教 案 首 页 教师 课程名 诊断学 专业名称 临床医学 授课序次 34 授课类型 理论 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第四篇 实验诊断 第七章 临床常用生物化学检查  教学目的与要求: 1．掌握电解质检测的临床意义。 2．掌握空腹血糖的正常值及其临床意义。 3．掌握心肌酶学检测的正常值，掌握心肌酶学种类和临床意义；掌握血清脂质、血清脂蛋白、血清载脂蛋白检测的正常值及临床意义。 4．掌握FT3、FT4 、TT3、TT4、rT3、TSH的正常值及临床意义。 5．了解铁代谢及其化谢产物检测的基本原理。  1．重点：血清电解质的正常值及其临床意义；FPG和OGTT试验检测的正常值及其临床意义；血清脂质、血清脂蛋白、血清载脂蛋白检测的正常值及临床意义；心肌标志物的种类和临床意义；FT3、FT4 、TT3、TT4、TSH的正常值及临床意义。 2．难点：铁代谢及其化谢产物检测的基本原理、正常值及临床意义。  复习内容: 1．血清白蛋白降低的常见原因？ 2．简述黄疸的胆红素检查的鉴别？ 3．检测转氨酶对肝胆疾病的临床意义有哪些？  第 1 页 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第一节 血清电解质检测 一、血清钾测定 【参考值】 3.5～5.5mmol/L. 【临床意义】 低于3.5mmol/L为低血钾症；高于5.5mmol/L为高血钾症。 低血钾症见于：(1)摄取不足；(2)丢失过多；(3)葡萄糖与胰岛素同时使用，周期性麻痹和碱中毒等，钾过多转入细胞内。 高血钾症见于：(1)摄入过多；(2)排泄困难；(3)细胞内钾大量释出；(4)细胞外液因失水或休克而浓缩，使血钾增高。 二、血清钠测定 【参考值】 135～147mmol/L。 【临床意义】 低于135mmol/L为低血钠症；高于147mmol/L为高血钠症。 低钠血症见于：(1)摄取不足；(2)胃肠道失钠失水；(3)肾失钠失水；(4)局部失钠失水；(5)细胞代谢障碍。 高钠血症见于：(1)摄入水过少；(2)高热，大汗或甲亢时，皮肤大量失水；(3)肾小管对钠重吸收增加；(4)摄入食盐过多或应用高渗盐水过多。 三、血清钙测定 【参考值】 总钙为2.25～2.58mmol/L 【临床意义】 低于2.25mmol/L为低钙血症；高于2.58mmol/L为高钙血症。 低钙血症见于：(1)摄入不足和吸收不良；(2)需要增加；(3)吸收减少；(4)肾脏疾病；(5)急性出血坏死性胰腺炎。 高钙血症见于：(1)摄入钙过多；(2)原发性甲状旁腺功能亢进症，假性甲状旁腺功能亢进症；(3)服用VitD过多；(4)骨病；(5)某些肿瘤：肾癌，肺癌，急性白血病等；(6)长期制动引起骨脱钙。 四、血清氯测定 【参考值】 血清氯为96～108mmol/L 低于90mmol/L为低氯血症；高于120mmol/L为高氯血症。 【临床意义】 血清Cl-变化与Na+呈平行关系，低氯血症常伴有低钠血症，但大量丧失胃液时失Cl-多于失Na+；若大量丧失肠液时，则失Na+多于失Cl-。 五、血清磷测定 【参考值】 血清磷成人为0.96～1.62mmol/L 【临床意义】 血磷增高见于甲状旁腺功能减低、维生素D过量、肾功能不全、多发性骨髓瘤及骨折愈合等；血磷降低见于甲状旁腺功能亢进、佝偻病、重症DM、肾小管疾病等。 六、血清铁及相关成分测定 血清铁及相关成分检测包括血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白的检测。 1．1．血清铁检测： 成人男性11～30μmol/L；女性9～27μmol/mL 25分钟 （讲授）  第 2 页 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  增多见于：①肝细胞损害疾病；②肝细胞性和溶血性黄疸，有利于黄疸鉴别诊断；③某些血液系统疾病。降低见于：①缺铁性贫血；②慢性炎症或感染。 2．总铁结合力检测：TIBC男性50～77μmol/L；女性54～77μmol/L 增高见于：①生理性：女青年、妊娠妇女；②病理性：缺铁性贫血、急性肝炎、肝细胞坏死。降低见于：①生理性：新生儿；②病理性：肝硬化、血色病、肾病综合征、脓毒症、肿瘤、海洋性贫血、慢性感染。 