湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学专业名称 临床医疗 授课序次 36 授课类型理 论 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第五篇 X线与磁共振诊断 第一章 总 论 第一节 X线成像 第二节 计算机体层成像 第三节 磁共振成像  教学目的与要求: 1 了解医学影像学的发展和现状 2 掌握X线成像的基本原理、检查技术、图像分析方法和临床应用 3熟悉CT成像的基本原理、检查技术、图像分析方法和临床应用 4了解MRI成像的基本原理、检查技术、图像分析方法和临床应用  教学重点: X线诊断学应用原理、 各种影像学检查方法的优势及选择。 教学难点: 1.X线成像的基本原理、CT成像的基本原理、MRI成像的基本原理。 2. X线、CT、MRI成像的临床应用。  复习内容: 1.乙型肝炎病毒表面抗原阳性、核心抗体阳性、e抗原阳性有何临床意义？ 2．乙型肝炎病毒表面抗体阳性有何意义？  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  总论 定义：是以影像方式显示人体内部结构的形态和功能信息及实施以影像导向的介入性治疗的科学。 起源：1895年，伦琴发现了X线。 影像诊断学包括： B超：B型灰阶实时超声 CT：X线计算机体层成像 MRI：磁共振成像 ECT：发射体层成像 介入放射学：影像导向下采集标本或对某些疾病进行治疗。 X线成像 一、X线的基本原理和设备 X线的产生和特性 X线的产生：X线是真空管高速行进的电子流轰击钨靶时产生的。X线发生装置主要包括X线管、变压器和操作台。 X线的特性：X线属于电磁波，并具有以下几方面于X线成像相关的特点： （1）穿透性：X线波长短，具有强穿透性，能透性可见光不能穿透的物体，在穿透过程中有一定程度的吸收和衰减。X线穿透性是X线成像的基础。 （2）荧光效应：X线激发荧光物质使波长短的X线转换成波长长的可见荧光，荧光效应是透视检查的基础。 （3）感光效应：X线摄影的基础。 （4）电离效应：可以测量X线的量。 （5）生物效应：放射治疗和放射防护的基础。 X线成像的基本原理 X线影像的形成是由于X线具有穿透性，荧光效应，感光效应，人体内组织之间又存在着密度和厚度的差别。当X线透过人体不同组织结构时，被吸收的程度不同，到达荧屏或胶片上的X线量有差别，就可形成明暗或 15分钟 幻灯片 幻灯片 幻灯片 幻灯片 35分钟  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  黑白对比不同的影像。 高密度：骨组织 中等密度：软组织（皮肤，肌肉，实质器官，体液及软骨） 低密度：存在于呼吸道和胃肠道内的气体 X线成像设备 二．X线图像的特点 物质密度高：在照片图像上呈白影 物质密度低：在照片图像上呈黑影 密度：高，中，低 图像：白，灰，黑 三．X线检查技术 （一）荧光透视－透视 （二）X线摄影－摄片 （三）造影检查 1．对比剂：高密度对比剂如钡剂和碘剂；低密度对比剂如CO2等 2．照影方法： 直接引入法：口服法 、灌注法 、穿刺注入法 间接引入法：又称生理排泄法 检查前准备及照影反应的处理 四．X线图像分析与诊断 1．病变位置和分布 2．病变数目 3．病变形状 4．病变的边缘 5．病变密度 6．邻近器官和组织的改变 7．器官功能的改变 第二节 计算机体层摄影（CT） 一、 CT成像基本原理 CT是用X线束对人体检查部位一定厚度的层面进行扫描，由探测器接  幻灯片 20分钟  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  收透过该层面的X线，转变为可见光后，由光电转换器转变为电信号，经模拟/数字转换器转变为数字，输入计算机处理。经数字/模拟转换器转变为数字化图像，CT图像是重建的断层图像。 二、 CT设备 1．普通CT（常规CT）主要有以下三部分：（1）扫描部分；（2）计算机系统；（3）图像显示和存储系统。 2．螺旋扫描CT 管球旋转和连续动床同时进行，使X线扫描的轨迹呈螺旋状，扫描是连续的，没有扫描间隔时间。突出的优点是快速容积扫描。 