湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 4 授课类型 理 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第一篇 常见症状 第三节 咳嗽与咳痰 第四节 咯血  教学目的与要求： 1. 掌握咳嗽与咯痰的病因、发生机制及临床表现；掌握咳嗽与咯痰的问诊要点。 2. 结合典型病历示教，用理论联系实际的教学方法，对咳嗽与咯痰、咯血进行讨论和分析。  教学重点：咳嗽与咯痰的临床表现及意义；咯血与呕血的鉴别；咯血的临床表现及意义 教学难点：咳嗽与咯痰的问诊要点；咯血的问诊要点  复习内容： 1. 胸痛、急慢性腹痛常见的病因. 2. 腹痛常见的伴随症状  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第三节 咳嗽与咳痰 【定义】 咳嗽：机体的一种保护性反射动作。 咳痰：借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的现象。 【机制】 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。咳痰是一种病态现象。 【病因】 咳嗽与咳痰的病因 （一）呼吸道疾病：咽喉炎、喉结核、喉癌、气管-支气管炎、支扩、支气管哮喘等。 （二）胸膜疾病：　胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性或外伤性气胸、胸腔穿刺等。 （三）心血管疾病：二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭，或因右心及体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，可出现咳嗽。 （四）中枢神经因素：脑炎、脑膜炎等。 【临床表现】 咳痰的临床表现： （一）咳嗽的性质： 　 咳嗽无痰或痰量甚少，称干性咳嗽。见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核等。 　 咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽。见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等。 （二）咳嗽的时间及规律： 　 突然出现的发作性咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物。 　 长期慢性咳嗽，多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、肺结核等。 　 此外，慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿等，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧，并伴咳痰。左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显。 （三）咳嗽的音色：  2分钟 3分钟 5分钟 20分钟  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  ⑴　咳嗽声音嘶哑 多见于声带炎、喉炎、喉癌和喉返神经麻痹等； 　⑵　金属音调咳嗽 见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、结节病压迫气管等； 　⑶　阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽) 见于百日咳，会厌、喉部疾患和气管受压； 　⑷　咳嗽声音低微或无声 见于极度衰弱或声带麻痹患者。 （四）痰的性质与痰量： 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、血性等。支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关，痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑。 脓痰有恶臭气味者提示有厌氧菌感染。黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染；痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出，提示有白色念珠菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病(包虫病)。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰，还应考虑弥慢性肺泡癌的可能。 【伴随症状】 　⑴　咳嗽伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等； 　⑵　咳嗽伴胸痛：多见于各种肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺梗死和自发性气胸等； 　⑶　咳嗽伴呼吸困难：见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、大量胸腔积液、肺水肿、气管与支气管异物等； 　⑷　咳嗽伴咯血：见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等； 　⑸　咳嗽伴大量脓痰：见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘等； 　⑹　咳嗽伴哮鸣音：见于支气管哮喘、慢性支气管炎喘息型、心源性哮喘、气管与支气管异物；也可见于支气管肺癌引起气管与大支气管不完全阻塞，此时，喘鸣音为局限性分布呈吸气性。 ⑺　咳嗽伴杵状指（趾）：主要见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。  10分钟  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  【问诊要点】 咳嗽与咳痰的问诊要点 （一）发病性别与年龄： 儿童主要考虑异物吸入或支气管淋巴结肿大； 长期咳嗽青壮年首先考虑肺结核、支扩等； 老年则需考虑慢支、肺癌等。 （二）咳嗽的程度与音色： 咳嗽程度是重是轻，是单声咳还是连续性、是否发作性剧咳。 咳嗽的音调高低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重，是否伴有气喘、胸痛和发热。 （三）咳嗽的伴随症状： 是否伴有咳痰、痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰量多时，将痰收集静置后是否有分层现象等。 第四节 咯 血 【定义】 咯血：指喉部或喉以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出。 【病因及发病机制】 （一）支气管疾病：常见的有支扩、支气管肺癌、支气管结核等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤等。出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。 （二）肺部疾病：常见的肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见的有肺淤血、肺梗死、肺出血肾炎综合征等。在我国，咯血的主要原因，首推肺结核。其出血机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命。 （三）血管疾病：较常见的是二尖瓣狭窄。发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。 5分钟 2分钟 10分钟  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （四）其他：血液病(如血小板减少性紫癜、血友病等)，急性传染病(如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等)，风湿性疾病(如Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎等)或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。 【临床表现】 （一）年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期大量吸烟史(纸烟20支/日×20年以上)者，要高度警惕支气管肺癌。 （二）咯血量：大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症；支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。 咯血的量 小量：<100ml/天；中量：100-300ml/天； 大量：>500ml/天 或 >300ml/次或伴窒息。 （三）颜色与性状： 肺结核、支气管扩张症咯血颜色鲜红； 铁锈色血痰主要见于肺炎球菌大叶性肺炎和肺泡出血； 砖红色胶冻样血痰主要见于克雷白杆菌肺炎； 二尖瓣狭窄咯血一般为暗红色，左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰。 【伴随症状】 （一）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿； （二）咯血伴胸痛：见于肺结核、肺梗塞、支气管肺癌等； （三）咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎； （四）咯血伴脓痰：见于支扩、肺脓肿、肺结核空洞等； （五）咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型 钩端螺旋体病； （六）咯血伴杵状指（趾）：见于支扩、肺脓肿、支气管肺癌。 （七）咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死等。 【问诊要点】 （一）确定是否咯血：注意询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及出血中有无混和物。 （二）发病年龄及咯血性状:青壮年大咯血需考虑肺结核、支扩；老年痰中带血需考虑支气管肺癌。  15分钟 10分钟 3分钟  第 5 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （三）伴随症状：伴发热、胸痛需考虑肺炎、肺结核，伴呛咳、杵状指需考虑支气管肺癌。 （四）个人史：注意有无结核接触史。 【咯血与呕血的鉴别】 咯 血 呕 血  病因 肺脓肿、肺癌、先天性心脏病，支扩，肺结核 肺炎、 消化性溃疡、肝硬化  出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等  出血方式 咯出 呕出  血色 棕黑、暗红 鲜红  混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液  酸碱反应 碱性 酸性  出血后情况 除非咽下否则没有柏油样便，常有血痰数日 可有柏油样便，无痰    5分钟     第 6 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结  1.咳嗽与咳痰的临床表现与伴随症状　　 2.咯血的定义，咯血与呕血的鉴别　 3.咯血的病因与发生机制 4.咯血的临床表现  复习思考题, 作业题 1. 痰液的外观性状有哪些？ 2. 试述呕血与咯血的区别？ 3. 咯血量的分度？  下次教学预习要点 1.呼吸困难的定义。 2.呼吸困难的原因。  实施情况及 分析   第 7 页