2010-5-15
1
慢性肾衰竭
广医附二院内科
2010-5-15
2
一,定义：是发生在各种慢
性肾实质疾病基础上，缓
慢地出现肾功能减退而致
衰竭的一个综合征。
2010-5-15
3
二,病因
国外,
● 糖尿病肾病
●高血压肾病
●肾小球肾炎
●多囊肾
国内,
● 原发性慢性肾炎
●梗阻性肾病
●糖尿病肾病
●狼疮肾炎
●高血压肾病
●多囊肾
2010-5-15
4
2010-5-15
5
病理
固缩肾、皮质变薄
肾小球硬化
肾小管萎缩、肾间质纤维化
2010-5-15
6
Chronic Renal Failure,Gross Morphology of Bisected Kidney
1.Subcapsular surface is granular,
2.Kidneys are symmetrically contracted,
2010-5-15
7
Chronic Renal Failure,Light Microscopy
2010-5-15
8
三、发病机制
2010-5-15
9
(一 )慢性肾衰进行性恶化的机制
? 健存肾单位学说和矫枉失衡学说
? 肾小球高滤过学说
? 肾小管高代谢学说
? 其他,TGF-B↑、过多蛋白尿损害、脂质
代谢紊乱等
2010-5-15
10
◆ 健存肾单位学说和矫枉失衡
? 肾单位破坏 →健存肾单位代偿 →肥大、
功能 ↑→肾单位失代偿 →肾衰竭
? 肾衰时一系列病态 →调整（矫枉） →新
的失衡。
例：肾衰时血 P↑→甲旁亢（ PTH↑） →
血 P↓
→纤维性骨炎、神经系统毒性
2010-5-15
11
◆ 肾小球高滤过
肾小球高灌注、高滤过、高压力（三高）
→肾小球肥大、硬化
→肾小球内血小板集聚、微血栓形成
→蛋白尿致肾小管间质损害
2010-5-15
12
（二）尿毒症各种症状的发生机
制
? 水、电解质、酸碱失衡
? 尿毒素毒素
★小分子含氮物质（胍类、尿素）
★中分子毒性物质（ PTH、多肽）
★大分子毒性物质（溶菌酶）
2010-5-15
13
临床表现
? 水、电解质、酸碱
失衡
?钠、水失衡
?高钾、低钾
?代酸
?低钙、高磷
?高镁
2010-5-15
14
临床表现
? 各系统症状
★心血管：高血压
心力衰竭
心包炎
动脉粥样硬化
★呼吸：尿毒症肺炎
2010-5-15
15
临床表现
? 血液系统
◇贫血 →EPO↓
→铁、叶酸 ↓
→失血
◇出血倾向
◇ WBC异常
2010-5-15
16
临床表现
? 神经、肌肉系统
◆乏力、失眠
◆性格改变、抑郁
◆兴奋性增加
◆精神异常
◆周围神经病变
◆肌肉无力
2010-5-15
17
临床症状
? 胃肠道症状
? 最早期表现
? 食欲不振、恶心、呕吐
? 厌食
? 消化道出血
? 消化性溃疡
2010-5-15
18
临床症状
? 肾性骨营养不良
?纤维性骨炎：继发性甲旁亢所致
?骨性软化症,1,25-（ OH） 2D3不足
?骨质疏松：代谢性酸中毒，骨钙动员
?骨硬化症：长期透析患者
?表现为：骨酸痛、行走不便、自发骨折
2010-5-15
19
临床症状
■ 皮肤症状：搔痒（钙盐沉积,PTH↑）
尿毒症面容
■内分泌失调：降解延长，分泌失调
■易于并发感染：肺、尿路感染
■代谢失调等：体温过低；糖耐量减低；
高尿酸血症；血脂异常；
TG↑,LDH↓
2010-5-15
20
诊断
◆ 基础病的诊断
LN、肾结核等经治
疗后，肾衰可抑转
2010-5-15
21
诊断
◆ 寻找促使肾衰竭恶化的因素：
★血容量不足
★感染
★尿路梗阻
★心力衰竭、严重心律失常
★肾毒性药物
★急性应激状态
★高血压
★高血钙、高血磷、转移性钙化
2010-5-15
22
诊断
◆ 肾功能分期：
SBUN SCr GFR 临床症状
代偿期 <9 <178 >50 (－ )
(mmol/L) (μmmol/L) (ml/min)
失代偿期 9~20 178~445 25~50 (± )
(氮质血症期 )
肾功能衰竭期 >20 >445 <25 (+)
(尿毒症期 )
2010-5-15
23
鉴别诊断
? 急性肾功能衰竭：要与慢性肾脏病基础
上的急性肾衰 (acute on chronic)
⊙ 既往无肾脏病史
⊙ 双肾增大
⊙ 无明显贫血、尿毒症性心血管病变、骨
病、低蛋白血症等
⊙ 指甲肌酐正常？
2010-5-15
24
治疗
（一）治疗原发病
纠正恶化因素
2010-5-15
25
（二）延缓慢性肾衰进展
? 饮食治疗
?必需氨基酸的应用
?控制全身和 /或肾小球内压力
?其他：調脂等
?中医中药：大黄等
