湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 29 授课类型 理 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第三章 尿液和肾功能检查 第一节 尿液一般检查  教学目的与要求： 1．简述尿液标本采集和保存的方法及注意事项。 2．说出尿液理学检查的项目及各项变化的临床意义。 3．说出尿液化学检查的项目及各项变化的临床意义。 4．说出尿液显微镜检查的内容及变化的临床意义。  教学重点：1．尿液理学检查项目的参考值及变化的临床意义。 2．尿蛋白及尿糖测定参考值及变化的临床意义。 3．尿液显微镜检查（细胞及管型）变化的临床意义。 教学难点： 尿显微镜检查（细胞及管型）变化的临床意义。  复习内容： 1.贫血怎样分类? 2.如何判断贫血的程度?  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第一节 尿液一般检查 一、尿液标本采集和保存 1．收集尿液标本时的注意事项： （1）容器应带盖、清洁、干燥、一决性使用，有较大开口； （2）尿液的量应足够，一般要大于15ml； （3）及时送检，避免阳光直射。 （4）避免阴道分泌物、经血和粪便的污染； 2． 根据检查目的的不同收集不同时间的标本 （1）晨尿，能较好地反映肾脏浓缩功能； （2）随意尿，适合门诊病人； （3）餐后尿，对病理性糖尿、蛋白尿检查； （4）24小时尿，定量检查； （5）3小时尿，特殊要求留尿。 3．尿液标本的保存方法 （1）一般尿液检查无需特殊处理标本； （2）长时间连续留尿和留尿后较长时间送检，可将标本放置4℃保存； 或加适当的防腐剂。 二、尿液理学检查 （一）尿量 正常人尿量为1～2L/24h。 1．多尿 成人尿量＞2．5L/24h。 2．少尿 成人尿量＜0．4L/24h。 3．无尿 成人尿量＜0．1L/24h或12h内完全无尿。 （二）外观 1．肉眼血尿 红色或淡红色 2．血红蛋白尿 浓茶色或酱油色 3．胆红素尿 深黄色 4．脓尿 云雾状混浊 5．乳糜尿 乳白色 （三）气味 1，正常人尿液气味 2，异常气味的临床意义 （1）新鲜尿有氨臭味——慢性膀胱炎； （2）苹果样气味——糖尿病酮症酸中毒； （3）蒜味——有机磷农药中毒。 （四）比重 1．正常人尿液的比重 2．比重变化的临床意义 （1）比重增高：尿少而比重高；糖尿病尿多而比重高。  10分钟 幻灯片 25分钟 幻灯片  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （2）比重减少：尿多而比重低；慢性肾功能衰竭。 （3）持续排出固定在1．010左右的低比重尿，提示肾实质严重损害。 三、尿液化学检查 （一）尿pH测定 1．参考值 2．临床意义 （1）酸性尿：酸中毒、发热或服用氯化铵等药物，糖尿病酮症酸中毒、痛风、白血病等； （2）碱性尿：碱中毒 、泌尿系统变形杆菌感染、肾小管性酸中毒。 （二）尿蛋白测定 1．参考值 2．临床意义 （1）生理性蛋白尿 1）功能性蛋白尿：剧烈活动、妊娠等； 2）体位性蛋白尿：直立性蛋白尿，晨尿中无蛋白，较长时间站立后尿中蛋白量增高，而平卧后尿蛋白又减少或消失。 （2）病理性蛋白尿 1）肾小球性蛋白尿：以清蛋白为主，见于原发性或继发性肾小球疾病； 2）肾小管性蛋白尿：以球蛋白为主，见于肾盂肾炎、急性肾小管坏死、急慢性间质性肾炎等； 3）混合性蛋白尿：见于慢性肾炎、肾小管间质疾病、糖尿病肾病等； 4）“溢出性”蛋白尿：见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等； 5）组织蛋白尿：受炎症、中毒和药物刺激。 