湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 9 授课类型 理 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第一篇 常见症状 第十三节 水肿 第十四节 眩晕  教学目的与要求: 1、熟悉水肿的发生机制 2、掌握水肿的病因及临床表现 3、了解眩晕的病因及临床表现  教学重点: 全身性水肿的病因及心原性水肿与肾性水肿的临床鉴别 教学难点: 水肿的发病机制与临床表现的联系  复习内容: 三种黄疸的鉴别  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第十三节 水肿 【定义】 水肿系指血管外的组织间隙中有过多的体液积聚，为临床常见症状之一。水肿表现为手指按压皮下组织少的部位(如小腿前侧)时，有明显的凹陷水肿。可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿(常为凹陷性)；液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿；发生于体腔内称积水，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿。 【发生机制】 在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸入血管中，两者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：①毛细血管内静水压；②血浆胶体渗透压；③组织间隙机械压力(组织压)；④组织液的胶体渗透压。当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收，则可产生水肿。产生水肿的几项主要因素为：①钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等；②毛细血管滤过压升高，如右心衰竭等；③毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；④血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少；⑤淋巴回流受阻，如丝虫病等。 【病因及临床表现】 （一）全身性水肿 1、心源性水肿 主要是右心衰竭的表现。发生机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。前者决定水肿程度，后者决定水肿的部位。水肿程度可由于心力衰竭程度而有不同，可自轻度的踝部浮肿以至严重的全身性水肿。水肿特点是首先出现于身体下垂部位(下垂部流体静水压较高)。能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部为明显。颜面部一般不肿。水肿  5分钟 （讲授） 10分钟 （讲授） 35分钟 （讲授） 投影(图示右心衰水肿的临床表现)  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  为对称性、凹陷性。此外通常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时还出现胸、腹水等右心衰竭的其他表现。 2、肾源性水肿 可见于各型肾炎和肾病。发生机制主要是由多种因素引起肾排泄水钠减少，导致钠、水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿。钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。导致钠、水潴留可能与下列因素相关：①肾小球超滤系数(kf)及滤过率下降，而肾小管回吸收钠增加(球-管失衡)导致钠水潴留；②大量蛋白尿致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降致使水分外渗；③肾实质缺血，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加，醛固酮活性增多导致钠、水潴留；④肾内前列腺素(PGl2、PGE2等)产生减少，致使肾排钠减少。水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿(肾病综合征时为重度水肿)。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别，鉴别要点见表所示。 ? 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿  开始部位 从眼睑、颜面开始而延及全身 从足部开始，向上延及全身  发展快慢 发展常迅速 发展较缓慢  水肿性质 软而移动性大 比较坚实，移动性较小  伴随病症 伴有其他肾脏病病征，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等 伴有心功能不全病征，如心脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压升高等    投影（图示肾炎与肾病综合症水肿的临床表现）  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  3、肝源性水肿 失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门脉高压两方面表现。 ?4、营养不良性水肿由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏，可产生水肿。其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始逐渐蔓延全身。 