊乱性房速
临床意义：
①器质性, COPD、冠心病、各种原因的心衰 →(1) (3)型；
②洋地黄中毒、低钾 →(1) (3)型；
③心房解剖缺陷或手术疤痕 →(2)型。
处理：
(1)型,纠治病因为主；
室率不快不处理；
室率 >140bpm时先试用 Ⅱ, Ⅳ 类抗心律失常药及洋地黄，
无效者再试 Ⅰ a,Ⅰ c,Ⅲ 类，药无效考虑作射频消融。
(2)型：按 AVNRT处理。
(3)型,COPD最常见，以供氧、抗炎为主；
停心脏兴奋药 (拟交感药、茶碱类 );
补充钾、镁可能有效；
上述无效时可试用 Ⅱ, Ⅳ 类抗心律失常药。
3、心房扑动
临床表现, 心跳急促的心悸感,合并预激者严重缺血、心衰 ;
检查时多心率快而乱，但也可规则且 HR不快；
迷走刺激减慢、运动加快室率,但停后恢复；
心电图特点,
① 窦性 P波消失，代之以形态、大小、间距都基本一致的锯齿波
(F波 )，其频率 250～ 350bpm； (若形态、大小、间距有差异且频率
>300bpm,称不纯性房扑。 )
② QRS呈室上性型，依 F波下传心室的比例固定或不固定,R-R规
则或不规则。
临床意义：
①器质性, 多为持续性或转为房颤，各种器质性心脏病
均可见，但以心房大者更多见。
②非心脏病原因：甲亢、酒精中毒等；
③特发性：发生于无器质性心脏病者。
处理,纠治病因；
电干预：效果优于用药；同步复律最有效,合并预激者首选 ;
也可超速起搏；
用药,Ⅱ, Ⅳ 类抗心律失常药及较大量洋地黄减慢室率；
上述药基础上用 Ⅰ a,Ⅰ c,Ⅲ 类可能复律,心衰宜 Ⅲ ；
根治：射频消融，合并预激者尽早实施。
4、心房颤动
临床表现, 多有心跳急而乱的心悸感,室率过快者可有心衰、心绞痛 ;
检查：有三“不一”，若心律变规则考虑合并三度 AVB、
恢复窦律、转为房速或固定比例下传的房扑；
并发症表现：体循环栓塞，以脑栓塞多见。
心电图特点,① 窦性 P波消失，代之以形态、大小、间距都极不一致
的颤动波 (f波 )，其频率 350～ 600bpm；
② QRS呈室上性型，伴室内差异传导可增宽变形,R-R绝对不规则。
临床意义：
①器质性, 多为持续性,各器质性心脏病均可见,也以心房大者更多 ;
② 非心脏病原因：正常人应激 (激动、手术、酒精中毒 )；
③特发性 (孤立性 )：见于无器质性心脏病者，
有学者认为是慢 — 快综合征过度期表现。
处理,①纠治病因，祛除诱因；
②急性房颤 (初发且持续时间在 24~48小时 ) 处理：
目标：减慢室率。
措施,首选洋地黄静注，无心衰者可考虑静注 Ⅱ, Ⅳ 类；
合并预激者，有心衰选 Ⅲ 类，无心衰选 Ⅰ a,Ⅰ c,Ⅲ 类；
药无效应立即同步电复律，有预激者积极消融旁道。
③慢性房颤
阵发性 (能自行终止者 ):
持续性 (不能自行终止 )：
初发者可试用 Ⅰ c,Ⅲ 类或索他洛尔口服复律；
非 初发或复律无效者以洋地黄,Ⅱ, Ⅳ 类控制室率；
永久性 (药物也不能终止 ),以洋地黄,Ⅱ, Ⅳ 类控制室率；
④并发症预防,适于慢性和永久房颤。药：华法林。
⑤介入性干预,适于室率快而药无效者。
射频消融根治：迷宫术，效果不肯定。
房室结改良术：射频消融房室结，发生三度 AVB则双腔起搏。
三、交界性心律失常
1、交界性早搏：无需治疗。
2、交界性逸搏与逸搏心律,
3非阵发性交界性心动过速
临床表现, 原发病表现。
心电图特点,