6）假性蛋白尿：泌尿系感染引起大量脓液、血液、粘液等所致。 （三）尿糖测定 1．参考值 2．临床意义 （1）生理性糖尿 1）饮食性糖尿：食糖过多或输葡萄糖液等； 2）精神紧张：肾上腺分泌过多引起一过性高血糖所致； 3）妊娠糖尿：正常孕妇晚期。 （2）病理性糖尿 1）暂时性糖尿：又称应激性糖尿，见于严重疾病或创伤等应激反应； 2）血糖正常性糖尿：又称肾性糖尿，肾糖阈降低所致； 3）血糖增高性糖尿：糖尿病等； 4）某些内分泌病：甲状腺功能亢进征等； 5）其他有哺乳期乳糖尿、遗传性半乳糖尿或果糖尿等。  30分钟 幻灯片  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （四）尿酮体测定 1．参考值 2．临床意义 糖尿病酮症酸中毒、妊娠剧烈呕吐、子痫等。 （五）尿亚硝酸盐测定 1．参考值 2．临床意义 （1） 阳性提示尿路感染，如大肠杆菌感染；但阴性不能排出尿路感染，如葡萄球菌、淋球菌等； （2）标本放置过久或污染可出现在假阳性；高比重、维生素C、进食硝酸盐含量丰富的菠菜等亦可出现假阳性。 （六）尿胆红素测定 1．参考值 2．临床意义 （1）胆汁淤积性黄疸：强阳性； （2）溶血性黄疸：阴性； （3）肝细胞性黄疸：阳性； （4）假阳性：使用吩噻类抗精神病药物。 （5）假阴性：尿中存在高浓度维生素C、亚硝酸盐等。 （七）尿胆原测定 1．参考值 2．临床意义 （1）胆汁淤积性黄疸：阴性； （2）溶血性黄疸：强阳性； （3）肝细胞性黄疸：尿胆原轻度升高； （4）假阳性：使用吩噻类抗精神病药物。 （5）假阴性：长期或大剂量使用广谱抗生素。 （八）尿隐血测定 1．参考值 2．临床意义 （1）阳性：见于溶血性贫血、血型不合输血、恶性疟疾等； （2）假阳性：尿中含强氧化剂、肌红蛋白时； （3）假阴性：尿中存在高浓度维生素C。 （九）尿白细胞测定 1．参考值 2．临床意义 见显微镜检查 （十）尿维生素C测定   第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  四、尿液显微镜检查 （一）尿沉渣显微镜检查 1．细胞检查 （1）红细胞 1）参考值 2）临床意义 正常人；泌尿系疾病所致出血；出血性疾病。 （2）白细胞 1）参考值 2）临床意义 泌尿系化脓性炎症。 （3）上皮细胞 1）参考值 2）临床意义 大量出现见于泌尿生殖系统炎症、肾移植排斥反应等。 2．管型检查 （1）透明管型 （2）细胞管型 （3）颗粒管型 （4）脂肪管型 （5）蜡样管型 3．尿结晶体检查 （二）尿一小时细胞排泄率测定 1．参考值 2．临床意义 （1）泌尿系感染，尿1小时白细胞排泄率增高； （2）肾小球疾病，尿1小时红细胞排泄率增高。 （三）尿红细胞形态检查 1．肾小球源性：形态多样，大小不等； 2．非肾小球源性：形态基本正常。 （四）尿液其他物质检查 肾结核病人尿中可找到结核杆菌；淋病病人尿中可找到淋球菌。 20分钟 幻灯片  第 5 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结  一、尿液标本采集和保存（注意事项、检查目的不同而收集标本时间不同、尿液标本保存。） 二、尿液理学检查（尿量、外观、气味、比重。） 三、尿液化学检查（尿蛋白、尿糖检查） 四、尿液显微镜检查（细胞和管型）  复习思考题, 作业题  1．尿细菌培养应如何采集标本？ 2．正常人尿量为多少？多尿、少尿及无尿的判断标准，各有意义？ 3．尿液外观有哪些变化，各有何临床意义？ 4．尿蛋白阳性见于哪些情况，尿糖阳性有何临床意义？ 5．尿沉渣检查观察到细胞管型有何价值？  下次教学预习要点 1．