湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 19 授课类型 理 论 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第五章 胸部检查 第5节 心脏（视、触、叩诊）  教学目的与要求： 1．了解心脏视、触、叩诊的内容和具体方法。 2．熟悉心前区隆起、心前区其它部位异常搏动的临床意义；正常心界及心界的组成。 3．掌握心尖搏动及其改变、心脏震颤、心浊音界改变及其临床意义。  教学重点：正常心尖搏动的位置和范围。 心脏震颤出现的临床意义。 正常心浊音界、心浊音界的位置、范围及异常改变的临床意义。 教学难点：负性心尖搏动、抬举性心尖搏动、心脏叩诊检查方法及心浊音界改变。  复习内容： 1．湿啰音的听诊特点及临床意义？ 2．干啰音的听诊特点及临床意义？  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第五节 心脏 1．心脏在胸腔中的位置及比邻关系 2．心脏视、触、叩、听检查的重要性 3．心脏检查的注意事项 一、视诊 医生站在被检查者右侧或足端，两眼与被检查胸部同高。 （一）心前区隆起 正常人心前区与右侧相应部位基本对称。①儿童时期患心脏病（先 心病等）伴心脏增大，特别是在右心室增大时向外隆起；②大量心包积液时心前区外观饱满。 （二）心尖搏动 1．解释何谓心尖搏动 正常人心尖搏动的中心点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5～1.0cm 处，搏动范围的直径为2.0～2.5cm。 观察心尖搏动时应注意其位置、强度、范围、节律及频率。 2．心尖搏动位置的改变 （1）生理条件下的改变：受体位、体型、呼吸的影响。 （2）病理条件下的改变： 1）心脏疾病：左室增大——向左下移位 右室增大——向左移位 右位心——镜面相 2）胸部疾病：一侧胸腔积液或积气时——向健侧移位 一侧肺不张或胸膜粘连时——向患侧移位 胸部或脊柱畸形——相应移位 3．心脏搏动的强度及范围的改变 （1）生理条件下的改变：受胸壁厚度、肋间隙宽度、运动、情绪的影响。 （2）病理条件下的改变： 1）心尖搏动增强：左室肥大时搏动增强，范围直径﹥2cm； 甲亢、发热、贫血时心尖搏动增强，范围可大于正常 2）心尖搏动减弱：心肌病变——减弱、弥散 左侧大量胸腔积液、积气、肺气肿——减弱或消失  5分钟 （讲授） 25分钟 （讲授） 投影片 （生理条件下，心尖搏动位置的改变） 投影片 （生理条件下心尖搏动强度及范围）  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  3）负性心尖搏动：见于粘连性心包炎，右心室明显负增大时。 （三）心前区其他部位异常搏动 1．胸骨左缘第2、3肋间搏动——肺A扩张 2．胸骨中、下段左缘搏动——右心室肥大 3．胸骨右缘第2肋间搏动——升主A扩张或升主A瘤 4．剑突下搏动——右心室肥大伴肺气肿；腹主A瘤等。 二、触诊 方法：右手全手掌、手掌尺侧或指腹触诊。心尖搏动的触诊还可用食、中、环指由外向内逐渐移动法。 （一）心尖搏动及心前区搏动 触诊以补充视诊的不足，比视诊更可靠。 1．心尖搏动的外向运动标志心脏收缩期的开始。 2．抬举性心尖搏动为左心室肥大的可靠体征。 3．心尖搏动的外向运动可用来帮助确定震颤，心音、杂音的时期。 （二）震颤 简述震颤的发生原理借以说明何谓震颤（猫喘） 指出震颤是器质性、心血管疾病的特征性体征——并简要说明震颤与杂 音的关系，着重讲授震颤具体的临床意义。 震颤的临床意义  投影片 （其他部位异常搏动） 15分钟 （讲授）  时期 部位 疾病   收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第3、4肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭      第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （三）心包摩擦感 是心包炎时在心前区触及到的一种摩擦震动感。 触诊特点：胸骨中、下段左缘处易触及，心脏收缩期及舒张期均能触及，收缩期更明显且坐位前倾或呼气末时更易触及。 三、叩诊 目的：确定心脏的大小、形态及其在胸腔的位置。 方法：间接叩诊法——卧位时板指与肋间平行；坐位与心缘平行。 （一）心脏浊音界 详述心脏左界、右界的叩诊方法及确定心脏的相对和绝对浊音界，明 确指出心脏相对浊音界反映心脏的实际大小和形状。 （二）正常心界（相对浊音界） （三）心界各部的组成： 左心界：第2肋间处相当于肺动脉瓣 左心界：第3肋间处相当于左心耳部 左心界：第4、5肋间处相当于左心室 右心界：第2肋间处相当于上腔静脉和主动脉升部 右心界：自第3肋间以下为右心房 心上界：相当于第3肋骨前端下缘水平，其上方即相当于第1、2肋间隙水 平的胸骨部分的浊音区（即心底部浊音区），为大血管在胸壁上的投影区 心下界：由右心室及左心室心尖部组成 心腰部：主动脉与左心室交接处向内凹陷的部分 （四）心浊音界改变及其临床意义 叩诊发现心浊音界扩大时，可能为心脏本身病变或心外因素所致。 1．