2010-5-15
26
饮食治疗
? 限制蛋白饮食：
好处,BUN↓、尿毒症状减轻,P↓、
酸中毒减轻
方法,Ccr10-20ml/min 0.6g/kg/D
Ccr>20ml/min 每日加 5克
Ccr<5ml/min 每日共 20克
食物：限制植物蛋白,60%以上必须是
优质蛋白
2010-5-15
27
饮食治疗
? 高热量摄入,125.6J/kg(30kcal/kg)/D，
以碳水化合物、脂肪为主。
? 钠：水肿、高血压、少尿者限盐
? 钾：视尿量定
? 低磷,<600mg/D
? 心衰、水肿、尿少者，严格限水。
2010-5-15
28
必需氨基酸（ EAA）的应用
? 每日蛋白小于 20克 >3周 →营养不良
? 须加 EAA或 ɑ-酮酸
? 降低 BUN，改善营养不良，改善尿毒症
症状
2010-5-15
29
控制全身和 /或肾小球内高压
? ACEI,Enalapril,Benazapril
? AⅡ R拮抗剂：代文、科素亚
2010-5-15
30
(三）并发症的治疗
□ 水、电解质失调
钠、水失调
高钾
代酸,CO2CP<13.5mmol/L,补碱
钙、磷：碳酸钙、氢氧化铝凝胶、骨
化三醇
2010-5-15
31
（三）并发症治疗
□ 心血管和肺并发症
◆高血压：限水利尿、透析,ACEI
◆ 心包炎：加强透析
◆心衰：透析超滤，强心利尿
◆尿毒症肺炎：透析
2010-5-15
32
（三）并发症治疗
□ 血液系统
◆贫血,Hb小于 60g/L时
少量输血
补充叶酸、铁剂
使用 EPO
2010-5-15
33
（三）并发症治疗
□ 肾性骨营养不良
活性 D3的使用
纠正钙、磷失调
甲状旁腺次全切除
□控制感染
□神经精神和肌肉系统
□对症治疗：皮肤瘙痒
2010-5-15
34
（四）透析疗法
? 血液透析
2010-5-15
35
of vascular access,
Arteriovenous fistula
2010-5-15
36
2010-5-15
37
,
2010-5-15
38
（四）透析疗法
? 腹膜透析
2010-5-15
39
2010-5-15
40
（五）肾移植
? HLA配型
? ABO配型
? 尸体肾移植
? 活体肾移植
? 免疫抑制剂的使用
2010-5-15
41
1
慢性肾衰竭
广医附二院内科
2010-5-15
2
一,定义：是发生在各种慢
性肾实质疾病基础上，缓
慢地出现肾功能减退而致
衰竭的一个综合征。
2010-5-15
3
二,病因
国外,
● 糖尿病肾病
●高血压肾病
●肾小球肾炎
●多囊肾
国内,
● 原发性慢性肾炎
●梗阻性肾病
●糖尿病肾病
●狼疮肾炎
●高血压肾病
●多囊肾
2010-5-15
4
2010-5-15
5
病理
固缩肾、皮质变薄
肾小球硬化
肾小管萎缩、肾间质纤维化
2010-5-15
6
Chronic Renal Failure,Gross Morphology of Bisected Kidney
1.Subcapsular surface is granular,
2.Kidneys are symmetrically contracted,
2010-5-15
7
Chronic Renal Failure,Light Microscopy
2010-5-15
8
三、发病机制
2010-5-15
9
(一 )慢性肾衰进行性恶化的机制
? 健存肾单位学说和矫枉失衡学说
? 肾小球高滤过学说
? 肾小管高代谢学说
? 其他,TGF-B↑、过多蛋白尿损害、脂质
代谢紊乱等
2010-5-15
10
◆ 健存肾单位学说和矫枉失衡
? 肾单位破坏 →健存肾单位代偿 →肥大、
功能 ↑→肾单位失代偿 →肾衰竭
? 肾衰时一系列病态 →调整（矫枉） →新
的失衡。
例：肾衰时血 P↑→甲旁亢（ PTH↑） →
血 P↓
→纤维性骨炎、神经系统毒性
2010-5-15
11
◆ 肾小球高滤过
肾小球高灌注、高滤过、高压力（三高）
→肾小球肥大、硬化
→肾小球内血小板集聚、微血栓形成
→蛋白尿致肾小管间质损害
2010-5-15
12
（二）尿毒症各种症状的发生机
制
? 水、电解质、酸碱失衡
? 尿毒素毒素
★小分子含氮物质（胍类、尿素）
★中分子毒性物质（ PTH、多肽）
★大分子毒性物质（溶菌酶）
2010-5-15
13
临床表现
? 水、电解质、酸碱
失衡
?钠、水失衡
?高钾、低钾
?代酸
?低钙、高磷
?高镁
2010-5-15
14
临床表现
? 各系统症状
★心血管：高血压
心力衰竭
心包炎
动脉粥样硬化
★呼吸：尿毒症肺炎