属代偿性起搏，
治疗原则为提高窦律。
临床意义：最常见于洋地黄中毒；
心肌急性损伤,AMI、心肌炎、心手术后。
处理：仅治疗原发病，本型心律失常无需用药。
4、与房室交界区相关的折返性心动过速
(1)房室结折返性心动过速 (AVNRT)
临床表现, 典型突发突止的心跳急促样心悸，可伴缺血、心衰症；
检查心率快而规则，迷走刺激可减慢室率或终止发作。
心电图特点, 以发作开始的 P’R延长和电生理的跳跃性 PR延长为主。
① 连续出现快而规则的室上性型 QRS波，频率为 160～ 220bpm；
② QRS后可见或无法辨认逆行 P'波
(无法辨认时通称室上性阵发性心动过速 )；
③ 若见发作开始, 则可见第一个 P'-R明显延长 ;
④ 电生理检查有跳跃现象并诱发发作。
临床意义, 患者通常无器质性心脏病，目前认为属先天性。
处理：
①终止发作,
先试用迷走刺激；
无效即静脉推药：
无心衰首选腺苷或维拉帕米,有心衰首选洋地黄 ;
上述药无效可考虑 Ⅰ a,Ⅰ c,Ⅲ 类、索他洛尔、升压药等。
药物无效考虑电干预：同步电击复律，食管超速调搏。
②预防复发：
药物预防：终止发作有效电生理有效的药长期口服维持；
根治预防：射频消融。
(2)房室折返性心动过速
顺折返 (利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速 )
临床表现, 同 AVNRT。
心电图特点, 无发作开始的 P’R延长和电生理的跳跃性 PR延长。
临床意义,
处理,同 AVNRT。
逆折返 (占 AVRT5%)
临床表现, 室率快，心室收缩不协调而易致缺血、心衰症。
心电图特点, QRS增宽、畸形，易与室速混淆；
本型无房室分离依据，未发作时有预激表现。
临床意义, 同 AVNRT。
处理：禁用抑制房室传导的药 (如洋地黄,Ⅱ, Ⅳ 类 )；
宜选 Ⅰ a,Ⅰ c,Ⅲ 类、索他洛尔；
情况紧急或药物无效则电复律；
宜尽早射频消融根治。
四、室性心律失常
1、室性早搏
临床表现, 间发心停顿感样心悸，非常频发者可有缺血、心衰症；
检查有典型早搏的特点，早搏常引起颈静脉 a波。
心电图特点,
① 提早出现宽大
畸型的 QRS波；
② 早搏波前无
相关 P'波；
③ 代偿间歇完全
临床意义,
① 功能性 (生理性 ),健康人由疲劳、烟、酒、茶、咖啡诱发；
②心肌受机械刺激：二尖瓣脱垂，心导管操作；
③急性病表现：
急性心肌缺血 (心绞痛,AMI)：
警惕下列危险性室早：频发，多源，成对，成串,RonT；
④慢性心脏病：
各种心脏病均可发生,心梗后及心肌病并发者有猝死危险,EF↓则更危。
处理,功能性及机械性者一般不用药，症重者可试 Ⅱ, Ⅰ c,Ⅲ 类；
急性心肌缺血者首选利多卡因,AMI伴心率快选 Ⅱ 类；
慢性者不求控制室早，而求改善预后，选 Ⅱ, Ⅲ 类。
2、室性心动过速
临床表现,
非持续性者 (发作 <30秒，能自行终止 )仅有心跳急促感，
持续性者 (发作 >30秒，需用药或电复律才终止 )常有缺血及心衰症；
检查心律快而大致规则,可能有房室分离征 (S1强度变化,颈静脉 a波 )。
心电图特点, (1)单形性室速 ① 连续出现快而大致规则的宽大畸形
QRS波，频率为 150～ 200bpm； ② 可见房室分离依据：窦性 P波
按其固有频率出现在 QRS内或其前后的不同部位；室性融合波及
心室夺获。