肾脏的主要功能有哪些？ 2．肾功能的检查项目有哪些？  实施情况及 分析  本节课内容除显微镜检查的管型外都好理解，在尿液化学检查部分，重点讲解尿蛋白检查和尿糖检查的临床意义，尿胆红素及尿胆原在症状学部分介绍，其他内容可作为自学内容，老师可提纲挈领讲解。  第 6 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 30 授课类型 理 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第三章 尿液和肾功能检查 第二节 尿液的其他检查 第三节 肾功能检查  教学目的与要求： 1．简述尿液其他检查项目及变化的临床意义 2．说出肾小球功能常用的检查项目及各项变化的临床意义 3．说出肾小管功能常用的检查项目及各项变化的临床意义 4．简述肾功能实验项目的应用  教学重点：1．肾小球功能检查的参考值及变化的临床意义 2．肾小管功能检查的参考值及变化的临床意义 教学难点： 1．肾小球功能检查方法 2．肾小管功能检查方法  复习内容： 1.正常人尿量为多少? 每天的尿量为多少时称多尿、少尿和无尿？ 2．尿液的外观有哪些改变？  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第二节 尿液的其他检查 一、尿液微量蛋白测定 1．尿清蛋白测定 （1）参考值 （2）临床意义 是较敏感的早期肾损伤指标。 尿清蛋白增高见于糖尿病肾病、妊娠子痫前期等；隐匿性肾炎恢复期也可出现。 2．尿α1微蛋白测定 （1）参考值 （2）临床意义 1）肾小管炎症、中毒时； 2）估计药物对肾的损害，使用对肾功能有损伤的药物后增高。 3．尿免疫球蛋白G测定 （1）参考值 （2）临床意义 增高提示为非选择性蛋白尿。 4．尿转铁蛋白测定 （1）参考值 （2）临床意义 与尿清蛋白相同，但比尿清蛋白更易出现于尿中，与尿清蛋白相比，其对早期诊断肾小球病变更有帮助。 二、尿酶检查 1．淀粉酶测定 （1）参考值 （2）临床意义 1）急性胰腺炎时，血和尿中淀粉酶显著升高。 2）休克、创伤、腹膜炎、急性腮腺炎等也可引起淀粉酶升高。 2．N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶测定 （1）参考值 （2）临床意义 增高作为肾损伤的标志。发现早期的肾毒性损害、肾移植急性排斥反应、急性肾小管坏死等。 三、尿电解质检查 1．尿钠测定 （1）参考值 （2）临床意义 1）排出增加见于急性肾小管坏死； 2）排出减少见于各种原因引起的低钠血症。  10分钟 幻灯片 15分钟 幻灯片 7分钟 幻灯片  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  2．尿钙测定 （1）参考值 （2）临床意义 1）尿钙减少：慢性肾功能衰竭；甲状旁腺功能减退；慢性腹泻；小儿手足抽搦症。 2）尿钙增加：多发性骨髓瘤；甲状旁腺功能亢进。 3）用药监测：判断维生素D2、D3等的治疗效果。 3．尿钾测定 （1）参考值 （2）临床意义 1）排出增多：见于呕吐、腹泻、原发性醛固酮增多症等。 2）排出减少：各种原因引起的钾摄入少、吸收不良或胃肠道丢失过多等。 四、尿蛋白电泳 1．参考值 2．临床意义 （1）肾小管损害为主的肾病，主要蛋白带在清蛋白以下； （2）肾小球损害为主的肾病，主要蛋白带在清蛋白以上； （3）肾小球、肾小管混合损害，清蛋白区带上下均可出现蛋白区带。 五、乳糜尿和脂肪尿 脂肪与蛋白混合呈乳化状态的混浊尿为乳糜尿。 六、尿液本周蛋白检查 1．参考值 2．临床意义 阳性见于多发性骨髓瘤等单克隆免疫球蛋白血症病人。 