湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医学 授课序次 41 授课类型 理论 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第六篇 器械检查 第一章 心电图检查 第一节　临床心电图的基本知识 第二节　心电图的测量和正常数据  教学目的与要求: 1、了解心电发生原理 2、熟悉心电图导联和心电轴 3、掌握正常心电图波形与正常值  教学重点:1、正常心电图波形与正常值 　　 2、心电图图形描绘和检测 教学难点:1、心电发生原理与心电向量概念 2、心电向量与心电图的关系  复习内容: 简要复习生理学中有关心肌电生理知识  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第一章　心电图检查 第一节 临床心电图的基本知识 一、 心电发生原理与心电向量图 （一）心电发生原理 1.心电图定义；2.电位变化与电时相关系；3.电偶形成与波形变化 （二）心电向量概念 1.向量与综合向量；2.空间向量环的形成 二、心电图各波段的组成和命名 1.P波；2.P-R间期；3.QRS波群；4.S-T段；5.T波U波；6.Q-T间期 三、心电图导联体系 （一）常用的心电图导联 1、标准导联（Ⅰ导联、Ⅱ导联、Ⅲ导联） 2、单极肢体导联（aVR、aVL、aVF） 3、胸导联（V1、V2、V3、V4、V5、V6） （二）导联轴 1、肢体导联轴 2、胸导联轴 四、心电向量与心电图的关系 （一）空间心电向量环在平面上的投影 （二）平面心电向量环在导联轴上的投影 1.额面向量环在肢体导联轴上的投影 2.横面向量环在胸导联轴上的投影 第二节 心电图的测量和正常数据 一、心电图测量 （一）各波段时间与心率检测（宽度，即时间，以s为单位，并可计算心率） 5分钟 挂图5分钟 挂图5分钟 挂图10分钟 挂图5分钟 挂图10分钟  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （二）各波段振幅检测（高度，以mV为单位） （三）平均心电轴 1、心电轴概念 2、检测方法（目测法、振幅法、查表法） 3、临床意义（正常范围、左偏、右偏） （四）心脏循长轴转位（正常、顺钟向转位、逆钟向转位） 二、正常心电图波形与正常值 P波（形态、振幅、时间、方向） PR间期（0.12～0.20s） QRS波群（时间、波形与振幅、主波方向、Q波） （四）J点（QRS波群终末与ST段交点） （五）ST段（上抬、下移） （六）T波（形态、方向、振幅） （七）QT间期（长短与心率快慢的关系、校正的Q-T间期、病理性缩短和延长等改变） （八）U波（形态、方向、临床意义） 三、小儿心电图特点 （一）心率（心率较成人快，P-R间期较成人短） （二）P波（时间、振幅） （三）QRS波群（右室占优势、R波为主的导联上Q波较成人深） （四）T波（变异性较大） 小结本次课内容  挂图35分钟 5分钟 10分钟  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结  一、常用的心电图导联（标准导联、单极肢体导联、胸导联，包括各导联的名称、安放部位、波形特点） 二、平均心电轴的检测方法，主要是目测法，平均心电轴的临床意义 三、正常心电图各波、间期及段的正常值  复习思考题, 作业题 1、胸导联的常规导联有多少，简述其安放部位 2、平均心电轴的目测法以哪几个导联判断，如何判断？ 3、P波和QRS主波方向有哪些异同点，如何判断ST段偏移，并说出偏移的临床意义?  下次教学预习要点 房室肥大、心肌缺血及心肌梗死的心电图表现  实施情况及 分析 本节内容中心电产生原理和心电向量虽然不是掌握内容，但这两项内容对讲解心电图的波段形成有较大价值，而讲解这两项内容难度较大，故必须以形象和启发相结合的方式讲解； 心电图的检测内容和正常数据是本次课的重点内容，应详细讲解，其中图形描绘与检测应多用示意图，并以归纳法讲解，心电图各波、间期及段的正常值以提示、归纳法讲解。  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医学 授课序次 42 授课类型 理论 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第一章　心电图检查 第三节　心房、心室肥大 第四节　心肌缺血与ST-T异常改变 第五节　心肌梗死   教学目的与要求: 1、了解心肌梗死的基本图形和定位诊断； 2、熟悉心肌缺血与ST-T异常改变，熟悉心肌梗死的图形演变及分期； 3、掌握房室肥大的诊断要点。   