亚太心血管中心
心 力 衰 竭
一, 定义
病因 （ 一 ） 原发性心肌损害
1,缺血性心肌损害
2,心肌炎, 心肌病
3,心肌代谢障碍性疾病
二, 心室负荷过重
１, 压力负荷过重
２, 容量负荷过重：
瓣膜返流,
异常分流,
血容量增加。
感染, 心律失常, 过劳,
情绪激动, 治疗不当, 血容量
增加, 原有心脏病加重或并发
其他疾病 。
三, 诱因：
（ 一 ） 代偿机制：
1,心室功能曲线低下,
Frank-starling机制
2,心肌肥厚
3、神经体液的代偿机制
SNS,RAS
四, 病理生理
（ 二 ） 心力衰竭时各种体液因子
的改变, 心房肽, 血管加
压素, 缓激肽
（ 三 ） 关于舒张功能不全
（ 四 ） 心肌损害和心室重构
（ 一 ） 急性, 慢性
（ 二 ） 左心衰, 右心衰, 全
心衰
（ 三 ） 收缩性, 舒张性
（ 四 ） 无症状性, 充血性心
衰, 难治性心衰
五, 临床类型：
六, 心功能分级, NYHA分级,
Kilip分级, 1994、
A.B.C.D
慢 性 心 衰
一, 流行病学 1996（ AHA）
50-60岁发生率 1% 80岁以
上 10%, 年死亡数 25万 。
二, 病因：心瓣膜病 高血压,
冠心, 心肌病
临
床
表
现
肺
循
环
淤
血
体
循
环
淤
血
左心衰 （ 肺循环淤血 ）
1,呼吸困难
2,咳嗽, 咯血
3,心排血量降低 。 脑：头晕, 失眠 。 皮
肤血管：苍白, 紫绀 。 肌肉：疲乏,
无力 。 心：激活ＳＮＳ至心率加快 。
肾：尿小 。 血管：低血压, 休克
4、体征：心脏大、心率快。奔马率：第
二心音亢进、肺底罗音。
右心衰 （ 体循环淤血 ）
水肿, 腹涨, 胃纳降低, 尿少 。
体征：颈静脉充盈, 怒张, 肝大,
压痛, 胸水, 腹水, 紫绀, 三尖瓣
返流杂音 。 肝颈征阳性, 水肿 。
全心衰
（ 一 ） Ｘ光, 心脏增大, Kerley氏Ｂ线,
肺门大, 胸水
（ 二 ） ＥＫＧ, 心室肥厚＋劳损
Ｐ＋ fv1≥ -0.04mm,s
（ 三 ） U.C.G.心脏增大, 同时可测定,
收缩, 舒张功能
四, 实验室检查
（ 四 ） 放射性核素：ＭＲＩ
（ 五 ） 心肺吸氧运动试验
1,最大耗氧量 正常 >20
2、无氧阈值
正常值 >14 ML/（ min.kg）
(六 ） 6分钟步行试验
（ 七 ） 创伤性血流动力学测定：
ＣＯ, ＣＩ, ＣＰＷＰ
（ 一 ） 病因, 病介, 病生, 心功能
（ 二 ） 心性哮喘与支气管哮喘鉴别
（ 三 ） 右心衰引起水肿与肾性, 心
包积液, 肝硬化鉴别
五, 诊断和鉴别诊断
（ 一 ） 目的,纠正血流动力学异常, 提高运动
耐耐量, 改善生活质量, 防止心肌损害
进一步加重, 降低死亡率
（ 二 ） 方法：
1,去除或限制基本病因, 消除诱因
2,减轻心脏负荷
① 休息
② 限制Ｎ a+盐
③ 利尿剂 Ｌ asix; HCT; Spironolactont/Trianterene
④ 血管扩张剂
中、重度心衰、如无禁忌证，均可应用。
六, 治疗
血容量不足、低血压、肾功能衰竭
MS,AS左室流出道梗阻，