心脏本身病变： （1）左心室增大：心浊音界向左下扩大，心腰近似直角，心浊音界似 靴形，常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。 （2）右心室增大：轻度增大时仅绝对浊音界增大；显著增大时，心界向两侧增大，因顺钟向转位故向左增大显著（向左但不向下增大）常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄。  40分钟 （讲授） 投影片 （正常心脏相对浊音界） 幻灯片：心各部在胸壁的投影 幻灯片 （主动脉瓣并闭不全的心浊音界——靴形心）  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （３）左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大称普大型。常见于扩张型心脏病、重症心肌炎等。 （４）左心房增大合并且肺动脉段扩大：①左房显著增大时，胸骨左缘 第３肋间心浊音界增大，使心腰消失。②左房与肺动脉段均增大时，胸骨 左缘第２、３肋间心浊音界增大，心腰更为饱满或膨出，心界如梨形。常 见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。 （５）心包积液：心界向两侧增大，绝对浊音界与相对浊音界几乎相同且随体位改变，坐位时心界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽，为心包积液的特征性体征。 （６）升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第１、２肋间浊音界增宽（常 伴收缩期搏动）。 ２．心外因素：以下因素使心脏移位或心界缩小或不易确定。 （１）胸部疾病： 1）大量胸腔积液或气胸：心浊音界移向健侧 2）胸膜增厚，肺不张：心浊音界移向病侧 3）肺气肿时：心浊音界缩小或叩不出 4）肺实变，肺部肿瘤、纵隔淋巴结肿大时若与心浊音界重叠则无法确定心界。 （２）腹部病变：大量腹水或腹腔巨大肿瘤时因膈抬高，心脏横位，使心 界向左增大。  幻灯片（二尖瓣狭窄的心浊音界——梨形心）  第 5 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 1．心前区隆起： 2．正常人心尖搏动的中心点及搏动范围的直径；正常人心脏的相对浊音界。 3．心脏疾病时的心脏改变： （1）左心室增大时心尖搏动向左下移位，心尖搏动增强呈抬举性，范围直径可﹥2cm ，叩诊呈靴形心脏。 （2）右心室增大时，心尖搏动向左移位，可出现负性心尖搏动，叩诊心脏相对浊音界向两侧扩大，向左更明显。 （3）心包炎、心包积液时：①粘连性心包炎——负性心尖搏动②心包炎——心包磨擦感③心包大量积液时——心尖搏动减弱或消失，叩诊心浊音界坐位时呈烧瓶形。 （4）严重心肌病变：心尖搏动减弱并弥散，叩诊心界向两侧扩大。 （5）二尖瓣狭窄：心尖部触及舒张期震颤；叩诊心浊音界呈梨形。 心前区震颤 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第3、4肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭  复习思考题, 作业题  1．请指出正常心尖搏动的位置及范围。 2．心脏震颤的定义及临床意义？ 3．简述心脏叩诊方法，并用简图说明正常心浊音界。 4．试说明左心室增大、心包积液及二尖瓣狭窄的心脏视、触、叩诊检查的异常表现。  下次教学预习要点 1．心脏听诊的注意事项。 2．心脏有哪些瓣膜听诊区，分别在哪些部位？ 3．说出心脏听诊顺序。  实施情况及 分析   第 6 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 20 授课类型理 论 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 胸部检查 第五节 心脏 听诊（一）  教学目的与要求： 1．了解心脏瓣膜听诊区，听诊顺序，心脏听诊的内容（心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包磨擦音）。 2．熟悉心率、心律、额外心音的听诊，杂音发生的常见机制。 3．掌握正常心率、心律、第一心音、第二心音的听诊特点，舒张早期奔马律及临床意义与第三心音的区别；开瓣音的临床意义。  教学重点： 1．正常第一心音和第二心音的听诊特点及区别；第一心音和第二心音强度改变的主要临床意义。 2．心音性质改变的临床意义，舒张早期奔马律的临床意义与生理性第三心音的区别。 3．开瓣音、心包叩击音、收缩期中、晚期喀喇音的临床意义。 教学难点： 1．第一心间与第二心音的区别。 2．舒张早期奔马律与生理性第三心音的区别及相应的临床实践。  复习内容： 1．正常人心尖搏动的位置及范围？ 2．心脏浊音界发生改变的临床意义？  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第五节 心脏 四、听诊 一、心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声响传导体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致（因受血流方向及其间传导介质特理特性的影响）。 