3．转铁蛋白饱和度检测：33％～34％ 增高见于铁利用障碍，铁负荷过重；降低见于缺铁。 4．铁蛋白检测：男性15～200μg/L；女性12～150μg/L 增高见于：①体内贮存铁增加；②铁蛋白合成增加；③组织内铁蛋白释放增加。降低见于：①体内贮存铁减少，如缺铁性贫血、妊娠；②铁蛋白合成减少、维生素C缺乏。 第二节 血糖及其代谢物检测 一、空腹葡萄糖检测： 【参考值】 邻甲苯胺法为3.9～5.6mmol/L 【临床意义】 1．增高见于：①1型或2型糖尿病；②内分泌疾病如巨人症或肢端肥大症、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等；③应激性高血糖：如颅脑损伤、脑卒中、心肌梗塞等；④药物影响：如噻嗪类利尿剂、口服避孕药等；⑤其他：妊娠呕吐、麻醉、脱水、缺氧、窒息等；⑥生理性增高如饱食、高糖饮食、剧烈运动、情绪紧张等。 2．减低见于：①胰岛素运用过多；②缺乏抗胰岛素激素；③肝糖原贮存缺乏性疾病；④其他。 二、口服葡萄糖耐量试验（OGTT试验） 【参考值】 2hPG<7.8mmol/L 【临床意义】 1．诊断糖尿病：FPG≥7.0mmol/L或2hPG≥11.1mmol/L；随机血糖≥11.1mmol/L，且伴尿糖阳性；或有多尿、口渴、多饮等临床症状者可确诊糖尿病。 2．糖耐量减低：指空腹血糖<7.0mmol/L，2小时血糖在7.8～11.1 mmol/L之间，多见于糖尿病前期、痛风、肥胖病、甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇增多症等。 3．低血糖现象：肝源性低血糖，空腹血糖常低于正常，口服糖后血糖高峰提前出现并高于正常，2小时后不能降至正常；2型糖尿病早期也可出现低血糖症状；功能性低血糖患者，空腹血糖正常，服糖后血糖高峰也在正常范围内，但服糖后2～3小时可发生低血糖。 4．葡萄糖耐量曲线低平：常见于胰岛B细胞瘤、甲亢、腺垂体功能减退症及肾上腺皮质功能减退症等。 三、血清胰岛素检测  15分钟 （讲授）  第 3 页 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  【参考值】 RIA法空腹：血胰岛素为10～20mu/L。 【临床意义】 1．糖尿病：1型糖尿病患者空腹胰岛素浓度明显减低，呈低平曲线；2型糖尿病患者空腹胰岛素水平可正常、稍低或稍高，服糖后高峰延迟。 2．肝、肾功能衰竭或排泄功能受阻时，血胰岛素浓度也可升高。 四、C肽检测 测定血清C肽水平可以了解胰岛素的分泌、代谢和胰岛B细胞的储备功能。 【参考值】 空腹：265～132pmol/L 【临床意义】 1．低血糖：①糖尿病伴胰岛B细胞瘤患者，血清胰岛素和C肽浓度均升高；②外源性胰岛素过量所致低血糖患者，血清胰岛素浓度升高，而C肽降低；③胰岛B细胞瘤术后，血清C肽水平仍升高，提示肿瘤未被完全切除或有复发。 2．糖尿病：存在胰岛素抗体时，只有用C肽检测来了解胰岛B细胞功能。 第三节 心肌标志物检测 一、基本概念 心肌组织含有多种酶系，当心肌组织受损伤时．其所含的酶类便可释放入血，使血清内相应的酶活性增高，引起该酶活性增高的疾病主要是急性心肌梗塞和心肌炎。用于这些疾病诊断的酶称为“心肌酶”。和心肌关系密切的几种酶的组合称为“心肌酶谱”。组成心肌酶谱的几种酶虽然没有一种是心肌特有的，但组合在一起却可对心肌损伤的诊断具有特征性，心肌酶谱的检查对于心梗病人的诊断、鉴别诊断、治疗监测、判断预后等都很有意义。在整个心肌梗塞病程中，心肌酶谱表现规律性变化。 二、心肌酶谱的组成 （一）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）测定 此酶在心肌含量最高，肝为第二位，在肝损害时，其漏出量也较ALT为低。 【临床意义】 AST属于非特异性细胞内功能酶，正常时血清内含量很低；当心肌细胞和肝细胞受损伤，其活性迅速增加。 （二）肌酸激酶（CK）测定 肌酸激酶又称肌酸磷酸激酶，主要存在于骨骼肌、心肌和脑组织的胞质和线粒体中。正常人血清中CK活性甚低，当上述组织受损时，CK进入血中，使血中CK随即上升。 【参考值】 酶偶联法：男24～195U／L；女24～170U／L 肌酸显色法：8～60U／L 【临床意义】 1．心肌梗塞时血清CK浓度显著升高。