?Nitroprusside 扩张动脉、静脉
初始量 10μg/min有效量 100— 300μg/min
?Nitroglycerine扩张静脉、肺小动脉
初始量 10μg/min有效量 50— 100μg /min
?Sorbitrate, Elantan
?其他,Prazosine Ca++拮抗剂、乌拉地尔
禁忌证,
３, 增加心排血量
① 洋地黄类药物, 机制, 适应
证, 禁忌证, 制剂 (西地兰, 毒 K、
地高辛 ）
?易引起洋地黄中毒的因素：老年
人, 缺 O2,心肌缺血, 心肌炎, 甲
状腺功能低下, 低 K＋, 低 Mg＋＋, 肾
功能差 。
?联合用药对洋地黄影响：
?奎尼丁、心律平、胺碘酮、合心爽、
异搏定、心痛定、华法令可至 Digoxin
浓度增加 30－ 100%
?制酸药、吗叮啉、苯妥英钠、使
Digoxin浓度降低。
?Betaloc加剧心率慢,AVB作用。
?洋地黄中毒：
?临床表现
?EKG
?Digoxine浓度＞ 2ng/ml
?洋地黄中毒处理
?停药
?补 K+：过去认为常规, 现认为快速型心律失常可补, 慢速
型不补, 除非证实有低 K+
?补 Mg+：取消洋地黄对
Na+-K+-ATP酶抑制
?心律失常：
?快速：苯妥英钠
?慢速：阿托品, 起搏
器
?洋地黄特异性抗体
② 非洋地黄类 正性肌力药
?β — 激动剂,Ｄ obamine,Dobutamine
?磷酸二脂酶抑制剂 Milrinone
应用指证
4,抗肾素 — 血管紧张素系统药物 ACEI.
?降低心脏前后负荷
?保Ｋ +,保 My++
?抑制交感神经兴奋性
?抑制组织 ＲＡＳ, 防止左室重构
注意禁忌证
5,β — 阻滞剂,
?适应证：主要用于舒张性心衰
?用法：从小剂量开始
?严格观察副作用
?最好选用卡维地洛
6,收缩性心衰各阶段治疗
① 无症状性心衰
控制危险因素, 高血压, 心肌缺血, 戒烟 ACEI
② 充血性心衰
休息, 限制Ｎ a+,联合用药 （ 包括洋
地黄, 利尿, ＡＣＥＩ, 血管扩张剂,
ＣＡＭＰ 依赖型正性肌力药 ）
③ 难治性心衰
判定：诊断是否正确, 诱因治疗是
否恰当, 是否存在与心脏无
关疾病, 患者对治疗是否充
分合作 。
处理：强心, 利尿, 血管扩张剂,
ACEI,Ｍ ilrinone,血透
7,舒张性心衰治疗
① 去除病因, 如高血压, 改善心肌缺
血
② 应用静脉扩张剂和利尿剂
宜小剂量
③ 维持窦性心律
④ β — 阻滞剂
⑤ ＡＣＥＩ, 逆转心肌肥厚
⑥ Ｃ a++拮抗剂
⑦ 不能用正性肌力药
1,定义
2,病因：冠心病, 急性广泛前壁心
梗, 感染性心内膜炎引起
的瓣膜穿孔, 腱索断裂,
高血压病
3,临床表现
七, 急性左心衰
4,处理
①坐位、高流量吸氧
②吗啡、利尿、强心、
血管扩张剂、氨茶碱
③病因治疗
④去除诱因
正常
无症状左室功能
不全
EF <40%
症状性 CHF
NYHA II
ACEI
利尿剂
Digoxin
安体舒通
心脏移植
症状性 CHF
NYHA - IV
症状性 CHF
NYHA - III
ACEI
ACEI
利尿剂
?-受体阻滞剂
Digoxin?