传统的心脏瓣膜听诊区有５个，分别是： Ｍ区（二尖瓣区）：位于心尖搏动最强点，又称心尖区 Ｐ区（肺动脉瓣区）：胸骨左缘第２肋间 Ａ区（主动脉瓣区）：胸骨右缘第２肋间 Ｅ区（主动脉瓣第二听诊区）：胸骨左缘第３肋间，又称Ｅrb区 Ｔ区（三尖瓣区）：胸骨下端左缘即胸骨左缘第４、５肋间 二、听诊顺序 通常从心尖区开始按逆时钟主向，即二尖瓣区——肺动脉瓣区——主动脉瓣区——主动脉瓣第二听诊区——三尖瓣顺序听诊。 亦可按瓣膜好发部位的顺序进行，即二尖瓣区——主动脉瓣区——主动脉瓣第二听诊区——肺动脉瓣区——三尖瓣区 三、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音 （一）心率：（heat rate）是指每分钟心搏次数。 正常范围：成人６０～１００次／分（女性稍快、老年人偏慢、儿童偏快、﹤３岁儿童多在１００次／分以上） 成人窦性心律的频率﹥１００次／分，婴幼儿﹥１５０次／分称窦性心动过速。成人窦性心律的频率﹤６０次／分，称窦性心动过缓。 （二）心律：指心脏跳动的节律。 正常人心律规则整齐。部分青年人和儿童的心律可随呼吸改变，吸气快， 呼气慢，称窦性心律不齐。听诊所能发现的心律失常最常见的是早搏和房 颤。 早搏：是指在规则的心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇，提前出现的心跳的第一心音增强，第二心音减弱或难以听到，规律出现时可形成二联律，三联律等。  5分钟 （讲授） 瓣膜听诊区及听诊顺序（采用幻灯片教学） 幻灯片 （心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区） 5分钟 （讲授） 5分钟 （讲授） 5分钟 （讲授）  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  房颤的听诊特点：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉率慢于心率（称脉搏短绌），见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。 （三）心音 共有四个，按其在心动周期中出现的先后依次命名为第一心音（Ｓ１）、第二心音（Ｓ２）、第三心音（Ｓ３）、第四心音（Ｓ４），正常情况下只能听到第一、第二心音，第三心音可在青少年中闻及，而第四心音一般听不到，如能听到多属病理情况。 1、第一心音：发生在心室收缩期，标志着心室收缩的开始。 形成机制：瓣膜起源学说。心室收缩，房室瓣关闭，瓣叶振动和房室血流突然中断所引起（心音图上的第二、三部分）。 听诊特点：音调低钝，强度较响，历时较长与心尖搏动同时出现。 2、第二心音：发生在心室舒张期，标志心室舒张的开始。 形成机制：心室射血终止时主动脉和肺动脉血流突然减速，半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。主动脉瓣关闭在前，形成第二心音的主动脉瓣成分；肺动脉瓣关闭在后，形成第二心音的肺动脉瓣成分。 听诊特点：音调较高且脆，强度较第一心音弱，历时较短（约持续0.08s）在心尖搏动之后出现。心底部最响。 3、第三心音：发生在心室舒张早期，即快速充盈期末，故生理学上也 叫舒张早期音或快速充盈音，是一种低频低振幅的心音。 发生机制：在心室快速充盈期末，血流充盈减慢，流速突然改变（此时心室肌处于被动舒张状态），心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳突肌突然紧张）心室肌产生紧张性振动所致。 听诊特点：音调低钝，持续时间短，心尖部及其内上方于仰卧位较清楚，稍运动和抬高下肢可使其增强。可在儿童和青少年中听到。 4、第四心音：出现在心室舒张晚期 发生机制：第四心音是与心房收缩有关的一组心室收缩期前的振动，又叫心房音。正常心房收缩听不到声音，但在病理情况下，心房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张产生振动，故可闻及。 听诊特点：在S1开始前；调低且弱；在心尖部及其内侧较明显。 第一心音与第二心音的区别：  20分钟 （讲授） 幻灯片 （心动周期图）  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  正确区分第一心音和第二心音，才能正确地判定心室的收缩期和舒张期，由此才能确定杂音或额外心音此处的心动周期时相。区别如下； 第一心音音调较第二心音低，时限较长，在心尖区最响。 Ｓ１至Ｓ２的距离较Ｓ２至下一心搏Ｓ１的距离短。 心尖和颈动脉的向外搏动与第一心音同步。 心尖区听诊难以区分时，可先听心底部，再将听诊器胸件移向心尖，边移边默诵心音节律，即可确定。 心音的改变及其临床意义： 1、心音强度改变 影响心音强度的因素： 心外因素：胸壁厚度，肺含气量多少 心脏本身：心室收缩力与排血量；瓣膜位置的高低；瓣膜的活动性及其与周围组织的碰击（人工瓣或支架等）。 （1）第一心音强度的改变： 第一心音增强： ＭS：音调高而脆，呈拍击样，又称“拍击性”第一心音。 由于ＭS使心室充盈减少减慢，ＬA压力持续高于LV，以致在心室开始收缩时二尖瓣位置低垂，加之心室收缩时间缩短，LV内压上升加速，使二尖瓣关闭振动加强所致。 