教学重点: 　1、房室肥大的诊断要点； 2、心肌梗死的图形演变及分期 教学难点:　心肌梗死的图形演变及分期   复习内容: 　　上次课小结内容，以提问与解答方式进行  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  复习旧课 第三节 心房、心室肥大 一、心房肥大 （一）右心房肥大 1.肺型P波（肢导联、胸导联） 2.P波时间正常 （二）左心房肥大 1.二尖瓣型P波 2.V1Ptf（≥0.04mm.s有诊断价值） （三）双侧心房肥大 1.P波时间>0.12s，电压≥0.25mv 2.V1导联P波高大双相 二、心室肥大 （一）左心室肥大 1、左心室高电压表现（RV5或V6、RaVL或aVF、RⅠ、RV5+SV1）； 2、QRS总时间；3、心电轴左偏；4、ST-T改变。 （二）右心室肥大 1、右心室高电压表现（V1或V3R及aVR的R/S、RV1+SV5）； 2、心电轴右偏；3、ST-T改变。 （三）双侧心室肥大 1、大致正常图形；2、一侧肥大图形；3、双侧肥大图形。 第四节 心肌缺血与ST-T异常改变 一、T波改变 （一）心内膜心肌缺血 在R波为主的导联上出现高大直立T波 （二）心外膜心肌缺血 出现与主波方向相反的T波 5分钟 投影5分钟 投影8分钟 2分钟 投影15分钟 投影10分钟 5分钟 7分钟  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  二、ST段下移 （一）水平型下移 缺血诊断意义大 （二）下斜型下移 缺血诊断意义较大 （三）上斜型下移 第五节 心肌梗死 一、基本图形 （一）缺血型改变 1.T波升支降支对称； 2.T波顶端呈箭头状； 3.T波由直立变为倒置） （二）“损伤型”改变（ST段弓背向上上抬） （三）“坏死型”改变（在R波为主的导联上Q波加宽加深） 二、图形演变及分期 （一）早期 出现缺血波和损伤波 （二）急性期 出现缺血波、损伤波和坏死波，同时T波开始倒置 （三）亚急性期 ST段恢复正常，T波逐渐直立，坏死波继续存在 （四）陈旧期 只存在坏死波 三、定位诊断（以表格形式讲解） 四、不典型图形改变和鉴别诊断 （一）非Q波型心肌梗死 无异常Q波出现 （二）心肌梗死合并其他病变，如室壁瘤、束支阻滞等 （三）鉴别诊断　　急性心包炎、变异性心绞痛等 小结（归纳法）  投影10分钟 挂图8分钟 投影5分钟 10分钟  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结  一、常用的心电图导联（标准导联、单极肢体导联、胸导联，包括各导联的名称、安放部位、波形特点） 二、平均导联轴的检测方法，主要是目测法，平均心电轴的临床意义 三、正常心电图各波、间期及段的正常值  复习思考题, 作业题  1、胸导联的常规导联有多少，简述其安放部位 2、平均心电轴的目测法以哪几个导联判断，如何判断？ 3、P波和QRS主波方向有哪些异同点，如何判断ST段偏移，并说出偏移的临床意义  下次教学预习要点 重点预习窦性心律失常、期前收缩和异位性心动过速的心电图表现，理解什么是代偿间歇，找出为什么期前收缩的代偿间歇有的完全，有的不完全  实施情况及 分析 房室肥大、心肌缺血比较好讲解，主要以示意图形式和归纳法讲授； 心肌梗死的基本图形及其演变与分期较复杂，除多用示意图外，应主要采用启发式、归纳式方法讲授  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医学 授课序次 43 授课类型 理论 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第一章　心电图检查 第六节　心律失常 心律失常分类、窦性心律失常、期前收缩、异位性心动过速  教学目的与要求: 1.了解心律失常分类； 2.熟悉窦性心律失常、异位性心动过速的心电图诊断； 3.掌握期前收缩的心电图诊断。  教学重点:　 窦性心律失常、期前收缩、异位性心动过速的心电图表现 教学难点:　 期前收缩的代偿间歇   复习内容: 上次课内容，提问与解答  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  复习旧课 第六节　心律失常 一、心律失常的分类 （一）激动起源异常（窦性心律失常、异位心律） （二）激动传导异常（生理性传导异常、病理性传导异常、传导途径异常） 二、窦性心律失常 （一）窦性心动过速 窦性心律；P-P间距＜0.6s （二）窦性心动过缓 窦性心律；P-P间距＞1.0s （三）窦性心律不齐 1.