ACEI
利尿剂
?-受体阻滞剂
Digoxin
治疗 总结
确定慢性收缩性心力衰竭诊断（左室增大,EF <40%）
治疗 流程
去除或缓解基本病因和诱因
有
判断液体潴留情况
利尿剂
有 无
ACEI
?-阻滞剂 地高辛
安体舒通
心 力 衰 竭
一, 定义
病因 （ 一 ） 原发性心肌损害
1,缺血性心肌损害
2,心肌炎, 心肌病
3,心肌代谢障碍性疾病
二, 心室负荷过重
１, 压力负荷过重
２, 容量负荷过重：
瓣膜返流,
异常分流,
血容量增加。
感染, 心律失常, 过劳,
情绪激动, 治疗不当, 血容量
增加, 原有心脏病加重或并发
其他疾病 。
三, 诱因：
（ 一 ） 代偿机制：
1,心室功能曲线低下,
Frank-starling机制
2,心肌肥厚
3、神经体液的代偿机制
SNS,RAS
四, 病理生理
（ 二 ） 心力衰竭时各种体液因子
的改变, 心房肽, 血管加
压素, 缓激肽
（ 三 ） 关于舒张功能不全
（ 四 ） 心肌损害和心室重构
（ 一 ） 急性, 慢性
（ 二 ） 左心衰, 右心衰, 全
心衰
（ 三 ） 收缩性, 舒张性
（ 四 ） 无症状性, 充血性心
衰, 难治性心衰
五, 临床类型：
六, 心功能分级, NYHA分级,
Kilip分级, 1994、
A.B.C.D
慢 性 心 衰
一, 流行病学 1996（ AHA）
50-60岁发生率 1% 80岁以
上 10%, 年死亡数 25万 。
二, 病因：心瓣膜病 高血压,
冠心, 心肌病
临
床
表
现
肺
循
环
淤
血
体
循
环
淤
血
左心衰 （ 肺循环淤血 ）
1,呼吸困难
2,咳嗽, 咯血
3,心排血量降低 。 脑：头晕, 失眠 。 皮
肤血管：苍白, 紫绀 。 肌肉：疲乏,
无力 。 心：激活ＳＮＳ至心率加快 。
肾：尿小 。 血管：低血压, 休克
4、体征：心脏大、心率快。奔马率：第
二心音亢进、肺底罗音。
右心衰 （ 体循环淤血 ）
水肿, 腹涨, 胃纳降低, 尿少 。
体征：颈静脉充盈, 怒张, 肝大,
压痛, 胸水, 腹水, 紫绀, 三尖瓣
返流杂音 。 肝颈征阳性, 水肿 。
全心衰
（ 一 ） Ｘ光, 心脏增大, Kerley氏Ｂ线,
肺门大, 胸水
（ 二 ） ＥＫＧ, 心室肥厚＋劳损
Ｐ＋ fv1≥ -0.04mm,s
（ 三 ） U.C.G.心脏增大, 同时可测定,
收缩, 舒张功能
四, 实验室检查
（ 四 ） 放射性核素：ＭＲＩ
（ 五 ） 心肺吸氧运动试验
1,最大耗氧量 正常 >20
2、无氧阈值
正常值 >14 ML/（ min.kg）
(六 ） 6分钟步行试验
（ 七 ） 创伤性血流动力学测定：
ＣＯ, ＣＩ, ＣＰＷＰ
（ 一 ） 病因, 病介, 病生, 心功能
（ 二 ） 心性哮喘与支气管哮喘鉴别
（ 三 ） 右心衰引起水肿与肾性, 心
包积液, 肝硬化鉴别
五, 诊断和鉴别诊断
（ 一 ） 目的,纠正血流动力学异常, 提高运动
耐耐量, 改善生活质量, 防止心肌损害
进一步加重, 降低死亡率
（ 二 ） 方法：
1,去除或限制基本病因, 消除诱因
2,减轻心脏负荷
① 休息
② 限制Ｎ a+盐
③ 利尿剂 Ｌ asix; HCT; Spironolactont/Trianterene
④ 血管扩张剂
中、重度心衰、如无禁忌证，均可应用。
六, 治疗
血容量不足、低血压、肾功能衰竭
MS,AS左室流出道梗阻，