ＡＶＢ：完全性房室传导阻滞时，由于房室分离，当心房心室 同时收缩时第一心音增强响亮，又称＂大炮音＂ 高热、贫血、甲亢时由于心动过速及心室收缩力增强。 第一心音减弱： MI：左心室舒张期过度充盈，二尖瓣飘浮，位置较高，闭合障 碍，使第一心音减弱。 AI：反流至左心室过度充盈，及压力明显负增高，致二尖瓣已 接近关闭位置。 ③心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭时，心肌收缩力减弱。 第一心音强弱不等：见于心房颤动，当两次心搏相距近时第一心音 增强，相距远时则减弱。  25分钟 （讲授） 幻灯片 （心动周期图）  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （2）第二心音强度的改变：S２有两个主要成分即A２ 和P２，通常A２在主动脉听诊区最清晰，P２在肺动脉听诊区最清晰。 A２增强：主要见于高血压、主动脉粥样硬化者。 P２增强：主要见于肺动脉高压者，如MS、左心功能不全等。 A２减弱：主要见于AS、AI等。 P２减弱：主要见于PS、PI等。 2、心音性质改变：心肌严重病变时，可表现为“钟摆律”或“胎心律”。 常见于重症心肌炎、AMI、扩张性心肌病等。 3、心音分裂：正常人听诊时S１ 和S２为一单音，如听诊时一个心音分成两个部分的现象为心音分裂。 S１分裂：S１分裂是由于二尖瓣和三尖瓣的关闭明显不同步所致，在三尖瓣听诊区较清楚，常见于右束支阻滞。 S2分裂：S2分裂是由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭明显不同步所致，在 肺动脉瓣听诊区较清楚，可表现为： ①生理分裂：多数正常人，特别是儿童和青年人，深吸气末可听到S2分裂。 ②持续分裂：又称通常分裂，主要是肺动脉瓣关闭时间明显延迟或主动脉瓣关闭时间明显提前所致。前者常见于RBBB、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等；后者常见于MI、VSD等，可持续整个呼吸周期，以深吸气时分裂明显。 ③固定分裂：不受呼吸影响，见于ASD。 ④反常分裂：又称逆分裂，指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时就宽。此为病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞。主动脉瓣狭窄或重度高血压时左室排血受阻，排血时间延长，使主动脉瓣关闭延迟所致。 （四）额外心音： 多数为病理性。指在正常心音之外听到的附加音，并非杂音，有舒张期额外心音、收缩期额外心音、医源性额外心音。  25分钟 （讲授）  第 5 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  额外心音大多出现在舒张期（第二心音之后）与原有的心音（第一心音、第二心音）构成三音律，也可出现在收缩期（第一心音之后），少数可 出现两个附加心音，则构成四音律。 1、舒张期额外心音：奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音。 （1）奔马律：在第二心音之后出现的响亮的额外心音，与原有的第一心音、第二心音组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。是心肌严重损害的体征。按期出现时间的早晚分为三种： 舒张早期奔马律：最常见，实为病理性第三心音，又称第三心音奔马律、室性奔马律。 发生机制：器质性心脏病时，由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低和顺应性减退，以致心室舒张时引起室壁振动所致。 临床意义：严重器质性心脏病。常见于心力衰竭、冠心病、心肌病、VSD等。 类型：根据来源分为左室奔马律（占多数），右室奔马律。 听诊部位：左室奔马律在心尖区或其内侧；右室奔马律则在剑突下或胸骨右缘第5肋间。 听诊部位：左室奔马律在心尖区或其内侧。右室奔马律则在剑突下或胸骨下段左缘。 听诊特点：音调低，强度弱。在S2之后，与S1和S2的间距相仿。心率通常较快（常在100次/分以上），受呼吸影响左心室奔马律呼气末明显，吸气时减弱；右心室奔马律吸气时明显，呼气时减弱。 与第三心音的区别： 原因 心率 体位影响 音距   舒张早期奔马律 器质性心脏病 快（﹥100次/分） 不受影响 相仿 生理性第三心音 健康人 正常 坐位或立位时可消失 距Ｓ２较近      第 6 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  舒张晚期奔马律：又称收缩期前奔马律或房性奔马律，实为病理性第四心音。 发生机制：与心房收缩有关。指在器质性心脏病时，由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音。故为增强的第四心音。 临床意义：多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病。如高心病、肥厚型心肌病，主动脉瓣狭窄、冠心病等。 