3．电子束CT（EBCT） EBCT一个层面的扫描时间可短到50msec，对心脏大血管检查有独到之处。 三、 CT图像的特点 1． CT图像是由黑到白不同灰度来表示，反映器官和组织对X线吸收程度。 2．CT的密度分辨率高，可以更好地显示由软组织构成的器官，如脑 、纵隔、肝、胆、胰及盆腔器官等。 3． CT值的应用，单位为HU。 4． CT图像是横断面图像，还可重组冠状面和矢状面的断层图像。 四、CT检查技术 1． 普通扫描：平扫、对比增强扫描、造影扫描 2． 高分辨力CT扫描（HRCT）是指在短时间内，取得良好空间分辨力CT图像的扫描技术。可清楚显示微小的组织结构，如肺间质等。 3． CT的新技术：容积再现技术、CT血管造影技术（CTA）、仿真内镜技术 五．CT分析与诊断 1．先了解扫描技术与方法； 2． 窗技术的应用； 3． 结合一系列多维图像的观察，可立体地了解器官的大小、形状和器官间的解剖关系； 4． 综合分析器官大小、形状变化，病变的表现以及邻近器官受累情况，就可能对病变及病理性质做出判断； 5． 需与临床资料结合。  幻灯片  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  六． CT诊断的临床应用价值与限度 第三节 磁共振成像（MRI） MRI成像基本原理与设备 1．原理：人体内存在的氢原子核有如一个小磁体，在均匀的磁场中，小磁体的自旋轴将按磁场磁力线方向重新排列，此时，用特定频率的射频脉冲进行激发，小磁体吸收能量而发生磁共振现象。停止射频脉冲发射，小磁体逐步放出能量，其相体和能级恢复到原来状态，这一过程称为弛豫过程，所需时间称为弛豫时间。有T1为纵向弛豫时间，T2为横向弛豫时间。人体不同器官的正常组织与病理组织的T1和T2是相对固定的，而且有一定差别，这是MRI成像的基础，在获得选定层面中各组织的T1或值T2，就可获得该层面中各种组织影像的图像。 2．设备：（1）MR信号产生、探测与编码部分：磁体、梯度线圈、供电部、射频发射器及MR信号接收器。（2）数据处理、图像重建、显示与存储部分：模拟转换器、计算机、磁盘与磁带机。 MRI图像特点 多参数成像 多方位成像 流动效应 质子弛豫增强效应与对比增强 MRI检查技术 脉冲序列 脂肪抑制 MRI对比增强检查  20分钟  第 5 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  MR血管造影（MRA） 水成像 功能性MRI成像 MRI图像分析与诊断 1．首先要了解MRI设备的类型、磁场强度和扫描技术条件。 2．观察MRI时需要对每维图像进行分析，结合冠状面、矢状面和横断面图像进行观察以获得立体的概念，便于对病变位置、起源做出诊断。 3．结合T1WI、T2WI和PdWI的信号变化，有助于对病变性质的判断。 4．进行增强检查要观察病灶有无强化和强化的形式与程度。 五．MRI诊断的临床应用价值与限度 1．在神经系统应用较为成熟，三维成像使病变定位诊断更为准确，血管成像则可观察病变与血管的关系； 2．对头经部疾病的诊断帮助很大，在眼眶内病变、鼻窦的病变、内耳的病变都有帮助； 3．易于观察纵隔肿瘤及与血管间的解剖关系，对肺癌的诊断与肺门淋巴结的观察帮助很大； 4．心脏大血管的形态学与动力学的研究可在无创的检查中完成； 5．对腹部与盆部器官，如肝、肾、膀胱、前列腺和子宫，MRI检查也与相有价值； 6．MRI对乳腺疾病特别是乳腺癌的诊断很有帮助； 7．MRI在显示骨骼和胃肠方面有一定限度； 8．MRI有望对血流量、生物化学和代谢功能方面进行研究，对恶性肿瘤的早期诊断带来希望。   第 6页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 1．X线的产生和特性，X线成像的基本原理 2．X线检查的方法和临床应用 3．CT和MRI的原理、成像特点和临床应用  复习思考题, 作业题  1．说出X线的产生和特性，X线成像的基本原理 2．阐述X线检查的方法和临床应用 3．叙述CT和MRI的原理，成像特点和临床应用  下次教学预习要点  1．呼吸系统X线检查方法 2．呼吸系统的正常X线表现 3．呼吸系统基本病变的X线表现 4．