窦性心律； 2.同导联P-P间距之差＞0.12s； 3.常与窦性心动过缓同时存在 （四）窦性停搏 1.窦性心律；2.在规律的窦性P-P间距中出现长P-P间距，长P-P间距与窦性P-P间距不成倍数关系；3.长P-P间距中可有低位逸搏 （五）病态窦房结综合征（SSS） 　　　1.持续而显著的心动过缓；2.窦性静止或窦性停搏；3.快-慢综合征；4.窦性静止时可出现交界性逸搏 三、期前收缩 （一）房性期前收缩 1.提前出现的P＇波及QRS-T波；2.P＇-R间期正常，QRS多为室上性；3.代偿间歇不完全 5分钟 3分钟 投影或挂图17分钟 投影或挂图30分钟  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （二）交界性期前收缩 1.提前出现的QRS-T，QRS多为室上性；2.P＇可在QRS之前、之中和之后，但P＇-R＜0.12 s、R-P＇＜0.20s；3.完全性代偿间歇 （三）室性期前收缩 1.提前出现的QRS-T，无相关T波；2.QRS波群宽大畸形，时间＞0.12s；3.T波多与主波方向相反；4.完全性代偿间歇 四、异位性心动过速 （一）阵发性室上性心动过速（PSVT）　以房室结内和房室折返性心动过速最多见。 1.QRS波群为室上性；2.频率范围为150～240次/分；3.节律绝对匀齐。 （二）阵发性室性心动过速（PVT） 1.QRS波群宽大畸形，时间＞0.12s，有继发性ST-T改变；2.心室率基本整齐，略有不匀；3.有心室夺获或室性融合波，这是最可靠的诊断依据；4.P波与QRS波群无关。 （三）非阵发性心动过速 　　也称加速性自主心律，房室交界性非阵发性心动过速频率为70～130次/分，室性非阵发性心动过速为60～100次/分 （四）扭转性室性心动过速（TDP） 　1.发作时宽大畸形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波方向； 　2.大约连续出现310个波就会扭转其主波方向； 3.常在十几秒钟内自行停止，但易复发； 　4.发作时间过长可引起心室颤动。 归纳与小结  投影或挂图15分钟 投影或挂图5分钟 投影或挂图5分钟 10分钟  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 1.窦性心律失常的心电图诊断要点是：（1）窦性心律；P-P间距改变。 2.房性期前收为提前出现的P＇波及QRS-T波；P＇-R间期正常；QRS多为室上性；代偿间歇不完全。交界性期前收缩为提前出现的QRS-T，QRS多为室上性；P＇可在QRS之前、之中和之后，但P＇-R＜0.12s、R-P＇＜0.20s；代偿间歇多完全。室性期前收缩为提前出现的QRS-T，无相关T波；QRS波群宽大畸形，时间＞0.12s，T波多与主波方向相反；代偿间歇完全。 3.阵发性室上性心动过速（PSVT）：QRS波群为室上性，频率150～240次/分，节律绝对匀齐。阵发性室性心动过速（PVT）：QRS波群宽大畸形，时间＞0.12s，有继发性ST-T改变；心室率基本整齐；有心室夺获或室性融合波。  复习思考题, 作业题 房性、房室交界性、室性期前收缩心电图如何诊断？  下次教学预习要点 　传导阻滞、扑动和颤动的心电图表现  实施情况及 分析 　　本节重点内容是期前收缩，必须讲清三种期前收缩的的心电图表现，特别应解释清楚三种期前收缩的代偿间歇为什么有的不完全，有的完全，让学生能在弄懂原因的基础上来理解和接受其表现。   第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医学 授课序次 44 授课类型 理论 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第一章　心电图检查 第六节　心律失常：扑动和颤动、心脏传导阻滞、预激综合征、逸搏与逸搏心律 第七节　药物、电解质对心电图的影响 第八节　心电图的分析步骤和临床应用   教学目的与要求: 1.了解预激综合征、逸搏和逸搏心律的心电图表现； 2.熟悉窦房阻滞、室内阻滞、室扑与室颤的心电图表现； 3.掌握房扑与房颤、房室传导阻滞的心电图表现。   教学重点:　房扑与房颤、房室传导阻滞的心电图表现 教学难点:　二度窦房阻滞、房室阻滞的心电图表现   复习内容: 上次课内容，提问与解答  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  五、扑动和颤动 （一）心房扑动 1.P波消失，代之出现较规则的大锯齿扑动波；　 2.