湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 27 授课类型 理 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第四篇 实验诊断 第一章 血液检查 第一节 血细胞分析仪检测指标与临床应用 第二节 血细胞形态检查  教学目的与要求： 1．掌握红细胞计数、血红蛋白测定；白细胞计数、白细胞分类计数；血小板计数的正常值及增减变化的临床意义。 2．熟悉红细胞、白细胞、血小板的形态改变及其意义。 3．熟悉实验诊断的临床应用、评价及实验诊断的影响因素。 4．熟悉实验诊断学的概念及学习实验诊断学的目的。 5．了解血细胞分析仪及其临床应用说出血细胞分析仪检测指标。  教学重点：1．红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类增减变化的临床意义。 2．选用检验项目的注意事项及影响诊断结果的常见因素。 教学难点：1．血细胞直方图的临床应用。 2．红细胞形态改变意义。  复习内容：1．浅反射及深反射检查的内容。 2．脑膜刺激征的内容及临床意义。  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第四篇 实验检查 概述 一、实验诊断学的概念及内容 （一）实验诊断学的概念 运用物理学、化学、生物化学、免疫学、遗传学等技术和方法，对人体血液、骨髓、体液、分泌物、排泄物及组织细胞等进行检验，以攻取疾病的病因、病理变化、器官功能状态等资料，协助疾病诊断、病情观察和疗效判断的学科 。 （二）内容 临床血液学检验、临床生物化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验和排泄物、分泌和物及体液的检验。 二、实验诊断的临床应用和评价 （一）正确选择实验室检查项目 1．应选择对疾病的诊断灵敏度高和特异性强的检验项目。 2．在认真和详尽地进行询问病史和体格检查得到初步诊断的基础上，从疾病诊断的实际需要出发，选用针对性和特异性较强的项目。 3．有的放矢，避免滥用和杜绝浪费。以最小的费用做必要的检验，达到最佳的诊断效果。 （二）常用诊断性实验的评价指标 1．诊断灵敏度 2．诊断特异性 3．诊断准确度 4．连续定量数据分析 5．数据处理 6．评价总结 三、实验诊断的影响因素及学习实验诊断学的目的 （一）实验诊断的影响因素 1．实验方法和技术存在的固有误差可能影响检验结果。 2．实验项目的灵敏度和特异性，受各种因素的影响。 3．取材方法及送检时间是否合适。 4．人体本身的生理变化可对检验结果产生影响。 5．临床用药对检验结果的 6．判断结果时，应结合特定的参考值范围。 （二）学习实验诊断学的目的 1．了解常用实验项目的基本原理。 2．熟悉各种检验标本的采集方法和注意事项。 3．学会根据临床诊疗需要选择相关的实验项目。 4．正确地评价和解释应用检验结果。 5．掌握各种实验项目的临床意义和适用范围。 第一章 血液检查  10分钟 幻灯片  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第一节 血细胞分析仪检测指标与临床应用 一、概述 （一）分析仪报告的内容 1．基本情况：一般可检测21项指标；18项参数和三个细胞直方图。 2．检测指标：细胞参数、细胞直方图 3．警告符号：标本的结果是异常的，血细胞分析仪会做出一些提示。 4．参考值：三群血细胞的参考值。 （二）原理 库尔特原理 二、白细胞参数的临床意义 （一）中性粒细胞变化的临床意义 1．生理变化 2．病理变化 （1）增多 ①急性感染或化脓性炎症；②急性中毒，最常见原因；③急性大出血；④严重组织损伤和或急性溶血；⑤白血病及恶性肿瘤。 （2）减少 ①感染；病毒感染、某些革兰阴性菌感染及某些原虫感染；②血液系统疾病；③理化损伤；④单核-巨噬细胞系统功能亢进；⑤免疫性破坏增加。 （二）中间细胞区变化的临床意义 1．