(2)特殊类型室速：
①非阵发性室速 (加速性室性自主心律 )：
② 尖端扭转型室速 (TdP),也称多形性室速：
临床意义,
① 各种器质性心脏病：冠心病最常见，有过心梗者更多；
②心脏受机械性刺激：二尖瓣脱垂,心导管操作,心脏手术；
③心肌炎症、损伤：心肌再灌注，风湿热，心肌炎等；
④医源性, 药物中毒，抗心律失常药副作用；
⑥先天性, QT间期延长综合征,致心律失常性右室发育不良 ;
特发性, 在无器质性心脏病者发生。
处理：原则,无器质性心脏病且无症状的非持续性室速不用药；
持续性室速无论有无器质性心脏病均应予以治疗；
有器质性心脏病无论何种室速均应积极予以治疗。
措施：
(1)终止发作,
① 常见的单形性室速,首选利多卡因；
无效时可试普鲁卡因胺,Ⅰ c,索他洛尔；
情况紧急且非洋地黄中毒首选电复律。
②加速性室性自主心律：一般只作提高窦律处理。
③ 尖端扭转型室速 (TdP)：
针对性用抗心律失常药, 心率慢为诱因用异丙、阿托品或起搏；
非心率慢的先天性型用 Ⅱ 类；
无效可试利多卡因、本妥英钠；
紧急则首选电复律。
(2)预防复发：
先努力纠正诱因 (心动过缓,低钾低镁，抗心律失常药 ),治疗病因；
可针对性口服抗心律失常药维持疗效：
冠心病 (尤其梗塞后 )首选 Ⅱ 类，无效可试 Ⅲ 类；
特发持续性室速首选 Ⅳ 类 Ⅳ 类，无效可试 Ⅰ c类；
药物无效且顽固发作：
考虑起搏、射频消融、装植入式心脏转律除颤器。
3、心室扑动与心室颤动
临床表现,
心脏骤停三主征：突然意识丧失，
大动脉搏动消失，
心音消失。
心电图特点,
临床意义, ① 缺血性心脏病的常见表现；
②室速 (尤其是 TDP)的发展结局；
③多数心脏病的终末表现。
处理：见心脏骤停与心脏性猝死。
五、心脏传导阻滞 1、房室传导阻滞 (AVB)：
临床表现：症状,一度 AVB常无症状，二度常有漏搏样心悸感，
三度常有心输出量降低所致的缺血症；
体征,一度心音低，二度心漏搏，三度心音变。
心电图特点,共同点：窦性 P波规则出现。一度,P-R延长 >0.20秒；
二度：
Ⅰ 型,P-R渐长 →一个 P波后脱漏 QRS→P-R又由短变长 →周而复始。
Ⅱ 型,P波后脱漏 QRS，但无 P-R渐长。
三度,室上性型 QRS(交界性逸搏 )或宽大畸形 QRS(室性逸搏 )也规则
出现，但与 P波完全无关 (P-R绝对不等 )且 P-P<R-R。
临床意义,
① 生理性：迷走张力增高；
②心肌病变：
缺血：冠心病；
炎症：病毒性,风湿性,中毒性,感染性 (Lyme及 Chagas病 );
变性：粘液变：甲减；
退行变,Lev病：心脏纤维支架钙化及硬化
Lenegre病：心传导系原发性硬化
— 孤立性慢性心传导阻滞原因
处理：
一度及二度 Ⅰ 型,只治疗原发病；
二度 Ⅱ 型及三度：应提升心率防 Adams— Stokes综合征
药物：拟交感或抗迷走药；
起搏：急性者临时起搏，慢性者永久起搏。
2、室内传导阻滞
临床表现：通常无症状；检查可有 S1 S2分裂。
心电图特点,右束支传导阻滞：先左室除极，后右室除极
① QRS波型,V1,V2导联：呈 rsR'型,R波粗钝或有切迹 (后半部 ) ；
V5,V6导联：呈 RS型,S波粗钝；
② QRS时限,≥0.12s为完全性； < 0.12s为不完全性；
③ 合并右室肥大：电轴右偏＋ R'V1>1.5mV；