第三节 肾功能检查 一、肾小球功能检查 肾小球的主要功能为滤过作用，反映其滤过功能的客观指标主要是肾小球滤过率。 （一）内生肌酐清除率测定 1．概念 单位时间内清除血液中肌酐的量。 2．检查方法及注意事项 试验前三天禁肉食；避免剧烈运动。 3．参考值 4．临床意义 （1）能敏感地反映肾小球滤过功能有无损害； （2）反映肾小球滤过功能受损的程度； （3）对临床治疗的指导作用。  4分钟 幻灯片 2分钟 7分钟 幻灯片 20分钟 幻灯片  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （二）血清肌酐测定 1．参考值 2．临床意义 增高见于：（1）肾实质损害 （2）肾源性肾功能不全时，血肌酐常超过200μmol/L；心功能不全时，一般不超过200μmol/L。 （3）与尿素氮均升高提示肾损害明显。 （三）血清尿素氮测定 1．参考值 2．临床意义 增高见于：（1）肾脏疾病如慢性肾炎、肾盂肾炎等 （2）肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或尿闭 （3）体内蛋白质分解过多，如上消化道大出血 二、肾小管功能检查 （一）尿液浓缩稀释试验 尿液浓缩稀释功能与肾髓质渗透压梯度形成高渗状态；正常远端小管特别是集合管上皮细胞的功能；抗利尿激素的作用有关。 1．方法:受检者照常饮食,每餐含水量500～600ml,白天每2小时留1份标本,夜尿留1份标本。 2．参考值 3．临床意义 1)少尿伴高比重,见于血容量不足 2)多尿伴低比重,或夜尿增多伴比重低固定在1.010,表明肾小管浓缩功能差。 （二）尿液及血浆渗量测定 1．方法 禁水8小时,次晨空腹收集尿液,并采集静脉血。 2．参考值 3．临床意义 浓缩功能障碍时尿渗量降低,尿渗量/血浆渗量比值显著降低.。 三、肾功能实验项目的应用和评价 （一）肾功能检查的目的及临床应用 肾功能检查正常,不能排除肾实质损害.在判断肾功能试验时,应注意肾前性、肾后性因素及药物影响。  20分钟 幻灯片 5分钟 幻灯片  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  注意肾功能试验的灵敏度和特异性，结合相关临床资料及其他辅助检查，进行全面综合分析。 （二）评价 1．尿液一般检查 简便、快速、实用 2．内生肌酐清除率 操作简便，敏感性高 3．尿液浓缩稀释试验 方法简便，但不能准确反应损害部位及范围。 4．血清尿素氮及肌酐测定 简便实用、敏感性差、 5．血液pH测定和血浆二氧化碳含量 判断是否有酸碱平衡紊乱，电解质紊乱及尿毒症，监测病情。 6．血浆蛋白清除率   第 5 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结  一、尿液的其他检查（尿液微量蛋白测定、尿酶检查、尿电解质检查、尿蛋白电泳、乳糜尿和脂肪尿、尿液本周蛋白检查）。 二、肾小球功能检查（内生肌酐清除率、血清尿素氮及肌酐测定的参考值及变化的临床意义） 二、肾小管功能检查（尿液浓缩稀释试验、尿液及血浆渗量测定的参考值及临床意义） 三、肾功能实验项目的应用和评价  复习思考题, 作业题  1．尿淀粉酶升高有何临床意义？ 2．尿本周蛋白阳性的临床意义？ 3．内生肌酐清除率下降的临床意义？ 4．如何选择和应用肾功能实验项目？ 5．尿液浓缩稀释试验的参考值及变化的临床意义？  下次教学预习要点 1．应如何采集粪便标本？ 2．脑脊液的标本采集有何要求？  实施情况及 分析 尿淀粉酶和尿本周蛋白详细讲解。尿液其他检查项目，学生作一般了解。肾功能检查的原理和方法虽不求学生掌握，但在临床上需医生自己操作，让学生熟悉检查方法是必要的。  第 6 页