肺炎，肺脓肿，肺结核及原发性肺癌的典型X线表现  实施情况及 分析   第 7 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 37 授课类型 理 论 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第二章 呼吸系统 第一节 X线诊断 第二节 CT诊断 第三节 MRI诊断  教学目的与要求: 了解呼吸系统X线检查方法 掌握呼吸系统的正常X线表现 掌握呼吸系统基本病变的X线表现 掌握肺炎，肺脓肿，肺结核及原发性肺癌的典型X线表现 了解胸部CT在呼吸系统疾病中的诊断价值  教学重点: 1．呼吸系统的正常X线表现 2．呼吸系统基本病变的X线表现 教学难点: 肺炎，肺脓肿，肺结核及原发性支气管肺癌的典型X线表现  复习内容: 1．X线的产生和特性，X线成像的基本原理 2．X线检查的方法和临床应用 3．CT和MRI的原理，成像特点和临床应用  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第一节 X线诊断 呼吸系统X线检查方法 1．胸部透视：方法简单，可采用多个体位转动观察病变，并可观察呼吸时隔的动度，肺部病变形态的变化及心脏的搏动状态。 2．胸部摄影：能更清楚的观察肺部病变。体位有后前位、侧位、前弓位等。 3．体层摄影：可使某一选定层面清晰显示，而非选定层面则模糊不清。用以显示肺内肿块、空洞的形态，气管及支气管有无狭窄、受压、中断及缺损。观察肺内有无肿大的淋巴结及纵隔内病变与大血管的关系。 4．造影检查 （1）支气管造影 为通过支气管注入对比剂，使两肺或某肺叶支气管显影的方法。可直接显示支气管的病变，如支气管扩张、狭窄及梗阻等。 （2）血管造影 主要有肺动脉及支气管动脉造影，用于检查肺动脉瘤、肺动静脉瘘、肺动脉发育不良以及不明原因的咯血。 二． 呼吸系统正常X线表现 1． 胸壁软组织 （1）胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶：胸锁乳突肌与颈根部软组织在两肺尖内侧形成外缘锐利、均匀密度的阴影。锁骨上皮肤皱褶与锁骨上缘平行的3-5mm宽的薄层软组织影，内侧与胸锁乳突肌影相连。 （2）胸大肌：两侧肺野中外带可形成扇形致密影，下缘锐利，呈一斜线与腋前皮肤皱褶连续。 （3）乳房及乳头：女性乳房可重叠于两肺下野形成下缘清楚、上缘不清且密度逐渐变淡的半圆形致密影，其下缘向外与腋部皮肤连续。乳头在两肺下野相当于第5肋间处，有时可形成小圆形致密影，两侧对称为其特点。 2．骨性胸廓 （1）肋骨：肋骨起于胸椎两侧，后段呈水平向外走行，前段自外上向内下倾斜走行。第1～10肋骨前端有肋软骨与胸骨相连，因软骨不显影，故X线片上肋骨前端状似游离。  5分钟 20分钟 幻灯片 幻灯片  第 2页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （2）肩胛骨：双臂内旋不够，可与肺野外带重叠，勿误为胸膜肥厚。 （3）锁骨：两侧锁骨内端与胸骨柄形成胸锁关节，两侧胸锁关节到中线的距离相等。 （4） 胸骨：在侧位及斜位片上胸骨可以全貌显示。 （5） 胸椎：胸椎的横突在正位像上可以突出于纵隔之外，与肺门重叠出可误诊为肿大的淋巴结。 3．气管、支气管 气管起于环状软骨下缘，长11～13cm，宽1.5～2cm，在第5～6胸椎平面分为左、右主支气管，两侧主支气管逐级分出叶、肺段、亚肺段、小支气管、细支气管、呼吸细支气管、肺泡管和肺泡囊。自气管至终末细支气管可分15级，自气管至肺泡管可分23级。 4．肺野 肺野是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域，两肺野的透明度随呼吸而不同。一侧肺野纵行三等分，称内、中、外带，在第2、4前肋下缘画一水平线分为上、中、下三野。 5．肺门 正常肺门阴影主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管以及与肺动脉重叠的肺静脉阴影构成。肺门位于两肺中野内带第2～5前肋处。左侧比右侧高1～2 cm。肺门增大见于肺门血管扩张，肺门淋巴结肿大和支气管腔内或腔外的肿瘤。 