幼稚细胞及白血病细胞 白血病，细胞少时易漏诊，应注意。 2．嗜酸性粒细胞 ①增多：寄生虫病、变态反应性疾病、皮肤病、传染病、血液病和恶性肿瘤、内分泌病；②减少：长期使用糖皮质激素、伤寒和副伤寒的初期、大手术、烧伤等应激状态。 3．嗜碱性粒细胞 ①增多：变态反应性疾病、慢性粒细胞白血病；②减少：一般无意义。 4．单核细胞 ①增多：血液病、感染性疾病、急性感染恢复期；②减少：一般无意义。 （三）淋巴细胞变化的临床意义 1．增多 ①原发性增多：造血系统或淋巴系统某种内在缺陷导致淋巴细胞恶性增生。②继发性增多：感染性疾病、移植排斥反证等。 2．减少 放射线损伤、免疫缺陷性疾病、应用肾上腺糖皮质激素后 三、红细胞参数的临床意义 （一）红细胞计数及血红蛋白测定 1.生理变化 （1）增多 胎儿、新生儿、高原居民、剧烈运动、情绪激动等 （2）减少 6个月～2风婴儿、老年人、妊娠中后期、性别影响等 2.病理性变化 （1）增多 高于正常值上限 1）相对增多 各种原因引起的血液浓缩。 2）继发性增多 代偿性增多，由缺氧性疾病引起。  5分钟 光碟 15分钟 幻灯片 10分钟  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  3）原发性增多 原因不明的骨髓增殖性疾病。 （2）减少 低于正常值低限，见于各种贫血。 1）临床上根据血红蛋白减少的程度将贫血分为四级。 2）根据贫血产生的病因及发病机制不同，可将贫血分三类。 （二）血细胞比容测定 1.增多 引起红细胞增多的原因。 2.减少 各种原因的贫血和血液稀释。 （三）红细胞三种平均值 1.红细胞平均体积 2.红细胞平均血红蛋白含量 3.红细胞平均血红蛋白浓度 （四）红细胞体积分布宽度 四、血小板参数的临床意义 （一）血小板计数 1.生理变化 （1）一天中，清晨比午后低；夏季比冬季低；新生儿较低、月经前低。 （2）进食和剧烈运动后增多；静脉血高于末稍敌国；妊娠中后期高。 2.病理变化 （1）增多 1）原发性增多：真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等。 2）反应性增多：急性感染、急性出血等。 3）不明原因增多：考虑可能为恶性肿瘤。 （2）减少 1）血小板生成减少：急性白血病、再生障碍性贫血等。 2）血小板破坏过多和消耗亢进：原发性血小板减少性紫癜、DIC等。 3）血小板分布异常：脾大、血液被稀释等。 （二）血小板平均体积 （三）血小板体积分布宽度和血小板比容 五、血细胞直方图的临床应用 （一）白细胞直方图的临床应用 （二）红细胞直方图的临床应用 （三）血小板直方图的临床应用 第二节 血细胞形态检查 一、白细胞分类计数及形态检查 （一）外周血正常白细胞形态 1．中性粒细胞 2．嗜酸性粒细胞 3．嗜碱性粒细胞  幻灯片 幻灯片 幻灯片 8分钟 幻灯片 幻灯片 10分钟 幻灯片 10分钟 幻灯片  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  4．淋巴细胞 5．单核细胞 （二）外周血异常白细胞形态 1．中性粒细胞形态异常 （1）大小不均 （2）中毒颗粒 （3）空泡变性 （4）Dohle体 （5）退行性变 （6）Auer小体 （7）Pelger_Hut畸形 2．中性粒细胞的核象变化 （1）核左移 （2）核右移 3．淋巴细胞变异 二、红细胞形态检查 1．正常形态 2．红细胞大小异常 3．形态异常 4．染色异常 5．结构异常 三、血小板形态检查 1．正常形态 2．形态异常  幻灯片 10分钟 幻灯片 2分钟 幻灯片  第 5 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 一、血液常规的检查项目（白细胞计数及分类、红细胞计数及血红蛋白测定、血小板计数参考值及变化的临床意义）。 二、白细胞、红细胞、血小板的形态检查及临床意义。 三、血细胞直方图的临床应用  复习思考题, 作业题 1、血常规的检查项目有哪些？其参考值为多少？ 