?Nitroprusside 扩张动脉、静脉
初始量 10μg/min有效量 100— 300μg/min
?Nitroglycerine扩张静脉、肺小动脉
初始量 10μg/min有效量 50— 100μg /min
?Sorbitrate, Elantan
?其他,Prazosine Ca++拮抗剂、乌拉地尔
禁忌证,
３, 增加心排血量
① 洋地黄类药物, 机制, 适应
证, 禁忌证, 制剂 (西地兰, 毒 K、
地高辛 ）
?易引起洋地黄中毒的因素：老年
人, 缺 O2,心肌缺血, 心肌炎, 甲
状腺功能低下, 低 K＋, 低 Mg＋＋, 肾
功能差 。
?联合用药对洋地黄影响：
?奎尼丁、心律平、胺碘酮、合心爽、
异搏定、心痛定、华法令可至 Digoxin
浓度增加 30－ 100%
?制酸药、吗叮啉、苯妥英钠、使
Digoxin浓度降低。
?Betaloc加剧心率慢,AVB作用。
?洋地黄中毒：
?临床表现
?EKG
?Digoxine浓度＞ 2ng/ml
?洋地黄中毒处理
?停药
?补 K+：过去认为常规, 现认为快速型心律失常可补, 慢速
型不补, 除非证实有低 K+
?补 Mg+：取消洋地黄对
Na+-K+-ATP酶抑制
?心律失常：
?快速：苯妥英钠
?慢速：阿托品, 起搏
器
?洋地黄特异性抗体
② 非洋地黄类 正性肌力药
?β — 激动剂,Ｄ obamine,Dobutamine
?磷酸二脂酶抑制剂 Milrinone
应用指证
4,抗肾素 — 血管紧张素系统药物 ACEI.
?降低心脏前后负荷
?保Ｋ +,保 My++
?抑制交感神经兴奋性
?抑制组织 ＲＡＳ, 防止左室重构
注意禁忌证
5,β — 阻滞剂,
?适应证：主要用于舒张性心衰
?用法：从小剂量开始
?严格观察副作用
?最好选用卡维地洛
6,收缩性心衰各阶段治疗
① 无症状性心衰
控制危险因素, 高血压, 心肌缺血, 戒烟 ACEI
② 充血性心衰
休息, 限制Ｎ a+,联合用药 （ 包括洋
地黄, 利尿, ＡＣＥＩ, 血管扩张剂,
ＣＡＭＰ 依赖型正性肌力药 ）
③ 难治性心衰
判定：诊断是否正确, 诱因治疗是
否恰当, 是否存在与心脏无
关疾病, 患者对治疗是否充
分合作 。
处理：强心, 利尿, 血管扩张剂,
ACEI,Ｍ ilrinone,血透
7,舒张性心衰治疗
① 去除病因, 如高血压, 改善心肌缺
血
② 应用静脉扩张剂和利尿剂
宜小剂量
③ 维持窦性心律
④ β — 阻滞剂
⑤ ＡＣＥＩ, 逆转心肌肥厚
⑥ Ｃ a++拮抗剂
⑦ 不能用正性肌力药
1,定义
2,病因：冠心病, 急性广泛前壁心
梗, 感染性心内膜炎引起
的瓣膜穿孔, 腱索断裂,
高血压病
3,临床表现
七, 急性左心衰
4,处理
①坐位、高流量吸氧
②吗啡、利尿、强心、
血管扩张剂、氨茶碱
③病因治疗
④去除诱因
正常
无症状左室功能
不全
EF <40%
症状性 CHF
NYHA II
ACEI
利尿剂
Digoxin
安体舒通
心脏移植
症状性 CHF
NYHA - IV
症状性 CHF
NYHA - III
ACEI
ACEI
利尿剂
?-受体阻滞剂
Digoxin?
ACEI
利尿剂
?-受体阻滞剂
Digoxin
治疗 总结
确定慢性收缩性心力衰竭诊断（左室增大,EF <40%）
治疗 流程
去除或缓解基本病因和诱因
有
判断液体潴留情况
利尿剂
有 无
ACEI
?-阻滞剂 地高辛
安体舒通