6．肺纹理 为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影。有肺动脉、肺静脉及支气管形成，其主要成分是肺动脉及其分支。 7．纵隔 位于胸骨之后，胸椎之前，介于两肺之间，上为胸廓入口，下为膈。其中包含心脏、大血管、气管、食道、主支气管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等。纵隔的六分区法，在侧位片上，从胸骨柄体交界处至第4胸椎下缘划一水平线，其上为上纵隔，下为下纵隔。以气管、升主动脉及心脏前缘的连线作为前、中纵隔得分界，在以食道前壁及心脏后缘连线作为中、后纵隔得分界。分为前、中、后三区，共六区。   第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  8．膈 是分隔胸、腹腔的一块扁肌，分左右两叶，两侧膈呈圆顶状，位于第9、10后肋水平，相当于第6前肋间隙，右侧较左侧高1～2cm，呼吸时两膈上下对称运动，运动范围1～3cm，深呼吸可达3～6cm。 9．胸膜 由脏层胸膜、壁层胸膜和胸膜腔组成，胸膜菲薄，只有在胸膜反折处且X线与胸膜走行方向平行时，可显示为线状致密影。位于叶间裂的胸膜有斜裂胸膜和水平裂胸膜。 三．呼吸系统基本病变的X线表现 1． 气管阻塞性表现 （1）不完全性阻塞——肺气肿：是肺过度充气的一种状态，分为：局限性--阻塞大支气管（一侧性、叶性、段性、小叶性），X线表现肺的局部透明度增加，血管纹理变细。支气管异物引起者可伴有纵隔移位。 弥漫性—阻塞小支气管X线表现双肺野透明度增加，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨呈水平位，膈肌低平，活动度减弱，常有肺大泡出现。严重者出现肺动脉高压及肺心病。 （2）完全性阻塞——肺不张：一侧性、肺叶不张、肺段不张、小叶不张。X线表现：患肺密度增高，体积缩小，周围组织器官牵拉移位，邻近肺组织代偿性肺气肿。 2．肺部病变 （1）肺实变（灶性、肺段、大叶阴影） X线表现：均匀片状高密度影，边缘模糊，实变占据一个肺段或整个肺叶则形成肺段或大叶阴影，可见支气管气像或空气支气管征。多见于各种急性炎症、渗出性肺结核、肺出血、肺水肿。 （2）结节状阴影： 腺泡结节状影：直径在4～7mm，边界清楚呈梅花瓣状的结节一般没有融合趋势，多见于肺结核的增殖性病变及慢性炎症。 粟粒状结节影：直径在2～3mm的小点状结节影多呈弥散性分布。常见于粟粒性肺结核、癌性淋巴管炎、结节病、特发性肺含铁血黄素沉着、急性细支气管炎等。  30分钟 幻灯片 幻灯片  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （3）肿块阴影： 为圆形或卵圆形及分叶状致密影，可单发或多发。单发见于肺癌、结核瘤、炎性假瘤、错构瘤、肺囊肿、肺包虫囊肿及腺瘤等。多发者最常见于肺转移瘤，还可见于血源性金葡菌肺炎、坏死性肉芽肿、多发肺包虫囊肿。良性多有包膜，呈边缘锐利光滑的球形肿块，恶性多无包膜，浸润性生长，边缘有短细毛刺向周围伸出，靠近胸膜可见胸膜凹陷征。肿块的数目、边缘、密度、形态、与肺门及胸膜的关系，其中有无空洞及钙化对定性有意义。 （4）空洞与空腔阴影： 空洞为肺内病变组织发生坏死、液化，坏死组织经支气管引流排出而形成。空洞厚壁＞3mm、薄壁＜3mm。空腔为肺部原有腔隙的病理性扩大所形成的含气囊肿，如肺大泡、肺气囊、囊状支气管扩张。 （5）间质性病变： 网状、细线状及条索状阴影在病理上是肺间质病变的反映。在间质内积聚异常的病理组织，可以是渗出或漏出液、炎性细胞浸润、纤维组织增生、肉芽组织增生以及肿瘤细胞淋巴管浸润等。 （6）钙化阴影：边缘锐利高密度阴影。 3． 胸膜病变 （1）胸腔积液： 游离性积液：少量＞300ml可表现外侧肋隔角变钝，液体可随呼吸上下移动；中等量500～800ml表现为下肺野呈均匀致密影，上缘呈外高内低的斜形弧线；大量1000～2000ml患侧呈均匀致密影，仅肺尖部透明。纵隔向键侧移位，患侧肋间隙增宽。 局限性积液：表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或梭形致密影，边缘光滑其上下缘与胸壁的夹角呈钝角。 (2) 气胸及液气胸： 气胸表现为气胸线；液气胸表现为一侧胸腔的气液平面。 (3) 胸膜肥厚、粘连、钙化：由于胸膜炎引起纤维素沉着、肉芽组织增生或外伤出血机化均可导致胸膜肥厚、粘连和钙化。 幻灯片 幻灯片  第 5 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  四．呼吸系统常见疾病的X线诊断 （一）支气管扩张 是常见的慢性支气管疾病。多见于儿童及青壮年。 1．X线表现 可以确定支气管扩张的存在、类型和范围。平片示：早期轻度无发现。明显支扩见肺纹理增多、紊乱、呈网状，并见粗细不规则的管状透明影，囊状扩张为多个薄壁空腔，其中可见液平。 2．支气管造影表现：（1）柱状扩张：表现为支气管腔粗细不均，失去正常时由粗渐细的移形状态，有时远侧反较近侧粗；（2）囊状扩张：表现为末端呈多个扩张的囊，状如葡萄串，对比剂部分充盈囊腔，在囊内形成液平；（3）混合型扩张：表现为柱状和囊状扩张混合存在。 （二）大叶性肺炎 1．病原菌：肺炎链球菌，累及肺叶或肺段 2．临床与病理：青壮年多见，冬春季好发，起病急，高热、寒战、胸痛、咳铁锈色痰为特征。典型病理分为四期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。 3．X线表现：（1）充血期无阳性发现，或纹理增多、透明度略低；（2）实变期密度均匀的致密影并见支气管气像；（3）消散期大小不等、分布不规则的斑片状阴影；（4）病变多在两周内吸收。 （三）支气管肺炎（小叶性肺炎） 1．临床与病理：支气管炎及细支气管炎，间质内炎性浸润和肺小叶渗出与实变。临床起病急，有高热，咳嗽、咳泡沫痰或脓性痰。 2．X线表现：（1）病变多在两肺中、下野的内中带；（2）支气管周围的炎变，肺纹理增多、增粗、模糊；（3）小叶渗出与实变：沿肺纹理分布的斑片状致密影，密度不均匀；（4）小儿患者有肺门增大，伴有局限性肺气肿。 （四）肺脓肿 1．感染途径：吸入性、血源性、附近器官感染直接蔓延 2．临床与病理：临床发病急，高热、寒战、咳大量脓臭痰，放置后痰液分层，有时带血。病理为化脓性肺炎致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死液化经支气管咳出后形成脓肿。  25分钟 幻灯片 幻灯片 幻灯片  第 6 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  3．X线表现： 急性：（1）肺内大片致密影，可侵及肺段或肺大叶；（2）中心出现含有液平的空洞，内壁不规则；（3）部分可见引流支气管。 慢性：（1）洞壁较厚的空洞，有液平，多发空洞显示多个大小不等的透明区；（2）周围有紊乱的条索状及斑片状影；（3）脓肿周围支气管扩张。 血源性：（1）两肺多发类圆形致密影，以外围多见；（2）病变中心有小空洞，可有液平；（3）累及胸膜出现脓胸。 继发于膈下脓肿或肝脓肿：（1）患侧膈肌升高，运动受限；（2）膈上肺叶内有大片致密影，并可见含有液平的空洞；（3）多伴有胸膜肥厚。 （五）肺结核 1． 临床与病理：基本病理改变是渗出与实变 病变进展改变：（1）干酪样坏死；（2）液化及空洞形成；（3）肺内支气管播散灶。 愈合方式：（1）吸收；（2）纤维化；（3）钙化；（4）空洞瘢痕愈合；（5）空洞净化。 2．临床表现：（1）全身中毒症状；（2）病灶引起的咳嗽、咯血、胸痛等。 3．1998年结核分类： Ⅰ型：原发型肺结核 Ⅱ型：血型播散型肺结核 Ⅲ型：继发型肺结核 Ⅳ型：结核性胸膜炎 Ⅴ型：其他肺外结核 4． X线表现： （1）原发综合征—原发灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者组成典型的哑铃状现象。 （2）胸内淋巴结核—肺和纵隔淋巴结肿大，多见于右侧气管旁及气管支气管淋巴群，边界清楚，伴有淋巴结周围炎时边缘模糊。 （3）急性粟粒型肺结核：三个均匀既均匀分布、大小一致、密度相同的粟粒病灶。  幻灯片 幻灯片  第 7 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （4）慢性血型播散型：大小不一、密度不同、分布不均的多种性质病灶。 （5）继发性肺结核：成人多见，部位多在肺尖、锁骨上下区及下叶背段；一般为陈旧性病灶周围炎，中心密度高而边缘模糊；新出现渗出病灶为小片云絮状或段叶分布的高密度影；慢性过程病变为渗出、增殖、播散、纤维化和空洞多种性质病变的同时存在。 干酪型肺炎：一个肺段或肺叶呈致密性实变，密度高，高千伏摄影可见实变中有多发虫蚀样空洞。 结核球：肺内干酪性病变被纤维组织包绕形成，表现为圆形或椭圆形，偶有分叶，中心可见钙化，周围常有散在的纤维增殖灶，成为卫星灶。 慢性纤维空洞型肺结核：纤维厚壁空洞、广泛纤维化、支气管播散灶 、代偿性肺气肿。 （6）胸膜炎：渗出性胸膜炎表现一侧少量或中等量胸腔积液；干性胸膜炎X线表现可无异常发现。 （六）原发性支气管肺癌 1． 临床与病理 分型：（1）组织学：鳞癌、未分化癌、腺癌、细支气管肺泡癌 （2）发生部位：中央型、周围型、细支气管肺泡癌 （3）生长方式：管内型、管外型、管壁型 2．临床表现： 呼吸道症状：咳嗽、咳痰、痰中带血 压迫症状：（1）上腔静脉压迫综合征；（2）Horner综合征；（3）压迫臂丛神经；（4）胸膜受侵。 胸外症状：（1）代谢紊乱；（2）喉返神经、膈神经麻痹；（3）骨骼关节改变如肥大性骨关节病，骨转移。 3．X线表现 中央型：（1）局限粘膜内无异常；（2）肺气肿、阻塞性肺炎；（3）阻塞性肺不张；（4）横“S”征；（5）肺门肿块，中央有偏心空洞，内壁可见结节；（6）体层或支气管造影示：腔内息肉样充盈缺损或软组织影，管腔呈环状或不规则狭窄，管壁增厚管腔呈锥状或鼠尾状狭窄，管壁增厚管腔狭窄截断。  幻灯片  第 8 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  周围型：（1）早期为直经＜2mm的高密度影；（2）分叶征、脐窝征；（3）肿块边缘细毛刺；（4）胸膜凹陷征；（5）小泡征；（6）肺上沟瘤 （七）纵隔原发肿瘤 1．前纵隔肿瘤 （1）胸腺瘤 （2）畸胎瘤 （3）胸内甲状腺肿 2．中纵隔肿瘤 （1）恶性淋巴瘤 （2）支气管囊肿 3．后纵隔肿瘤 神经源性肿瘤 CT诊断 胸部疾病经传统X线检查多可确诊，CT检查费用较大，一般不作为常规检查，多作为疑难问题的补充。 检查方法及技术 二．临床应用 1．纵隔肿瘤 2．纵隔淋巴结增大 3．肺内结节性病变 4．肺癌 第三节 MRI诊断 检查方法 二．临床应用 1. 纵隔病变 2.肺癌 幻灯片 5分钟 幻灯片 5分钟 幻灯片  第 9 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 1.基本病变的病理学改变基础知识 2.肺结核与肺炎的鉴别 3.结核球与肺癌的鉴别，粟粒性病变的影像特点 4.良恶性结节的鉴别  复习思考题, 作业题 1. 胸部正位片解剖，肺野的划分，肺门、肺纹理的概念 2. 支气管叶段分支及肺段 3. 支气管、肺基本病变常见原因及主要表现 4. 肺基本病变包括哪些？空洞与空腔的区别 ？ 5. 慢支、支扩的X线影像学表现 6. 大叶性肺炎的X线影像学表现 7. 支气管肺炎的X线影像学特点 8. 肺结核的分型及各型X线影像表现  下次教学预习要点 1.心脏大血管及肺血管的正常X线表现 2.心脏各房室增大及异常肺血管的X线表现  实施情况及 分析   第 10 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学专业名称 临床医疗授课序次 40 授课类型 理论 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第五章 泌尿系统 第六章 生殖系统 第一节 X线诊断 第一节 女性生殖系统X线诊断 第二节 CT诊断 第二节 生殖系统CT与MRI诊断 第三节 MRI诊断  教学目的与要求: 了解泌尿系统的X线检查方法 掌握泌尿系统各器官的正常X线表现 掌握泌尿系统几个常见病的X线表现 了解女性生殖系统X线检查方法及妇科诊断  教学重点: 1. 检查方法2. 正常影像学表现 3. 基本病变的影像表现4. 常见疾病的表现 教学难点: 1. 泌尿系结石的X线影像表现 2. 