④ 继发性 ST-T改变,V1,V2导联 ST段压低,T波倒置
(与终末向量反变 ) V5,V6导联 ST段抬高,T波直立
左束支传导阻滞：先右室除极, 后左室除极
① QRS波型,V5,V6导联呈 R型,R波粗钝或顶端有切迹；
V1,V2导联呈 QS或 rS型, 主波粗钝；
② QRS时限,≥0.12s为完全性； < 0.12s为不完全性；
③ 继发性 ST-T改变,V1,V2导联 ST段抬高, T波直立；
(与主波方向相反 ) V5,V6导联 ST段压低, T波倒置
左前分支阻滞
额面电轴 >-35° ；
qISⅢ 特点
左后分支阻滞
额面电轴 >+90 ° ；
SIq Ⅲ 特点。
临床意义,
① 部分正常人表现：右束支传导阻滞；
②心肌大面积坏死或损伤,
AMI、大块肺梗死可致新发左右束支阻滞 ;
③ 各种器质性心脏病；
多致左束支阻滞及分支阻滞 (左前分支阻滞多见 )。
④药物作用,Ⅰ a类多见。
处理：
三支同时阻滞则表现为三度 AVB，按三度 AVB处理；
其他室内阻滞无需处理。
谢谢！
广州医学院第二附属医院
第一节、概述
1、定义：
心脏电活动
失出正常的
规律性。
2、发生机理
(1)冲动形成异常
正常起搏点冲动异常 — 窦律失常
代偿性 — 逸搏、逸搏心律
潜在起搏点起搏
主动性 — 早搏、
无自律性细胞起搏
异
位
激
动
触发激动 (后除极 ) 儿茶酚 ↑、低钾、
洋地黄中毒、高钙
阵速、扑颤
阵速、扑颤
(2)冲动传导异常,传导阻滞 (遇不应期 )
折返激动 (折返三条件 )
旁路传导 (预激 )
3、心律失常诊断
(1)病史：症状 (心悸 )特点 — 感受 (停、速、乱 )
诱因 (烟、酒、咖啡、刺激 )
起止方式 (突然；逐渐 )
频度
程度 (缺血、心衰伴随症 )
(2)体征：心率,↑>100bpm; ↓<60bpm
心律：规则；不规则
心音强度,早搏 →心音强；房室分离 →大炮音
颈静脉波,房室分离 →巨大 a波
(3)辅助检查,①心电图：确诊心律失常的依据。
常规心电图：最常用，心律失常阵发者可能漏诊；
动态心电图 (Holter)：适于阵发者；
可评价症状与心律失常关系；
迷走刺激
运动心电图, 明确心律失常与运动关系；
食管心电图, 清楚显示 P波,有助复杂心律失常诊断；
②信号平均技术, 检测心室晚电位,预测室速和猝死 ;
③ 临床电生理检查：
食管电生理：
诊断应用：
窦房结功能测定 (窦房结恢复时间，窦房传导时间 )；
房室结不应期测定；
房室结双径路确定；
旁路确定及判断预后；
治疗应用,超速起搏终止室上速；窦缓或窦停时起搏；
心内电生理：
诊断应用, 窦房结功能测定 ; 明确传导阻滞部位及阵速机制和药效；
治疗应用, 射频消融根治快速心律失常 。
一、窦性心律失常
1、窦性心动过速
临床表现：渐发渐止的心悸；检查心率快而规则。
心电图特点, ① 符合窦律 ; ② HR100~150(儿童可达 200)bpm。
临床意义,①生理性：烟、酒、茶、咖啡；运动；激动。
②病理性：高动力循环 (甲亢、贫血、发热等 )；
病理性应激 (低血容、休克、心衰 );
③ 医源性：拟交感、抗迷走药。
处理：祛除诱因；
治疗病因；
对症处理,β阻滞剂、洋地黄等减慢心率。
第二节、临床常见心律失常的心电图特点、
临床意义及相应处理
2、窦性心动过缓
临床表现：心输出量 ↓→缺血症；检查心率慢而多不齐。
