教 案 首 页 教师 课程名 诊断学 专业名称 临床医学 授课序次 33 授课类型 理论 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第四篇 实验诊断 第六章 肝病常用实验室检查  教学目的与要求: 1．重点讲述蛋白质代谢功能检查、胆红素代谢功能检查、血清酶测定的参考值和异常改变的临床意义。 2．理解肝病检查项目选择和应用。  重点：1．TP、ALB、G及A/G比值正常值，异常改变和临床意义。 2．血清胆红素的测定及临床意义。 3．血清酶学检查：ALT、AST、ALP、GGT的正常值及临床意义。 难点：血清蛋白电泳、血清酶学检查的临床意义、肝病相关检查项目选择和应用。  复习内容: 漏出液和渗出液的鉴别。   教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配   第六章 肝病常用实验室检查 第一节蛋白质代谢检查 一、血清总蛋白（STP）、白蛋白（A）、球蛋白（G）以及A/G比值测定 【原理】 血清蛋白质属于高分子化合物，在水溶液中能溶于水，起水合作用而具有亲水胶体性质，如果在蛋白质溶液中加入大量中性盐，就可以破坏蛋白质的胶体稳定状态而使起沉淀，此作用称为盐析。由于各种蛋白质颗粒大小、等电点及亲水程度的不同，采用不同浓度及PH的盐类可将血清蛋白区别开来。用双缩脲法检测血清总蛋白，用溴甲酚绿法测定血清白蛋白，总蛋白减去白蛋白即为球蛋白。然后再计算出A/G比值。 【参考值】 总蛋白、白蛋白的含量与性别无关，而与年龄有关。新生儿、婴幼儿稍低，>60岁者约降低2g/L。 成人TP：60g～80g/L；A：40～55g/L；G：20～30g/L；A/G：1.5～2.5：1【临床意义】 由于肝脏的代偿功能强，以及白蛋白的半衰期较长（15～19天），因此对急性或局灶性肝病STP、A、G的检查意义不大，故它是反映慢性肝病的指标，并可反映肝实质性细胞的储备功能，其临床意义如下： 1．STP及ALB降低： 若STP<60g/L或者A<25g/L,称低蛋白血症，常见于：①肝脏疾病：如重症肝炎、慢活肝、肝硬化、肝癌等；②肝外疾病；蛋白质吸收障碍如吸收不良综合征；蛋白质丢失过多如肾病综合征、蛋白质丢失性肠病、大面积烧伤等；蛋白质消耗过多如重症结核、恶性肿瘤等。 2．血清TP及G增高： 血清TP>80g/L或者G>35g/L称为高蛋白血症或高球蛋白血症。常见于：①肝脏疾病：慢活肝、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等。 ②肝外疾病：M蛋白血症如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等；自身免疫性疾病如SLE、风湿热、类风湿性关节炎等；慢性炎症及感染如结核、疟疾、黑热病、麻风及慢性血吸虫病等。 3．A/G比值变小： ①肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，A/G<1.25时提示肝功异常；如A/G<1时提示肝功严重障碍。 ②肝外疾病： A/G↑↑：多见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、SLE等。 A/G↓↓：多见于蛋白丢失过多如肾病综合征、蛋白丢失性肠病、大面积烧伤等；消耗过多如TB、恶性肿瘤等；吸收障碍如吸收不良综合症。  25分钟 （讲授）  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  二、血清蛋白电泳 【原理】 血清蛋白质为一胶体物质，在酸性溶液中带正电荷。在电磁场影响下由阳极向阴极移动；在碱性溶液中带负电荷，在电磁场影响下由阴极向阳极移动。由于不同分子量的蛋白质所带电荷的不同，其泳动速度各异，其分子量最小的ALB带电荷最多，移动的速度最快；而分子量最大的，带电荷少的各种球蛋白则以不同的速度缓慢的移动。因此通过泳动速度顺序可将血清蛋白质粗略区分为A、α1、α2、β、γ球蛋白等若干个区段。【参考值】 由于采用的方法不同，其参考值也不相同。醋酸纤维薄膜法的参考值： A：62%～71% （0.62～0.71） α1：3～4% （0.03～0.04） α2：6～10% （0.06～0.10） β：7～11% （0.07～0.11） γ：9～18% （0.09～0.18） 【临床意义】 ⑴急性肝病或轻症肝炎作蛋白电泳检查不大；慢性肝病如慢性肝炎、肝硬化、肝癌（硬化型）A减少，α1、α2、β也减少，但γ增加，尤以慢活肝及肝硬化（代偿）γ增高明显。 ⑵M蛋白血症：如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。A轻度降低单克隆γ明显升高β升高、偶有α升高，大部分病人在γ区带、β区带或在α各区带间可见基底窄、峰高尖的M蛋白区带。 ⑶肾病综合征、糖尿病肾病：由于血脂增多可致α2及β增多、A及γ降低。⑷其他：结缔组织疾病伴有多克隆γ增多，先天性低丙种球蛋白血症γ降低。蛋白丢失性肠病，表现为A及γ降低α2增多。 第二节 胆红素代谢检查 一、总胆红素（STB）、非结合胆红素（UCB）、血清结合胆红素（CB）以及CB/STB测定。 【原理】 结合胆红素可溶于水，可与重氮试剂直接反应生成红色偶氮胆红素；而非结合胆红素在促进剂或表面活性剂帮助下才能形成偶氮胆红素。在待检血清中加入重氮试剂后一分钟内生成的偶氮胆红素就称为结合胆红素。再加入乙醇使血清中非结合胆红素继续显色即为总胆红素，然后减去结合胆红素即为非结合胆红素。根据TB—CB=UCB 【参考值】TB：1.71～17.1μmol/L；CB：0～6.8μmol/L UCB；1.7～10.2μmol/L；CB/TB≈20% 【临床意义】 胆红素定量测定，对黄疸的早期诊断及鉴别黄疸类型及评估肝功能以及判断预后均有很大意义。 1．判断有无黄疸及黄疸的程度： STB＞17.1～34.2μmol/L为隐性或亚临床黄疸。  25分钟 （讲授）  教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  STB＞34.2～171μmol/L为轻度黄疸； STB＞171～342μmol/L为中度黄疸； STB＞342μmol/L为重度或高度黄疸。 2．根据黄疸的程度判断黄疸的类型： STB>17.1～85.5μmol/L为溶血性黄疸； STB>17.1～171μmol/L为肝细胞性黄疸； STB>171～265μmol/L为不完全梗阻性黄疸； STB>342μmol/L为完全梗阻性黄疸。 3．根据STB、CB与UCB升高的程度或CB/TB鉴别黄疸的类型： ⑴若STB增高是以UCB升高为主，或者CB/TB<20%为溶血性黄疸。 ⑵若STB增高是以CB与UCB均增加或者CB/TB>20～50%为肝细胞性黄疸。 ⑶若STB增高是以CB增高为主或者CB/TB>50%为胆汁淤滞性黄疸。 ⑷CB测定有助于有些肝胆疾病的早期诊断，如肝炎的黄疸前期、无黄疸性肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等约有30～50%患者表现为CB增高而STB正常。 二、尿二胆测定 尿胆红素和尿胆原检查，详见第四篇第三章尿液化学检查。 第三节 肝脏酶学和同功酶检查 【概述】 肝脏是人体含酶最丰富的器官，现已知数百种用以维持机体的正常生理代谢过程。当肝脏病变时，生成亢进或释放异常均会引起血清酶的活性改变，这些改变在一定程度内反映肝脏的功能状况。但必须指出，酶也普遍存在于各个器官组织中，一般无组织特异性，在分析结果时应注意肝外因素的影响。 临床常用的酶大致可分为以下几类： 1．主要用于肝细胞损害的酶：ALT和AST； 2．主要用于胆道有无阻塞的酶：ALP、γ-GT 3．主要用于肝脏有无肿瘤的酶：γ-GT； 4．主要用于诊断肝间质纤维化的酶：MAO、HA、PⅢP 一、血清氨基转移酶测定 氨基转移酶又称转氨酶包括丙氨酸转移酶(ALT)，ALT主要存在于肝脏>骨骼肌>肾脏>心脏；门冬氨酸氨基转移酶(AST)，AST主要分布在心肌>肝脏>骨骼>肾脏。 【参考值】 比色法：ALT5～25U/L 连续监测法：10～40U/L 比色法：AST8～28U/L 连续监测法：10～40U/L ALT/AST≤1 30分钟 （讲授）  第 4 页 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  【临床意义】 1．急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常的20～50倍，甚至100倍，但以ALT升高更明显，而ALT/AST＞1，是诊断病毒性肝炎的重要指标。一般感染后1～2周达高峰，3～5周后下降，而且ALT/AST恢复正常，若持续升高或反复波动半年，提示急性肝炎已转为慢性。 2．