泌尿系结核的X线影像表现 3. 泌尿系肿瘤的X线影像表现  复习内容: 1．名词解释：充盈缺损、龛影、半月综合征、跳跃征、激惹征等 2. 良、恶性胃溃疡的X线表现与鉴别诊断  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第五章 泌尿系统 泌尿系统X线诊断 泌尿器官均由软组织构成，缺乏自然对比，X线检查多需造影才能使之显示。肾有排泄含碘造影剂的能力，尿道又与外界相通，因而泌尿系统的造影为一常用检查方法，且占重要地位。 一、检查方法 1．腹部平片 普通检查腹部平片是泌尿系统X线检查的初步检查。平片可观察肾的大小、形状和位置，并可显示泌尿系统结石和钙化。 2．静脉尿路造影 本法是根据有机碘液如泛影葡胺在静脉注射后，几乎全部经肾小球滤过排入肾盏肾盂而使之显影，不但可以显示肾盏肾盂、输尿管及膀胱内腔的解剖形态，而且可以了解两肾的排泄功能。严重的肝、肾和心血管疾病、甲状腺功能亢进、过敏体质、妊娠、多发性骨髓瘤及糖尿病为检查的禁忌证。 3．逆行性肾盂造影 是膀胱镜检查时，以导管插入输尿管，注入造影剂而使肾盂显影。一般每侧用12.5%碘化钠或10%～25%泛影葡胺5～10ml，对肾盂积水患者酌情增加，用于排泄性尿路造影显影不良或不适于作排泄性尿路造影患者。 二、正常X线表现 结合解剖和生理讲授泌尿系统各器官的正常X线表现及CT表现。 1．肾 腹平片上，可看到两侧肾的轮廓。正常的轮廓。正常肾边缘光滑，密度均匀。肾影长12～13cm，宽5～6cm，其上缘约在第12胸椎上缘，下缘在第3腰椎下缘水平。一般右肾略低于左肾。肾有一定的移动度，但不超过一个椎体的高度。肾轴自内上行向外下，与脊柱纵轴形成一定的角度称倾斜角或肾脊角，正常为150°～250°。侧位上，肾影与腰椎重叠，上极比下极稍偏后。 2．输尿管 输尿管长约25cm，上端与肾相接，在腹膜后沿脊椎旁向前下行，入盆腔后，多在骶髂关节内侧走行，过骶骨后，先弯向外下，再斜行进入膀胱。输尿管有三个生理狭窄区，即与肾盂连接处、越过骨盆边缘处、进入膀胱处。输尿管宽度常因蠕动而有较大变化，边缘光滑整齐有柔  10分钟 幻灯片 幻灯片 幻灯片 15分钟 幻灯片 幻灯片  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  和感，也可有折曲。输尿管下端入膀胱处几乎横向，并与膀胱影像重叠。 3．膀胱 膀胱的正常容量为200～350ml，形状、大小取决于充盈程度。充盈较满的膀胱呈卵圆形，横置于耻骨联合之上，其下缘多与耻骨上缘相平。边缘光滑整齐、密度均匀。膀胱顶部可以略凹，系乙状结肠或子宫压迫所致。如膀胱未充满或在收缩状态，其粗条状粘膜皱襞可使边缘不整齐呈锯齿状。两个输尿管开口之间有一个输尿管间嵴，表现为横形透明带。膀胱和尿道相连处称膀胱颈，一般不显示。 三、泌尿系统常见病的X线表现 （一）泌尿道结石 1．肾结石 可为单个或多个，单侧或双侧。绝大多数的肾结石位于肾盂或肾盏内，极少数可位于肾实质内。肾结石的平片表现为肾区圆形、卵圆形、桑椹状、鹿角状或珊瑚状致密影。密度可以高而均匀，或浓淡不等或分层，边缘光滑或不光滑。桑椹、分层和鹿角形状结石为三种典型的结石。侧位片观察，肾结石与脊柱重迭。肾结石需与淋巴结钙化、胆石、肠容物等鉴别。 尿路造影有助于肾结石的诊断，能确定可疑影是否在肾内。阴性结石在造影上可显示为充盈缺损。造影还能了解患肾的功能，是否有继发感染和（或）肾盂扩大。必须指出结石的密度可以高于、等于或低于造影剂的密度，不少结石在尿路造影时反而不能见到，因此，必须强调平片对结石诊断的重要性。 2．输尿管结石 多由肾结石下移而来，易停留在生理狭窄处。结石常为黄豆大或米粒大的致密影。密度多不均匀，边缘光滑或毛糙如桑椹状。其长轴与输尿管走向一致。腹段输尿管结石位于腰椎旁，骶髂段输尿管结石位于骶髂关节内侧，盆腔段输尿管结石与骨盆内缘大致平行，输尿管下端近膀胱处的结石则多为横行。输尿管结石可逐渐下移，小的可自行排出。结石需与淋巴结钙化和静脉石鉴别。静脉石为盆腔静脉丛内的钙化，位于盆腔的外围，多较小而呈圆形或环形高密度影，边缘光滑整齐，常为多发性和两侧性，无临床意义。  