心电图特点, ① 符合窦律 ; ② HR<60bpm，多伴不齐。
临床意义,①生理性：爱好运动的健康人；睡眠。
②病理性：低代谢状态 (甲减、低温等 )；
中枢抑制 (颅高压、严重缺氧 );
迷走高亢 (胃肠病，阻塞性黄疸 )
处理：纠治病因；对症处理 (拟交感、抗迷走药；起搏 )。
3、病态窦房结综合征
临床表现：心动过缓表现为主，可间有异位心动过速表现。
心电图特点,
① 单纯窦房结病变型,
严重窦缓 (HR<40bpm可确诊,>40bpm需经电生理检查及测固有心率 )；
窦房阻滞, 突然出现长间歇内无窦 P; 长间歇为窦性周期倍数
窦性停搏, 突然出现长间歇内无窦 P; 长间歇非窦性周期倍数。
窦性停搏
二度二型窦房阻滞
② 双结病变型：心率很慢 (<40bpm)时无结性逸搏；
心率不快 (<100bpm)时出现 AVB。
③慢 — 快综合征, ① 型基础上发作房速,房扑,房颤。
临床意义：
①多种原因致窦房结损害：淀粉变，粘液变，纤维变，
浸润变，炎性变，缺血变等；
②医源性,β阻滞剂、钙阻滞剂、第三类抗心律失常药；
③迷走张力过高：血管迷走性晕厥。
处理：①尽量纠治可治疗的病因；
②无症状者仅定期随访 (本病进展很缓慢 )；
③有症状者有肯定效果的是起搏治疗 (最好双腔起搏 )；
④有症状无条件起搏者：
可用拟交感或抗迷走药增快心动过缓者的心率；
慢 — 快综合征者心动过速发作危险性不大，慎用洋地黄
及抗心律失常药。
二、房性心律失常
1、房性早搏
临床表现：间有心停顿感；心听诊有早搏特点。
心电图特点, 后有室上性 QRS,P′R≥PR
提早出现 P′波 后有变形 QRS,P′R≥PR
后无相关 QRS
代偿间歇不完全
临床意义,①功能性, 刺激 (烟,酒,茶,咖啡,激动 )引起；
②器质性, 有明显症状,为房速房扑房颤先兆。
房早处理,祛除诱因；
器质性者用二、四类抗心律失常药或洋地黄。
2、房性心动过速
临床表现：突发突止的心悸；无下传阻滞时心律快而规则。
心电图特点,
(1)自律性房速
(2)折返性房速
连续出现快而规则的室上性型 QRS波,频率为 160～ 220bpm;
QRS前可见或无法辨认非逆行 P’波 (无法辨认时通称室上性 )；
程序电刺激能诱发或终止发作，迷走刺激可致 AVB但不终止发作。
(3)紊乱性房速
临床意义：
①器质性, COPD、冠心病、各种原因的心衰 →(1) (3)型；
②洋地黄中毒、低钾 →(1) (3)型；
③心房解剖缺陷或手术疤痕 →(2)型。
处理：
(1)型,纠治病因为主；
室率不快不处理；
室率 >140bpm时先试用 Ⅱ, Ⅳ 类抗心律失常药及洋地黄，
无效者再试 Ⅰ a,Ⅰ c,Ⅲ 类，药无效考虑作射频消融。
(2)型：按 AVNRT处理。
(3)型,COPD最常见，以供氧、抗炎为主；
停心脏兴奋药 (拟交感药、茶碱类 );
补充钾、镁可能有效；
上述无效时可试用 Ⅱ, Ⅳ 类抗心律失常药。
3、心房扑动
临床表现, 心跳急促的心悸感,合并预激者严重缺血、心衰 ;
检查时多心率快而乱，但也可规则且 HR不快；
迷走刺激减慢、运动加快室率,但停后恢复；
心电图特点,
① 窦性 P波消失，代之以形态、大小、间距都基本一致的锯齿波
(F波 )，其频率 250～ 350bpm； (若形态、大小、间距有差异且频率
>300bpm,称不纯性房扑。 )