重症肝炎：以AST升高为主如症状恶化时黄疸进行性加深，而转氨酶反而下降即为胆酶分离现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良。 3．慢性病毒性肝炎：转氨酶正常或轻度升高(100～200U)，且ALT/AST>1；如果说ALT/AST<1提示慢肝处于活动期。 4．非病毒性肝病：如酒精性肝病、脂肪肝、药物性肝病等，转氨酶正常或轻度升高，且ALT/AST<1。如AST明显升高、ALT/AST<1是诊断酒精性肝病的指标，其原因是酒精具有损害线粒体、酒精抑制吡哆醇活性有关。 5．肝硬化：ALT和AST的升高取决于肝细胞受损的程度。 6．肝内外胆汁淤滞多为正常，如果淤滞时间大于两个月时多有升高。 7．急性心肌梗死：梗死后6～8小时AST升高，24小时内达高峰，4～5天降至正常，如不下降反而越高提示梗死面积扩大或有新的梗死。 8．其他疾病：皮肌炎、进行性肌萎缩、肺肾梗死、胰腺炎、休克、传染性单核细胞增多症等疾病是转氨酶可轻度增高（50～200U）。 二、碱性磷酸酶（ALP）测定 ALP主要分布在肝、骨骼、肾、小肠以及胎盘中。血清中大部分ALP来源于肝脏与骨骼，胆道疾病时可能由于ALP生成增加或排泄减少使ALP增高，因此常做为肝病的检查指标之一。 【参考值】 连续监测法：成人40～110U/L，儿童<250U/L 【临床意义】 1．胆汁淤滞性疾病：无论是肝外还是肝内胆汁淤滞ALP均明显升高，且与SB有相关性。 2．肝实质性病变如肝炎、肝硬化等有轻度增高。 三、γ谷氨酰转酞酶（GGT）测定 血清中的GGT主要来自肝胆系统，肝脏中的GGT广泛分布于肝细胞的毛细胆管侧和整个胆管系统，因此在当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。 【参考值】 连续监测法：成年男性是11～50U/L；成年女性7～30U/L。 固定时间法：成年男性是3～17U/L；成年女性2～13U/L。 【临床意义】 1．肝癌：无论是原发还是继发性肝癌GGT都明显的升高，可达正常人的10倍以上，且阳性率高达90%以上。主要是由于癌细胞具有合成GGT的能力。 2．急慢性肝炎、肝硬化中等度升高。 3．非病毒性肝病：如酒精性或药物性肝炎GGT可中度或明显升高。   第 5 页 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  4．其他：脂肪肝、胰腺炎或胰腺癌、前列腺癌也可升高。 四、单胺氧化酶（MAO）测定 【原理】单胺氧化酶为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中MAO主要来源于线粒体，血清MAO活性与体内结缔组织增生成正相关，因此可通过检测MAO的活性来了解肝脏纤维化程度。 【参考值】 成人正常值为：伊藤法<30U；中野法：23～49U。 【临床意义】 1．肝脏病变： ⑴肝硬化失代偿期及肝癌患者约有80%患者MAO升高。 ⑵中、重度慢性肝炎约有50%患者MAO升高。 ⑶重症肝炎可升高，急性肝炎多为正常。 2．肝外疾病：如慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲亢、系统硬化症等MAO升高。 第五节 肝病相关实验项目的选择和应用 1．健康体检：可选择ALT、肝炎病毒标志物、肿瘤标志物、血清蛋白及A/G比值测定。 2．肝炎：急性肝炎病人可查ALT、肝炎病毒标志物、血尿胆红素；慢性肝炎加查AST、ALP、血清蛋白及A/G比值测定。 3．原发性肝癌：除查一般肝功能外，还应加查AFP、GGT、ALP等。 4．黄疸：诊断和鉴别诊断应查总胆红素、CB、UCB、ALP、GGT、尿胆红素及尿胆原等。 10分钟 （讲授）  第 6 页 教 案 末 页 小 结 1．STP、ALB、G及A/G比值正常值，异常改变和临床意义。 2．血清胆红素的测定及临床意义。 3．血清酶学检查：ALT、AST、ALP、GGT的正常值及临床意义。  复习思考题, 作业题 1．名词解释：胆酶分离 低蛋白血症 A/G比值倒置 2．血清白蛋白降低的常见原因？ 3．简述黄疸的胆红素检查的鉴别？ 4．检测转氨酶对肝胆疾病的临床意义有哪些？  下次教学预习要点 1．血清电解质的正常值及其临床意义； 2．FPG和OGTT试验检测的正常值及其临床意义； 3．血清脂质、血清脂蛋白、血清载脂蛋白检测的正常值及临床意义； 4．心肌酶学种类和临床意义； 5．FT3、FT4 、TT3、TT4、TSH的正常值及临床意义。  实施情况及 分析   第 7 页