2010-5-15
15
临床表现
? 血液系统
◇贫血 →EPO↓
→铁、叶酸 ↓
→失血
◇出血倾向
◇ WBC异常
2010-5-15
16
临床表现
? 神经、肌肉系统
◆乏力、失眠
◆性格改变、抑郁
◆兴奋性增加
◆精神异常
◆周围神经病变
◆肌肉无力
2010-5-15
17
临床症状
? 胃肠道症状
? 最早期表现
? 食欲不振、恶心、呕吐
? 厌食
? 消化道出血
? 消化性溃疡
2010-5-15
18
临床症状
? 肾性骨营养不良
?纤维性骨炎：继发性甲旁亢所致
?骨性软化症,1,25-（ OH） 2D3不足
?骨质疏松：代谢性酸中毒，骨钙动员
?骨硬化症：长期透析患者
?表现为：骨酸痛、行走不便、自发骨折
2010-5-15
19
临床症状
■ 皮肤症状：搔痒（钙盐沉积,PTH↑）
尿毒症面容
■内分泌失调：降解延长，分泌失调
■易于并发感染：肺、尿路感染
■代谢失调等：体温过低；糖耐量减低；
高尿酸血症；血脂异常；
TG↑,LDH↓
2010-5-15
20
诊断
◆ 基础病的诊断
LN、肾结核等经治
疗后，肾衰可抑转
2010-5-15
21
诊断
◆ 寻找促使肾衰竭恶化的因素：
★血容量不足
★感染
★尿路梗阻
★心力衰竭、严重心律失常
★肾毒性药物
★急性应激状态
★高血压
★高血钙、高血磷、转移性钙化
2010-5-15
22
诊断
◆ 肾功能分期：
SBUN SCr GFR 临床症状
代偿期 <9 <178 >50 (－ )
(mmol/L) (μmmol/L) (ml/min)
失代偿期 9~20 178~445 25~50 (± )
(氮质血症期 )
肾功能衰竭期 >20 >445 <25 (+)
(尿毒症期 )
2010-5-15
23
鉴别诊断
? 急性肾功能衰竭：要与慢性肾脏病基础
上的急性肾衰 (acute on chronic)
⊙ 既往无肾脏病史
⊙ 双肾增大
⊙ 无明显贫血、尿毒症性心血管病变、骨
病、低蛋白血症等
⊙ 指甲肌酐正常？
2010-5-15
24
治疗
（一）治疗原发病
纠正恶化因素
2010-5-15
25
（二）延缓慢性肾衰进展
? 饮食治疗
?必需氨基酸的应用
?控制全身和 /或肾小球内压力
?其他：調脂等
?中医中药：大黄等
2010-5-15
26
饮食治疗
? 限制蛋白饮食：
好处,BUN↓、尿毒症状减轻,P↓、
酸中毒减轻
方法,Ccr10-20ml/min 0.6g/kg/D
Ccr>20ml/min 每日加 5克
Ccr<5ml/min 每日共 20克
食物：限制植物蛋白,60%以上必须是
优质蛋白
2010-5-15
27
饮食治疗
? 高热量摄入,125.6J/kg(30kcal/kg)/D，
以碳水化合物、脂肪为主。
? 钠：水肿、高血压、少尿者限盐
? 钾：视尿量定
? 低磷,<600mg/D
? 心衰、水肿、尿少者，严格限水。
2010-5-15
28
必需氨基酸（ EAA）的应用
? 每日蛋白小于 20克 >3周 →营养不良
? 须加 EAA或 ɑ-酮酸
? 降低 BUN，改善营养不良，改善尿毒症
症状
2010-5-15
29
控制全身和 /或肾小球内高压
? ACEI,Enalapril,Benazapril
? AⅡ R拮抗剂：代文、科素亚
2010-5-15
30
(三）并发症的治疗
□ 水、电解质失调
钠、水失调
高钾
代酸,CO2CP<13.5mmol/L,补碱
钙、磷：碳酸钙、氢氧化铝凝胶、骨
化三醇
2010-5-15
31
（三）并发症治疗
□ 心血管和肺并发症
◆高血压：限水利尿、透析,ACEI
◆ 心包炎：加强透析
◆心衰：透析超滤，强心利尿
◆尿毒症肺炎：透析
2010-5-15
32
（三）并发症治疗
□ 血液系统
◆贫血,Hb小于 60g/L时
少量输血
补充叶酸、铁剂
使用 EPO
2010-5-15
33
（三）并发症治疗
□ 肾性骨营养不良
活性 D3的使用
纠正钙、磷失调
甲状旁腺次全切除
□控制感染
□神经精神和肌肉系统
□对症治疗：皮肤瘙痒
2010-5-15
34
（四）透析疗法
? 血液透析
2010-5-15
35
of vascular access,
Arteriovenous fistula
2010-5-15
36
2010-5-15
37
,
2010-5-15
38
（四）透析疗法
? 腹膜透析
2010-5-15
39
2010-5-15
40
（五）肾移植
? HLA配型
? ABO配型
? 尸体肾移植
? 活体肾移植
? 免疫抑制剂的使用
2010-5-15
41