② QRS呈室上性型，依 F波下传心室的比例固定或不固定,R-R规
则或不规则。
临床意义：
①器质性, 多为持续性或转为房颤，各种器质性心脏病
均可见，但以心房大者更多见。
②非心脏病原因：甲亢、酒精中毒等；
③特发性：发生于无器质性心脏病者。
处理,纠治病因；
电干预：效果优于用药；同步复律最有效,合并预激者首选 ;
也可超速起搏；
用药,Ⅱ, Ⅳ 类抗心律失常药及较大量洋地黄减慢室率；
上述药基础上用 Ⅰ a,Ⅰ c,Ⅲ 类可能复律,心衰宜 Ⅲ ；
根治：射频消融，合并预激者尽早实施。
4、心房颤动
临床表现, 多有心跳急而乱的心悸感,室率过快者可有心衰、心绞痛 ;
检查：有三“不一”，若心律变规则考虑合并三度 AVB、
恢复窦律、转为房速或固定比例下传的房扑；
并发症表现：体循环栓塞，以脑栓塞多见。
心电图特点,① 窦性 P波消失，代之以形态、大小、间距都极不一致
的颤动波 (f波 )，其频率 350～ 600bpm；
② QRS呈室上性型，伴室内差异传导可增宽变形,R-R绝对不规则。
临床意义：
①器质性, 多为持续性,各器质性心脏病均可见,也以心房大者更多 ;
② 非心脏病原因：正常人应激 (激动、手术、酒精中毒 )；
③特发性 (孤立性 )：见于无器质性心脏病者，
有学者认为是慢 — 快综合征过度期表现。
处理,①纠治病因，祛除诱因；
②急性房颤 (初发且持续时间在 24~48小时 ) 处理：
目标：减慢室率。
措施,首选洋地黄静注，无心衰者可考虑静注 Ⅱ, Ⅳ 类；
合并预激者，有心衰选 Ⅲ 类，无心衰选 Ⅰ a,Ⅰ c,Ⅲ 类；
药无效应立即同步电复律，有预激者积极消融旁道。
③慢性房颤
阵发性 (能自行终止者 ):
持续性 (不能自行终止 )：
初发者可试用 Ⅰ c,Ⅲ 类或索他洛尔口服复律；
非 初发或复律无效者以洋地黄,Ⅱ, Ⅳ 类控制室率；
永久性 (药物也不能终止 ),以洋地黄,Ⅱ, Ⅳ 类控制室率；
④并发症预防,适于慢性和永久房颤。药：华法林。
⑤介入性干预,适于室率快而药无效者。
射频消融根治：迷宫术，效果不肯定。
房室结改良术：射频消融房室结，发生三度 AVB则双腔起搏。
三、交界性心律失常
1、交界性早搏：无需治疗。
2、交界性逸搏与逸搏心律,
3非阵发性交界性心动过速
临床表现, 原发病表现。
心电图特点,
属代偿性起搏，
治疗原则为提高窦律。
临床意义：最常见于洋地黄中毒；
心肌急性损伤,AMI、心肌炎、心手术后。
处理：仅治疗原发病，本型心律失常无需用药。
4、与房室交界区相关的折返性心动过速
(1)房室结折返性心动过速 (AVNRT)
临床表现, 典型突发突止的心跳急促样心悸，可伴缺血、心衰症；
检查心率快而规则，迷走刺激可减慢室率或终止发作。
心电图特点, 以发作开始的 P’R延长和电生理的跳跃性 PR延长为主。
① 连续出现快而规则的室上性型 QRS波，频率为 160～ 220bpm；
② QRS后可见或无法辨认逆行 P'波
(无法辨认时通称室上性阵发性心动过速 )；
③ 若见发作开始, 则可见第一个 P'-R明显延长 ;
④ 电生理检查有跳跃现象并诱发发作。
临床意义, 患者通常无器质性心脏病，目前认为属先天性。
处理：
①终止发作,
先试用迷走刺激；
无效即静脉推药：
无心衰首选腺苷或维拉帕米,有心衰首选洋地黄 ;
上述药无效可考虑 Ⅰ a,Ⅰ c,Ⅲ 类、索他洛尔、升压药等。