幻灯片 40分钟 幻灯片 幻灯片  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  3．膀胱结石 大多为单发，亦可多发，常横置于耻骨联合的上方，居盆腔中线部位。结石可为圆形或卵圆形，边缘可以光滑或毛糙，密度可能均匀、不均或呈分层状。小者仅数毫米，大者可达10cm 以上。结石可随体位而改变位置，总是在膀胱最低处。憩室内结石可居一侧且不改变位置，膀胱造影能确定诊断。 （二）泌尿系结核 泌尿系统结核大多是继发的，原发病灶多在肺内。结核主要侵犯肾，然后蔓延至输尿管和膀胱，多为单侧性。 1．肾结核 平片检查多无异常发现，有时可能看到肾内钙化。钙化可为云絮状、环形或花瓣状。全肾钙化，肾影增大或缩小，为肾自截的表现。肾结核钙化不代表病变的痊愈，而多表示有干酪性空洞存在。 诊断肾结核有赖于尿路造影检查。肾结核初期表现为肾小盏顶端圆钝且边缘不齐如虫蚀状；当乳头锥体部或皮质部形成空洞并与肾盏通连时，造影表现为一团造影剂与肾盏相连或位于肾盏外方实质内，其边缘不整齐，密度不均匀，相应肾盏的边缘亦常不整齐或变形狭窄；病变发展成肾盏肾盂广泛破坏或形成肾盂积脓时，排泄性尿路造影常不显影或显影延迟且浅淡。边缘不整齐。 如肾功能明显受损需作逆行肾盂造影。逆行肾盂造影见肾盂肾盏变成一个扩大而不规则的腔，波及整个肾，有时可见肾盏的狭窄或闭塞。 2．输尿管结核 表现为边缘不整齐，宽窄不等，有时呈串珠状或缩短而僵直。晚期可出现管壁的条状钙化。 3．膀胱结核 轻微的膀胱结核X线变化不明显，可能边缘稍不整齐，但大小尚属正常，如形成挛缩则膀胱缩小，成为圆形或长圆形，边缘不齐。由于纤维组织收缩导致输尿管口开放，在膀胱则造影时可见造影剂向输尿管返流。 （三）泌尿系肿瘤 1．肾癌 常见于40岁以上男性，多为单侧性。临床表现主要是无痛性血尿，有时可触及肿物。 腹部平片可能看到肾影增大，呈分叶状，或有局限性隆凸，少数肿瘤可出现不同形状的钙化影。  幻灯片 幻灯片  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  肾癌的确诊需作尿路造影。由于肿瘤的压迫、包绕，可使肾盏伸长、狭窄和受压变形，肾盏可以封闭或扩张，如肿瘤范围较大而波及多个肾盏，可使各肾盏互相分离与移位，造成“手握球”或“蜘蛛足”样表现。由于肿瘤的侵蚀和压迫，可使肾盏边缘不整齐或出现充盈缺损，甚至完全闭塞。肿瘤压迫和侵蚀肾盂可造成输尿管的受压和移位，或使肾盂出现继发性扩大。 选择性肾动脉造影对肾癌疹断很有意义。不但可见血管的移位、分离、聚拢，伸直以判断占位病变的存在，还可以根据肿瘤血管的显影情况确定肿瘤的性质。肾癌常显示为网状和不规则形杂乱血管伴有池状充盈，由于动静脉瘘而使静脉早期显影，有些血管可中断或闭塞。 2．膀胱癌 膀胱造影可显示大小不同的充盈缺损，呈结节状或菜花样。气体及碘液双重造影有利于显示较小的肿瘤，值得应用。 第二节 泌尿系统CT诊断 一、泌尿系统CT检查方法及正常表现 二、泌尿系统常见病的CT诊断 肾癌 肾盂癌 膀胱癌 肾血管平滑肌脂肪瘤 肾囊肿 第三节 泌尿系统MRI诊断 一、MRI检查方法及正常表现 二、肾疾病的MRI诊断 肾血管平滑肌脂肪瘤 肾癌  10分钟 幻灯片 5分钟 幻灯片  第 5 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第六章 生殖系统 女性生殖系统X线诊断 一、女性生殖系统X线检查方法和正常表现 透视 平片 子宫输卵管造影 二、女性生殖系统正常表现 三、妇科常见病X线诊断 子宫发育畸形 子宫输卵管炎：子宫输卵管结核；慢性输卵管炎 四、节育器的X线诊断 生殖系统CT 与MRI诊断 一、女性生殖系统CT 与MRI诊断 二、男性生殖系统CT 与MRI诊断  10分钟 幻灯片 幻灯片  第 6 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结  泌尿系统各器官的正常X线表现 2．泌尿系统常见疾病的X线表现  复习思考题, 作业题 1．泌尿系统检查方法的选择 2. 静脉尿路造影的检查方法及适应症、禁忌症 3. 泌尿系统病变的基本X线改变  下次教学预习要点 1.心电发生的原理 2.心电图的常规导联有哪些?  实施情况及 分析   第 7 页