5、其他原因的全身性水肿 ①粘液性水肿：为非凹陷性水肿 (是由于组织液所含蛋白量较高之故)，颜面及下肢较明显；②经前期紧张综合征：特点为月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退；③药物性水肿：可见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等疗程中；④特发性水肿：几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，被认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断；⑤其他：可见于妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综合征、血管神经性水肿等。 （二）局部性水肿 1、静脉梗阻性水肿：常见于血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等。 2、淋巴梗阻性水肿：常见于丝虫病的象皮腿、流行性腮腺炎所致胸前水肿等。 3、炎症性水肿：常见于丹毒、疖肿、蜂窝组织炎等所致的局部水肿。 4、变态反应性水肿：常见于血管神经性水肿、接触性皮炎等 【伴随症状】 (一)水肿伴肝肿大者可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有  投影（图示肝硬化腹水的表现） 5分钟 （讲授）  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  颈静脉怒张者则为心源性； （二）水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性； （三）水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致； （四）水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿； （五）水肿伴失眠、烦躁、思想不集中等，见于经前期紧张综合征。 【问诊要点】 （一）水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系； （二）有无心病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咯痰、咯血、头晕、头重及尿量变化等； （三）水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。 第十四节 眩晕 【定义】 ??? 眩晕是因机体空间定向和平衡功能失调所产生的自我感觉，是一种运动性错觉。“真性眩晕”有明显的自身或他物旋转感或倾倒感，呈阵发性，伴有眼震、平衡失调（指物偏斜、站立不稳或倾倒）和植物神经症状（面色苍白、恶心、出汗、血压脉搏改变等）；“假性眩晕”（昏晕）为自身或外物的晃动不稳感，常较持续，但也可为阵发性，伴发症状较轻或不显，外物纷杂时症状加重。“动”的感觉是其和“头昏”的鉴别标志。 【病因及临床表现】??? （ 一）前庭周围性眩晕 均为真性眩晕，一般均有眼震和前庭功能改变。 ??? 1．内耳病变（耳源性眩晕）：除眩晕、眼震和前庭功能改变外，  5分钟 （讲授） 5分钟 （讲授） 20分钟 （讲授）  第 5 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  伴有耳鸣和听力减退，多为单侧性。无其他神经系统体征。 ?? （1）美尼尔病：耳鸣和听力减退呈波动性，即间歇期可恢复，但发作愈多恢复愈差（偶有一次发作后几成全聋者）。 ?? （2）急性迷路炎：见于中耳炎或迷路手术后。鼓膜穿孔后症状加重。 ?? （3）内耳损伤。 ?? （4）鼓膜内陷或受压： ?? （5）耳石和前庭终未感受器病变：表现为“变位性眩晕”。 ??? 2．前庭神经病变：①药物中毒。②小脑桥脑角肿瘤或蛛网膜炎。③前庭神经外伤，症状同前庭出血，但少见。 ??? 3．前庭神经元炎：无听力改变，仅有前庭神经症状。常在上呼吸道或消化道感染后发病，或有头部慢性感染灶。有时呈小流行，数目自愈，且少有复发。 ??? （二）前庭中枢性眩晕：为脑干、小脑或顶颞叶病变引起。 ??? 1．脑血管病：眩晕同时伴有闪辉、复视、视物变形、颜面和肢体麻木感、头痛、晕厥、猝倒等其他VB-TIA症状。 ??? 2．占位性病变：上述部位的肿瘤、脓肿、结核瘤、寄生虫等，也可引起眩晕。 ??? 3．变性和脱髓鞘疾病：如延髓空洞症、多发性硬化、遗传性共济失调等。 ??? 4．炎症：如脑干脑炎等。 ??? （三）眼源性眩晕。 ??? 一般为假性眩晕（视动性眩晕例外），在注视外物时加重，闭眼或闭一眼后症状消失（先天性眼震例外），无前庭型眼震。 ??? （四）本体感觉性眩晕。 ??? 为假性眩晕，伴有肢体深感觉减退，感觉性共济失调和肌张力减退等。 ??? （五）全身疾患引起的眩晕。 （六）精神性眩晕。   第 6 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 一、水肿的定义及发生机制 1、定义 2、发生机制①钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等；②毛细血管滤过压升高，如右心衰竭等；③毛细血管通透性增高；④血浆胶体渗透压降低；⑤淋巴回流受阻 二、病因及临床表现 （一）全身性水肿1、心源性水肿 2、肾源性水肿 3、肝源性水肿 4、营养不良性水肿5、其他原因的全身性水肿 ①粘液性水肿（二）局部性水肿 三、眩晕的定义 四、眩晕原因及临床表现（ 一）前庭周围性眩晕??? 1．内耳病变 2．前庭神经病变3．前庭神经元炎??（二）前庭中枢性眩晕：为脑干、小脑或顶颞叶病变引起。（三）眼源性眩晕。（四）本体感觉性眩晕。（五）全身疾患引起的眩晕。（六）精神性眩晕。  复习思考题, 作业题 1、何为水肿，其发生机制有哪些？ 2、全身性水肿的病因有哪些，如何鉴别心源性水肿与肾源性水肿 3、眩晕有哪些病因？  下次教学预习要点 惊厥的病因及临床表现 意识障碍的病因及临床表现  实施情况及 分析   第 7 页