药物无效考虑电干预：同步电击复律，食管超速调搏。
②预防复发：
药物预防：终止发作有效电生理有效的药长期口服维持；
根治预防：射频消融。
(2)房室折返性心动过速
顺折返 (利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速 )
临床表现, 同 AVNRT。
心电图特点, 无发作开始的 P’R延长和电生理的跳跃性 PR延长。
临床意义,
处理,同 AVNRT。
逆折返 (占 AVRT5%)
临床表现, 室率快，心室收缩不协调而易致缺血、心衰症。
心电图特点, QRS增宽、畸形，易与室速混淆；
本型无房室分离依据，未发作时有预激表现。
临床意义, 同 AVNRT。
处理：禁用抑制房室传导的药 (如洋地黄,Ⅱ, Ⅳ 类 )；
宜选 Ⅰ a,Ⅰ c,Ⅲ 类、索他洛尔；
情况紧急或药物无效则电复律；
宜尽早射频消融根治。
四、室性心律失常
1、室性早搏
临床表现, 间发心停顿感样心悸，非常频发者可有缺血、心衰症；
检查有典型早搏的特点，早搏常引起颈静脉 a波。
心电图特点,
① 提早出现宽大
畸型的 QRS波；
② 早搏波前无
相关 P'波；
③ 代偿间歇完全
临床意义,
① 功能性 (生理性 ),健康人由疲劳、烟、酒、茶、咖啡诱发；
②心肌受机械刺激：二尖瓣脱垂，心导管操作；
③急性病表现：
急性心肌缺血 (心绞痛,AMI)：
警惕下列危险性室早：频发，多源，成对，成串,RonT；
④慢性心脏病：
各种心脏病均可发生,心梗后及心肌病并发者有猝死危险,EF↓则更危。
处理,功能性及机械性者一般不用药，症重者可试 Ⅱ, Ⅰ c,Ⅲ 类；
急性心肌缺血者首选利多卡因,AMI伴心率快选 Ⅱ 类；
慢性者不求控制室早，而求改善预后，选 Ⅱ, Ⅲ 类。
2、室性心动过速
临床表现,
非持续性者 (发作 <30秒，能自行终止 )仅有心跳急促感，
持续性者 (发作 >30秒，需用药或电复律才终止 )常有缺血及心衰症；
检查心律快而大致规则,可能有房室分离征 (S1强度变化,颈静脉 a波 )。
心电图特点, (1)单形性室速 ① 连续出现快而大致规则的宽大畸形
QRS波，频率为 150～ 200bpm； ② 可见房室分离依据：窦性 P波
按其固有频率出现在 QRS内或其前后的不同部位；室性融合波及
心室夺获。
(2)特殊类型室速：
①非阵发性室速 (加速性室性自主心律 )：
② 尖端扭转型室速 (TdP),也称多形性室速：
临床意义,
① 各种器质性心脏病：冠心病最常见，有过心梗者更多；
②心脏受机械性刺激：二尖瓣脱垂,心导管操作,心脏手术；
③心肌炎症、损伤：心肌再灌注，风湿热，心肌炎等；
④医源性, 药物中毒，抗心律失常药副作用；
⑥先天性, QT间期延长综合征,致心律失常性右室发育不良 ;
特发性, 在无器质性心脏病者发生。
处理：原则,无器质性心脏病且无症状的非持续性室速不用药；
持续性室速无论有无器质性心脏病均应予以治疗；
有器质性心脏病无论何种室速均应积极予以治疗。
措施：
(1)终止发作,
① 常见的单形性室速,首选利多卡因；
无效时可试普鲁卡因胺,Ⅰ c,索他洛尔；
情况紧急且非洋地黄中毒首选电复律。
②加速性室性自主心律：一般只作提高窦律处理。
③ 尖端扭转型室速 (TdP)：
针对性用抗心律失常药, 心率慢为诱因用异丙、阿托品或起搏；
非心率慢的先天性型用 Ⅱ 类；