听诊特点：音调较低，强度较弱；距S2较远，较接近S1（在S1前约0.1s），在心尖部稍内侧听诊最清楚（来自右心房者在胸骨左缘3、4肋间），呼气末最响（来自右心房者吸气末加强）。 重叠型奔马律： 为舒张早期和舒张晚期奔马律同时存在时，因P—R间期延长或明显负心动过速，使两时重叠出现。若同时在舒张期未重叠与原有的两个心音（S1、S2）构成韵律称舒张期四音律。见于心肌病或心力衰竭。 （2）开瓣音：又称二尖瓣开放拍击音 听诊特点：心尖内侧Ｓ2后，高调、短促、响亮、清脆、呈拍击样。 发生机制：二尖瓣狭窄时，舒张期血液自左房迅速流入左室，弹性 尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止，引起瓣叶振动。 临床意义：说明二尖瓣瓣叶的弹性及活动尚好，是二尖瓣分离术和二尖瓣扩张术适应证的重要参考条件。 （3）心包叩击音：见于缩窄性心包炎 听诊特点：在第二心音之后出现，整个心前区，但在心尖部和胸骨下端左缘最易闻及，短促，响亮 发生机制：缩窄性心包炎时，由于心包增厚，舒张早期心室急速充盈，心室舒张受限，心室在舒张过程中被迫突然停止导致室壁振动而产生的声音。 （4）肿瘤扑落音：见于心房积液瘤、粘液瘤在舒张期随血流进入左室，碰撞房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。   第 7 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 1．心脏瓣膜听诊区，听诊顺序，心脏听诊的内容（心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包磨擦音） 2．心率、心律、第一心音、第二心音的听诊特点，第一心音与第二心音的区别。 3．心音发生改变的临床意义。 4．额外心音的听诊，舒张早期奔马律及临床意义与第三心音的区别，开瓣音的临床意义。  复习思考题, 作业题 1，如何区别第一心音与第二心音？ 2．心脏的心脏瓣膜听诊区有哪些？ 3．心脏的听诊内容有哪些？  下次教学预习要点 1．杂音发生的机制？ 2．杂音分析要点有哪些？  实施情况及 分析   第 8 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 21 授课类型 理 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第五章 心脏检查 第五节 心脏听诊（二）  教学目的与要求： 1．了解收缩期额外心音的听诊特点及临床意义。 2．熟悉心脏杂音产生的机制。 3．掌握心脏杂音的听诊分析要点及收缩期各瓣膜区杂音的常见原因。  教学重点：心脏杂音的听诊分析要点。 教学难点： 收缩期额外心音听诊特点；心脏杂音的听诊分析要点。  复习内容： 1．心脏瓣膜听诊区有哪些？ 2．心脏听诊的内容有哪些？  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  2、收缩期额外心音： 心脏收缩期出现的额外心音可发生于收缩早、中、晚期，临床意义相对较小。 （1）收缩早期喷射音：又称收缩早期喀喇音 特点：出现于第一心音之后约0.05～0.07s，音调高而清脆，时间短 促，在心底部听诊最清楚。 发生机制：扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时引起动脉壁振动，狭窄、增厚的瓣叶在开启时突然受限而引起的振动。 根据发生的部位分为： 肺动脉收缩喷射音：在肺动脉瓣区最响，吸气减弱（因吸气时右心回心血量增多，此时肺动脉瓣的位置接近肺动脉干，使心室收缩时瓣叶开放幅度小）。见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张，轻、中度肺动脉瓣狭窄、房缺、室缺等。 主动脉收缩期喷射音：在主动脉瓣区最响，可向心尖传导。不受呼吸影响。见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等。 （2）收缩中、晚期喀喇音： 原因：见于二尖瓣脱垂（可见于少数正常人） 机制：二尖瓣在收缩中、晚期凸入左房，引起瓣膜和腱索突然紧张而出现的“张帆”样声响。出现在第一心音后0.08s者称收缩中期喀喇音；出现在第一心音后0.08s以上者为收缩晚期喀喇音；收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音称二尖瓣脱垂综合征。 听诊特点：高调、短促清脆（如关门落锁的Ka-Ta声），心尖部听诊最清楚。 （3）医源性额外心音：常见的有人工瓣膜音和人工起搏音。 （五）心脏杂音： 是指除心音和额外心音之外出现的具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音，可与心音分开或相连续或完全掩盖心音。根据杂音的不同特性，对某些心脏病的诊断具有重要意义。 1、产生机制：湍流冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索使之振动而产生。 15分钟 （讲授） 5分钟 （讲授）  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （1）血流加速：剧烈运动、高热、严重贫血、甲亢等。 （2）狭窄：器质性瓣膜狭窄如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄；相对性狭窄心腔或大血管扩张所致。 （3）关闭不全：器质性关闭不全；相对性关闭不全如高心病左室扩大致二尖瓣相对关闭不全。 （4）异常血流通道：VSD和PDA等。 （5）心腔异物或异常结构：心室内假腱索；乳突肌或腱索断裂等。 （6）大血管瘤样扩张。 2、听诊要点：应注意分析杂音的最响部位，出现时间，性质，传导，强度与形态，以及杂音与体位，呼吸，运动的关系来判断其临床意义。 （1）最响部位：最响部位常提示该部位病变，如杂音在心尖部最响，提示病变在二尖瓣。 （2）时期：①不同时期的杂音反应不同的病变。 分为：收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音、双期杂音。 ②舒张期杂音和连续性杂音均为病理性器质性杂音。 ③收缩期杂音可为器质性或功能性。 （3）传导：杂音常沿血流方向传导，亦可经周围组织扩散，根据杂音最响部位及其传导方向可判断杂音来源及病理性质。 （4）性质：（指音色与音调） 音调：柔和、粗糙。一般而言功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙。 音色：吹风样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等。 意义：临床上可根据杂音的性质，推断不同的病变，如： 心尖区舒张期隆隆样杂音——二尖瓣狭窄 心尖区粗糙的全收缩期杂音——二尖瓣关闭不全 心尖区柔和而高调的吹风样杂音——常为功能性杂音 主动脉瓣舒张期叹气样杂音——主动脉瓣关闭不全  幻灯片（杂音的产生机制示意图） 40分钟 （讲授）  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （5）强度与形态： 强度：指杂音的响度 ①影响因素：狭窄程度；血流速度；压力；心肌收缩力等。 ②强度分级：根据Levine分级法收缩期杂音分6级，舒张期杂音可 分为轻、中、重三级，也可按上述分级法分级。 ③杂音强度的记录方法：杂音强度级别为分子，6级分类法为分母，如2/6级收缩期杂音。 ④杂音强度的意义：一般认为2/6以下杂音为功能性，常无病理意义。3/6级或以上者多为器质性病变。但杂音的强度有时不一定与病变严重程度成正比。 形态：指在心动周期中杂音强度变化规律，用心音图记录，构成一定的形态。常见的杂音形态有5种： ①递增型：杂音由弱逐渐增强，如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。 ②递减型：杂音由强逐渐减弱。如主闭的舒张期叹气样杂音。 ③递增递减型（菱形）：杂音由弱转为强，再由强转为弱。如主动脉瓣狭窄的收缩期喷射样杂音。 ④连续型：杂音由收缩期开始逐渐增强，高峰在第二心音处，舒张期开始渐减，直到下一第一心音前消失。如动脉导管末闭的连续性杂音。 ⑤一贯型：强度大体保持一致。如二尖瓣关闭不全的收缩期杂音。 （6）体位、呼吸和运动对杂音的影响： 体位改变、运动、呼吸可使某些杂音增强或减弱，有助于杂音的判定与鉴别。 3、杂音的临床意义：杂音对心血管病的诊断与鉴别有重要价值，但并非诊断心脏病的必备条件，因此临床上有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音。 几个概念： 器质性杂音：是指杂音的产生部位有器质性病变存在。 功能性杂音：包括无害性杂音、生理性杂音、相对性杂音。多为收缩期杂音  幻灯片（Levine6级分级法） 30分钟 （讲授）  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配   相对性杂音：是指在心脏某部位听到的杂音并非由瓣膜本身的直接器质性损害所致，而是由心脏或大血管的病变引起血液动力学改变所引起的杂音。 病理性杂音：器质性杂音与相对性杂音合称病理性杂音。 生理性杂音与器质性杂音的区别： 收缩期生理性与器质性杂音的鉴别  投影片（收缩期生理性与器质性杂音的鉴别）  鉴别点 生理性 器质性   年龄 儿童、青少年多见 任何年龄 部位 肺动脉瓣区（或）心尖部 任何瓣膜区 性质 柔和、吹风样 粗糙，吹风样或喷射样 持续时间 短 较长、常为全收缩期 强度 一般为3/6级以下 常在3/6级以上 传导 较局限 传导较远而广泛 震颤 无 3/6级以上常伴有    各瓣膜的杂音特点及临床意义： （1）收缩期杂音： 二尖瓣区： ①功能性：常见于发热、运动、贫血、甲亢，部分健康人。 特点：杂音性质柔和、吹风样，2/6级以下，时限短较局限，原因去除后杂音消失。 ②相对性：由左室扩张引起二尖瓣相对关闭不全所致。 原因：扩张型心肌病，高血压心脏病，冠心病等。 特点：呈吹风样较柔和，一般不超过3/6级，经治疗心腔缩小后，杂音可减弱。 ③器质性：原因：风湿性二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂综合征。 特点：粗糙、吹风样，3/6级以上，全收缩期，向左腋下传导，呼气时增强，左侧卧位时更明显，心衰纠正后杂音增强。   第 5 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配   主动脉瓣区： ①相对性：主动脉扩张引起主动脉瓣相对狭窄。 