频率为250～350次/分，多成比例下传；　 3.QRS波群为室上性。 （二）心房颤动 1.P波消失，代之出现大小、形态、间距不同的f波；　 2.频率为350～600次/分；　 3.QRS波群多为室上性，或可出现差异性传导；　 4.R-R间距绝对不规则。 （三）心室扑动 1.P-QRS-T消失，代之出现心室扑动波；　　 2.频率为200～250次/分。 （四）心室颤动 1.P-QRS-T消失，代之出现大小不等、极不规则的心室颤动波；　 2.频率为200～500次/分。 六、心脏传导阻滞 （一）二度窦房阻滞 Ⅰ型：P-P间期逐渐缩短，直至脱落，其长P-P与短P-P不成倍数关系；　 Ⅱ型：1.窦性心律；　 2.在规律的P-P间期出现长P-P间期，长P-P与短P-P成倍数关系；　 3.多出现低位逸搏或逸搏心律。 （二）AVB 一度：P-R间期≥0.21s. 5分钟 投影或挂图15分钟 投影或挂图30分钟  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  二度： Ⅰ型：P-R间期逐渐延长，以致P波后无QRS波群，周而复始，反复出现。 Ⅱ型：P-R间期固定，QRS波群有规律脱落，周而复始，反复出现。 三度：1.P波完全不能下传；2.P波与QRS波群无关系，P波频率为60～100次/分，QRS波群频率为20～40（束支以下）或40～60次/分；　3.QRS波群形态取决于起搏点的位置。 （三）束支阻滞 RBBB： 1.QRSV1导联呈rsR’型或M型，SV5波增宽有切迹；2.V1、V2ST-T与主波相反；3.根据QRS时间可分为完全性与不完全性。 LBBB： 1.QRSⅠ、aVL、V5、V6为宽大、畸形或有切迹的R波，V1、V2多为QS或rS波；2.ST-T与主波方向相反；3.根据QRS时间可分为完全性与不完全性。 左前分支阻滞： 1.电轴显著左偏；2.Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型；3.Ⅰ、aVL呈qR型。 左后分支阻滞： 1.电轴显著右偏；2.Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型；3.Ⅰ、aVL呈rS型。 七、预激综合征：WPW综合征；L-G-L综合征；Mahaim综合征 （一）典型预激综合征 1.P-R间期＜0.12s； 2.QRS时间＞0.11s； 3.QRS波群起始部粗钝； 4.可有继发性ST-T变化  投影或挂图10分钟  第 3 页 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （二）变异型预激综合征 1.L-G-L综合征：（1）P-R间期＜0.12s；（2）QRS时间正常；（3）QRS波群起始部无预激波。 2.Mahaim综合征：（1）P-R间期正常；（2）QRS时间延长；（3）QRS波群起始部粗钝；（4）可有继发性ST-T变化。 八、逸搏和逸搏心律：房性、交界性、室性 第七节　药物、电解质对心电图的影响 一、洋地黄制剂 1.Q-T间期缩短；2.ST段呈鱼钩状倾斜性下降；3.T波可倒置、双相、低平以至于S-和T之间无明确界线。 二、胺碘酮 主要是：1.Q-T间期延长；2.T波低平、切迹；3.U波明显。 三、血钾升高 1.T波高耸；2.Q-T间期缩短；3继发性变化。 四、血钾降低 1.T波低平而U波明显；2.T-U融合甚至U波超过T波 第八节　心电图的分析步骤和临床应用 一、心电图的分析步骤 二、心电图的临床应用 归纳与小结  投影或挂图10分钟 投影或挂图5分钟 5分钟 10分钟  第4页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 重点归纳式小结房扑与房颤、房室传导阻滞的心电图表现，其次归纳式小结窦房阻滞、束支阻滞的心电图表现。  复习思考题, 作业题 说出房扑与房颤、房室传导阻滞、窦房阻滞、束支阻滞的心电图表现  下次教学预习要点 1．超声诊断仪的种类？ 2．超声波的物理特性？  实施情况及 分析 心律失常的心电图表现是较难学的内容，讲授中教师必须做到： 1.要多用心电图图表讲解，以增加学生的感性认识。 2.要多举例，以较简单的例子解释较难懂的问题，尽可能让学生搞懂、学通。 3.要多归纳各类型心电图表现的共同点，以便于学生吸收。  第 5 页