无效可试利多卡因、本妥英钠；
紧急则首选电复律。
(2)预防复发：
先努力纠正诱因 (心动过缓,低钾低镁，抗心律失常药 ),治疗病因；
可针对性口服抗心律失常药维持疗效：
冠心病 (尤其梗塞后 )首选 Ⅱ 类，无效可试 Ⅲ 类；
特发持续性室速首选 Ⅳ 类 Ⅳ 类，无效可试 Ⅰ c类；
药物无效且顽固发作：
考虑起搏、射频消融、装植入式心脏转律除颤器。
3、心室扑动与心室颤动
临床表现,
心脏骤停三主征：突然意识丧失，
大动脉搏动消失，
心音消失。
心电图特点,
临床意义, ① 缺血性心脏病的常见表现；
②室速 (尤其是 TDP)的发展结局；
③多数心脏病的终末表现。
处理：见心脏骤停与心脏性猝死。
五、心脏传导阻滞 1、房室传导阻滞 (AVB)：
临床表现：症状,一度 AVB常无症状，二度常有漏搏样心悸感，
三度常有心输出量降低所致的缺血症；
体征,一度心音低，二度心漏搏，三度心音变。
心电图特点,共同点：窦性 P波规则出现。一度,P-R延长 >0.20秒；
二度：
Ⅰ 型,P-R渐长 →一个 P波后脱漏 QRS→P-R又由短变长 →周而复始。
Ⅱ 型,P波后脱漏 QRS，但无 P-R渐长。
三度,室上性型 QRS(交界性逸搏 )或宽大畸形 QRS(室性逸搏 )也规则
出现，但与 P波完全无关 (P-R绝对不等 )且 P-P<R-R。
临床意义,
① 生理性：迷走张力增高；
②心肌病变：
缺血：冠心病；
炎症：病毒性,风湿性,中毒性,感染性 (Lyme及 Chagas病 );
变性：粘液变：甲减；
退行变,Lev病：心脏纤维支架钙化及硬化
Lenegre病：心传导系原发性硬化
— 孤立性慢性心传导阻滞原因
处理：
一度及二度 Ⅰ 型,只治疗原发病；
二度 Ⅱ 型及三度：应提升心率防 Adams— Stokes综合征
药物：拟交感或抗迷走药；
起搏：急性者临时起搏，慢性者永久起搏。
2、室内传导阻滞
临床表现：通常无症状；检查可有 S1 S2分裂。
心电图特点,右束支传导阻滞：先左室除极，后右室除极
① QRS波型,V1,V2导联：呈 rsR'型,R波粗钝或有切迹 (后半部 ) ；
V5,V6导联：呈 RS型,S波粗钝；
② QRS时限,≥0.12s为完全性； < 0.12s为不完全性；
③ 合并右室肥大：电轴右偏＋ R'V1>1.5mV；
④ 继发性 ST-T改变,V1,V2导联 ST段压低,T波倒置
(与终末向量反变 ) V5,V6导联 ST段抬高,T波直立
左束支传导阻滞：先右室除极, 后左室除极
① QRS波型,V5,V6导联呈 R型,R波粗钝或顶端有切迹；
V1,V2导联呈 QS或 rS型, 主波粗钝；
② QRS时限,≥0.12s为完全性； < 0.12s为不完全性；
③ 继发性 ST-T改变,V1,V2导联 ST段抬高, T波直立；
(与主波方向相反 ) V5,V6导联 ST段压低, T波倒置
左前分支阻滞
额面电轴 >-35° ；
qISⅢ 特点
左后分支阻滞
额面电轴 >+90 ° ；
SIq Ⅲ 特点。
临床意义,
① 部分正常人表现：右束支传导阻滞；
②心肌大面积坏死或损伤,
AMI、大块肺梗死可致新发左右束支阻滞 ;
③ 各种器质性心脏病；
多致左束支阻滞及分支阻滞 (左前分支阻滞多见 )。
④药物作用,Ⅰ a类多见。
处理：
三支同时阻滞则表现为三度 AVB，按三度 AVB处理；
其他室内阻滞无需处理。
谢谢！