2、红细胞、白细胞及血小板变化的临床意义？ 3、中性粒细胞的核象变化有哪些，各有何临床意义？ 4．中性粒细胞形态异常有何临床意义 5．红细胞形态异常有何临床意义？  下次教学预习要点 1．常用血栓与止血的筛选实验有哪些？ 2．正常骨髓像有何特征？  实施情况及 分析 血细胞直方图、红细胞三种平均值及红细胞体积颁布宽度、血小板颁布宽度虽然不是掌握内容，但在临床上有较重要的意义。讲解这部分内容利用图形，边看图边讲解，可以取得较好的效果。虽然现在检验报告单上有白细胞、红细胞及血红蛋白、血小板的参考值，但作为临床医生对常用的应该记住。白细胞及分类、红细胞及血红蛋白、血小板变化的临床意义这部分内容是本次课的重点内容，应详细讲解，通过归纳、临床实例讲解，避免枯燥无味，能提高学生学习兴趣。  第 6 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 28 授课类型 理 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第一章 血液检查 第三节 贫血的其他检查 第四节 红细胞沉降率测定 第五节 血栓与止血检查 第二章 骨髓细胞学检验  教学目的与要求： 1．掌握贫血的分类方法、贫血的诊断步骤。 2．熟悉网织红细胞计数的正常傎及临床意义。 3．了解溶血性贫血的常用实验检查项目。 4．熟悉红细胞沉降率正常值及增快的临床意义。 5．熟悉常用血栓与止血的筛选实验。 6．了解正常骨髓象及见血液病的骨髓象的特征。  教学重点：1．贫血的分类方法、贫血的诊断步骤。 2．常用血栓与止血的筛选实验项目 教学难点：1．溶血性贫血的常用实验室检查 2、骨髓细胞学检验  复习内容： 1．血红蛋白及红细胞的正常值，怎样判断贫血的程度？ 2．有哪些病理原因引起中性粒细胞增多？ 3．血小板的正常傎及减少的病理原因？ 4．中性粒细胞的核变化的临床意义？  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第三节 贫血的其他检查 一、网织红细胞计数（Ret） 1．参考值 2．临床意义 （1）评价骨髓的造血功能；比率增高，表示骨髓红细胞生成旺盛。 比率减少，表示骨髓红细胞生成减弱。 （2）贫血治疗效果观察 治疗的1～2天Ret即开始增多。 二、溶血性贫血的常用实验室检查 1．确定有溶血性贫血存在的依据 （1）有关红细胞破坏增加的检查 （2）红细胞寿命缩短的检查 （3）有关红细胞代偿性增生的检查： 2．确定溶血部位的依据 3．确定溶血病因的依据 （1）血涂片观察红细胞形态 （2）红细胞渗透脆性试验 （3）酸溶血试验（Ham试验） （4）高铁血红蛋白还原试验 （5）异丙醇沉淀试验 （6）血红蛋白电泳 （7）抗人球蛋白试验（Coombs试验） 三、贫血的实验诊断及鉴别诊断 1．贫血的分类 （1）根据外周血检查结果对贫血分类 （2）根据骨髓有核细胞增生情况对贫血分类 （3）根据贫血的病因分类 2．贫血的诊断 （1）确定有无贫血 （2）确定贫血程度 （3）明确贫血类型和原因 3．贫血的鉴别诊断 （1）正细胞正色素性贫血 （2）小细胞低色素性贫血 （3）大细胞性贫血 （4）贫血的治疗效果观察 第四节 红细胞沉降率测定 一、原理 1．红细胞因素：红细胞数量、红细胞形态、红细胞的聚集状态 2．血浆因素：主要是清蛋白  5分钟 幻灯片 7分钟 幻灯片 8分钟 幻灯片 5分钟 幻灯片  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  二、参考值 三、临床意义 1．生理性增快 2．病理性增快 （1）各种炎症； （2）组织损伤或坏死； （3）恶性肿瘤； （4）球蛋白增高的疾病； （5）其他：贫血、高胆固醇血症等。 第五节 血栓与止血检查 一、常用血栓与止血的筛选实验 （一）一期止血缺陷筛选实验 1．血小板计数 2．出血时间 （二）二期止血缺陷筛选实验 1．血液凝固时间 2．活化部分凝血活酶时间测定 3．