原因：高血压、主动脉粥样硬化。 特点：喷射样、柔和常伴A2亢进。 ②器质性： 病因：各种原因的主动脉瓣狭窄。 特点：喷射样，响亮而粗糙，向颈部传导，常伴震颤，A2减弱。 肺动脉瓣区： ①功能性： 原因：常见于健康儿童和青少年。 特点：柔和、吹风样，2/6级以下，局限，卧位时明显，坐立位时减弱或消失。 ②相对性：由肺动脉高压，肺动脉扩张所致。 原因：二尖瓣狭窄、先心病房间隔缺损。 特点：似生理性，P2亢进。 ③器质性： 原因：肺动脉瓣狭窄。 特点：喷射性、粗糙、3/6级以上，常伴震颤，P2减弱。 三尖瓣区： ①相对性：右面室扩在致三尖瓣关闭不全。 病因：二尖瓣狭窄右心衰竭，肺心病心衰 特点：吹风样，柔和，3/6级以下，吸气增强。 ②器质性：极少见，特点似器质性二尖瓣关闭不全，但杂音不向左腋下传导，可伴颈静和肝脏收缩期搏动。 其他部位：常见的有胸骨左缘3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音，伴震颤。提示：室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病。   第 6 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结  1、收缩期额外心音的听诊要点。 2、心脏杂音的产生机制、听诊特点（部位、时期、性质、传导、强度和形态） 3、生理性和器质性收缩期杂音的鉴别点。 4、各瓣膜区收缩期杂音的特点和临床意义。  复习思考题, 作业题  1、何谓二尖瓣脱垂综合征 2、简述心脏杂音的产生机制？ 3、简述收缩期杂音的强度分级？ 4、试述生理性和器质性收缩期杂音的鉴别点。 5、简述心脏杂音的分析要点？  下次教学预习要点 各瓣膜的舒张期杂音特点及临床意义。 心包摩擦音的听诊特点及临床意义。 血管检查的方法。 水冲脉、奇脉的定义及血压测量及正常血压。 循环系统常见疾病的主要症状和体征。  实施情况及 分析   第 7 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 22 授课类型 理 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第五章 胸部检查 第五节 心脏听诊 （三） 第六节 血管检查 第七节 循环系统常见疾病的主要症状和体征  教学目的与要求： 1．了解血管检查的方法。 2．熟悉心包摩擦音的听诊特点及临床意义。 3．掌握舒张期各瓣膜区杂音的特性及临床意义。 4．掌握水冲脉、奇脉的定义及血压测量及正常血压。 5．自学总结循环系统常见疾病的主要症状和体征。  教学重点：水冲脉、奇脉的定义及临床意义；腹—颈静脉反流征的检查方法、临床意义； 周围血管征，血压标准。 教学难点：各瓣膜区杂音的特点及临床意义  复习内容： 1．心脏杂音的分析要点？ 2．说出杂音强度？  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （2）舒张期杂音： 二尖瓣区： 器质性：主要见于风湿性二尖瓣狭窄。 特点：心尖部局限性，舒张中、晚期低调、递增型隆隆样杂音，常伴震颤、第一心音增强，开瓣音。 相对性：Austin Flint杂音 原因：见于重度主动脉瓣关闭不全时引起二尖瓣相对狭窄。 特点：似器质性，但不伴震颤及第一心音增强和开瓣音。 主动脉瓣区： 原因：多种原因的主动脉瓣关闭不全。 　　　 特点：舒张期开始的柔和的叹气样、递减型、A2最清楚，沿胸骨左缘向下传达可达心尖部，前倾坐位，呼气末更易听到。 肺动脉瓣区： 　　　原因：多由于肺动脉瓣扩张导致相对性关闭不全，器质性极少见。　 　　　特点：柔和递减型，吹风样，常伴P2亢进。 三尖瓣区：胸骨左缘４、５肋间，低调隆隆样杂音，三尖瓣狭窄所致，但极少见。 （３）连续性杂音：见于先心病动脉导管未闭。 特点：胸骨左缘第二肋间稍外侧，粗糙响亮、机器样，连续性杂音，常扪及震颤。 （六）心包摩擦音：指壁层和脏层心包由于炎症状而变得粗糙时，随心脏搏动相互摩擦所产生的声音。 特点：性质粗糙，高音调，搔抓样，近耳与心搏一致，与呼吸无关。整个心前区均可闻及，但以胸骨左缘３、４肋间最响，前倾坐位，胸件加压时更明显。 原因：见于各种心包炎、心肌梗死、ＳＬＥ、尿毒症等。 第六节 血管的检查 血管的检查是体格检查的重要组成部分，主要通过视、触、听诊来检查。 25分钟 （讲授）  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  一、脉搏　 　　动脉血管随心脏收缩和舒张而出现的扩张和回缩所引起的搏动称动脉脉搏，简称脉搏。 （一）检查方法：触诊 　　　选择浅表动脉（多用桡动脉），检查时以食指、中指和环指指腹平放于动脉搏动处感觉动脉搏动情况，同时注意对称部位的比较。 （二）检查内容：脉率、节律、紧张度、动脉壁弹性、强弱和脉波的变化。 １、脉率：指每分钟脉搏的次数。受年龄、性别、体力活动、精神情绪等因素的影响。 正常值：成人60～100次／分， 老年人平均约55～60次／分。 脉率增快：见于发热、甲亢、贫血、心功能不全、休克等。 脉率减慢：颅内高压、阻塞性黄疸，病窦，Ⅱ０ＡＶＢ。 脉搏短绌：脉率﹤心率，见于房颤、期前收缩等。 ２、脉律：脉搏的节律可反映心脏的节律。正常人脉搏规则。脉律改变见于各种心律失常。 ３、紧张度与动脉壁状态：脉搏的紧张度与收缩压的高低有关。 检查时近端手指用力按压，使远端手指触不到脉搏，说明血流己被完全阻断。其所施压力大小及感觉的血管壁的弹性状态即为脉搏紧张度。 ４、强弱：脉搏的强弱与心搏出量、脉压和外周血管阻力有关。 洪脉：指心输出量增加，脉压增大，外周阻力低时，脉强而（振幅）大，见于发热、甲亢、主动脉瓣关闭不全。 细脉：指脉弱而低。见于心衰、休克、主动脉瓣狭窄等。 ５、脉波：脉搏搏动的情况可用脉搏仪描记出具有一定形态的曲线称脉搏的波形，临床上可用触诊来粗略估计。 （1）水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水通过称水冲脉。由脉压增大所致。 检查方法：紧握患者手腕掌面，将其前臂高举过头时感知犹如水冲的脉搏。 临床意义：见于主动脉瓣关闭不全，甲亢、动脉导管未闭、严重贫血。  25分钟 （讲授）  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （2）交替脉：指节律规则而强弱交替的脉搏。 机制：由左心室收缩强弱交替所致。 意义：是左心室衰竭的重要体征，见于高血压性心脏病、AMI等。 （3）重搏脉：指重搏波增大，似一次心搏引起二次脉波，称重搏脉。见于伤寒（长期发热使外周血管紧张度降低），肥厚型梗阻性心肌病。 （4）奇脉（又称吸停脉）：平静呼吸时，脉搏明显减弱甚至消失的现象。 意义：是心包填塞的重要体征之一，见于心包积液和缩窄性心包炎。 机理：由于心包填塞当吸气时，心室舒张受限，右心回心血量增加有限而不能有效补偿因胸腔负压增加所致的肺循环血量的增加，使回左心的血量减少，使左室搏出量减少；此外，由于心包填塞时心脏的整体容积相对固定，吸气时，胸腔负压增大，右心回心血量增加使右室容积增大，而左室容积相对缩小，使左室排出量减少。 二、腹—颈静脉反流征（又称肝颈静脉反流）征：用手按压被检者腹部，颈静脉充盈更明显，称为腹—颈静脉反流征阳性。见于右心衰、心包积液、 缩窄性心包炎。 三、血管杂音 （一）动脉杂音： 多发性大动脉炎时，在其狭窄部位（多在两锁骨上，颈后三角区或背部）听到收缩期杂音。肾动脉狭窄时，在上腹部或腰背部可听到收缩期杂音。 （二）静脉杂音：肝硬化门脉高压时，由于腹壁静脉曲张，可在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。 四、周围血管征：除水冲脉外，还有： （一）枪击音及Duroziez双重杂音：在股动脉轻放听诊器鼓形体件时可闻及与心跳一致的“Ta-Ta“之短促如射枪的声音，称动脉枪击音；稍加压时，则可听到双期吹风样杂音则谓之Duroziez双重杂音。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等脉压增大的疾病。 （二）毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压口唇粘膜，出现随心动周期一致出现有规律的红、白交替的现象，称毛细血管搏动征，主要见于主动脉瓣重度关闭不全。  5分钟 （讲授） 5分钟 （讲授） 5分钟 （讲授）  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  四、血压　　通常指动脉血压，是重要的生命体征。 （一）血压的测量： 1、方法：以汞柱式血压计，间接测量法（袖带加压法）最为常用。 测量血压：①被检查者须安静休息5～10分钟；②取仰卧位或坐位，裸露的上肢自然伸直并外展；③上臂与心脏同高；④袖带紧贴皮肤缚于上臂肘弯横纹上2～3厘米处，袖带气囊部分必须对准肱动脉；⑤听诊器体件置于肘窝处肱动脉上；⑥向袖带的气囊内充气至肱动脉搏动消失后汞柱再升高20～30mmHg后缓慢放气，平视下降的汞柱表面，根据Korotkoff分期法确定血压值。Korotkoff分期法：听到动脉搏动声第一响时的汞柱数为收缩压（第１期）；随汞柱下降声音逐渐增强为第２期；继而出现柔攻吹风样杂音为第３期；至音调突然变低钝为第４期；声音消失为第５期，即舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压。 2、血压的记录方法：SBP/DBP 单位mmHg （３）注意事项：见教材Ｐ101 （二）血压标准：目前我国采用的是《1999中国高血压防治指南》，该指南基本上采用的是《1999WHO／ISH高血压治疗指南》中血压水平的定义和分类标准。见教材Ｐ101 （三）血压变化的临床意义 1、高血压：包括原发性高血压和继发性高血压（肾小球疾病、肾动脉狭窄等）。 2、低血压：见于休克、AMI、心包填塞等。  25分钟 （讲授）  第 5 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 1．杂音的特性及听诊要点。 2．二尖瓣区、主动脉瓣区杂音的临床意义。 3．周围血管征的内容及临床意义、肝颈静脉返流征的定义及其临床意义。 4．血压的正常值及测量方法、注意事项。  复习思考题, 作业题 1．二尖瓣狭窄有哪些体征？ 2．周围血管征的内容及临床意义。  下次教学预习要点 1．腹部的体表标志。 2．腹部分区及各区主要器官。  实施情况及 分析   第 6 页