血浆凝血酶原时间测定 （三）纤溶活性增强筛选实验 1．优球蛋白溶解时间测定 2．血清纤维蛋白降解产物测定 3．血浆D-二聚体测定 二、血液流变学检查 （一）血液粘度测定 （二）红细胞变形测定 （三）红细胞聚集测定 1．血沉议程K值 2．红细胞聚集指数 三、实验项目的选择和应用 （一）出血性疾病的诊断 1．一期止血缺陷筛选实验的应用 2．二期止血缺陷筛选实验 3．纤溶活性亢进 （二）血栓性疾病的诊断 1．血栓前状态 2．弥漫性血管内凝血（DIC）  8分钟 幻灯片 4分钟 幻灯片 3分钟 幻灯片  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第二章 骨髓细胞学检验 第一节 概述 一、血细胞的发育过程 二、骨髓检查的适应证 1．确诊某些造血系统疾病 2．协助诊断某些疾病 3．提高某些疾病的诊断率 三、标本采集要求 1．标本采集 对提高骨髓检验质量至关重要 （1）穿刺部位 （2）抽吸骨髓的量 （3）涂片厚薄适宜 （4）如出现干抽应考虑作骨髓活检 （5）为提高阳性率，可多部位穿刺或根据X线检查提示穿刺。 2．判断骨髓取材质量的标准 第二节 正常骨髓象特征 正常成人骨髓象应具有的基本特征 1．有核细胞增生活跃 粒、红比值 2．各系统、各阶段比例正常 （1）粒细胞系统 （2）红细胞系统 （3）淋巴细胞系统 （4）单核细胞及浆细胞系统 （5）巨核细胞系统 （6）其他细胞 3．各系统、各阶段细胞形态正常 4．无血液寄生虫及其他异常细胞  8分钟 幻灯片 4分钟 幻灯片 3分钟 幻灯片 15分钟 幻灯片  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第三节 常用血细胞组织化学染色 一、过氧化物酶染色 二、中性粒细胞碱性磷酸酶染色 三、酯酶染色 四、铁染色 第四节 常见血液疾病的骨髓象特征 一、贫血 1．缺铁性贫血 骨髓增生活跃或明显活跃；骨髓铁染色示细胞外铁消失、内铁减少。 2．巨幼红细胞性贫血 骨髓增生明显活跃；血清维生素B12、血清叶酸减少。 3．再生障碍性贫血 骨髓增生减低或极度减低；细胞化学染色NAP增高，中性粒细胞PAS比正常人显著增强。 4．贫血的实验鉴别诊断方法（见第一章第三节） 二、白血病 （一）急性白血病 1．骨髓增生明显活跃或极度活跃； 2．原始细胞+早期幼稚细胞应﹥30%； 3．有白血病细胞，核分裂相及退化细胞增多； 4．其他系列细胞均受抑制。 （二）慢性粒细胞性白血病 1，增生极度活跃； 2．粒系比值增大 ； 3．以中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多； 4．红系细胞相对减少或受抑制； 5．巨核细胞早期显著增多 ，血小板增多，晚期均减少； 6．淋巴系比值减少。 5分钟 幻灯片 15分钟 幻灯片  第 5 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 一、贫血的其他检查（网织红细胞计数、溶血性贫血的常用实验室检查参考值及变化的临床意义）。 二、红细胞沉降率测定参考值及增快的临床意义。 三、血栓与止血检查（常用血栓与止血的筛选实验、血液流变学检查、实验项目的选择和应用） 四、骨髓细胞学检验（正常骨髓象特征、常用血细胞组织化学染色、常见血液疾病的骨髓象特征）  复习思考题, 作业题 1．网织红细胞计数参考值及变化的临床意义？ 2．溶血性贫血的常用实验室检查参考值及变化的临床意义？ 3．常用血栓与止血的筛选实验？ 4．如何选择和应用血栓与止血的实验项目？ 5．常见血液疾病的骨髓像有哪些特征？ 6．怎样对贫血分类？ 7．说出贫血的诊断步骤。  下次教学预习要点 1．尿液的检查项目包括哪些？ 2．如何指导病人收集尿液标本  实施情况及 分析  本节课内容繁多，学生容易产生厌倦情绪。可以先给学生检验报告单，让学生分析讨论。老师再结合报告单进行启发讲解、归纳分析。如有条件，可以让学生动手做实验。使学生更直观、列深入的理解所学的内容。  第 6 页