CK是心肌梗塞病人血清中出现最早的酶之一，心肌梗塞发生后3～4小时内CK开始上升．12～24小时达到高峰，且不受肝脏疾病影响，3～5天即可恢复正常，所以CK测定有利于心 肌梗塞病人的早期诊断．其增高的程度与心肌损坏的程度基本相一致．且  15分钟 （讲授）  第 4 页 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  心电图不易诊断的心内膜下心肌梗死和复发性心肌梗死时CK亦增高。 2．进行性肌营养不良、多发性肌炎、严重肌肉创伤等CK亦显著增高。 3．脑血管意外、休克、全身性惊厥、破伤风、骨骼肌损伤等CK亦高。 4．甲状腺素可抑制CK的活性．故甲状腺机能减退时CK可增高。 三、肌酸激酶同工酶测定 CK是由B和M两个亚单位组成的二聚休，两个亚单位可组合成三种CK同工酶，即CK-BB(CKl)、CK-MB(CK2)、CK-MM(CK3)。CK-BB主要存在于脑、前列腺、肺、膀胱、子宫、胎、子宫、胎盘及甲状腺中，骨骼肌以CK-MM占优势；而CK-MB则主要分布于心肌中。正常人血清中大部分为CK-MM，也含有少量CK-MB，CK-BB含量极微，用一般方法不易检出，只有在脑组织受损的情况下，血脑屏障发生变化时才会增高。 【临床意义】 CK-MB升高常被当作心肌损害的特异性指标，对急性心肌梗塞早期诊断很有价值，CK—MB大幅度增加往往提示心肌梗死面积大，预后较差。 三、乳酸脱氢酶（LDH）测定 【参考值】 速率法100～240U／L 【临床意义】 心肌梗死后8～10小时开始升高，48～72小时达高峰，可持续10～14天后恢复正常；心肌炎、心包炎伴肝淤血时LDH活力可中度增高；肝病、恶性肿瘤、肾病、肌病等也可增高。心肌梗死时同工酶LDH1/LDH2≥1，以LDH1增高为主。 四、肌红蛋白（Mb）和肌钙蛋白（cTn）测定 是诊断心肌梗死和心肌早期损伤的特异性指标，急性冠脉综合症（ACS）患者Mb和cTn可在心肌损伤后3～6小时内升高。 第四节 血脂检测 血清脂类物质包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、磷脂（PL）和游离脂肪酸（FFA）。脂蛋白根据密度不同分为高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM），此外少数介于LDL和HDL之间的LP，称为LP（a）。载脂蛋白（Apo）维持LP与脂类结合在血液中运输，调控脂质代谢有关酶的活力及识别脂蛋白受体等重要功能，按载脂蛋白的成分不同分为ApoA、B、C、D、E。 一、血清总胆固醇（TC）测定 【参考值】 2.84～5.17mmol/L 成人≤5.17mmol/L为合适水平 5.20～5.66mmol/L为边缘水平 ≥5.69mmol/L为升高 【临床意义】 1．增高：见于冠心病、动脉粥样硬化症、高血脂症；长期高脂饮食；胆管阻塞如胆结石、肝脏肿瘤、胰头癌等；糖尿病、甲状腺功能减退；肾病综合征、类脂质肾病、慢性肾炎肾病期；其他如精神紧张或妊娠期。 2．降低：见于严重的肝脏疾病、严重的贫血、甲亢或营养不良。  20分钟 （讲授）  第 5 页 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  二、血清甘油三酯（TG）测定 【参考值】 0.56～1.7mmol/L ≤1.70mmol/L为合适水平 ＞1.70mmol/L为升高 【临床意义】 1．增高见于：冠心病、原发性高脂血症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、肾病综合征等。 2．降低见于：甲状腺功能亢进症、营养不良及严重肝衰竭等。 二、血清脂蛋白检测 （一）脂蛋白电泳测定 【参考值】 电泳法：乳糜微粒（CM）为阴性；HDL为30%～40%；LDL为50%～60%；VLDL为13%～25%。 【临床意义】 高脂蛋白血症病因可分为原发性和继发性两大类：①原发性是由于缺乏脂蛋白代谢的相关酶并有脂蛋白受体的遗传性缺陷；②继发性常见于糖尿病、慢性肾炎、肾病综合征、冠心病、阻塞性黄疸及某些肝脏疾病等。 （二）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）测定 【参考值】 0.94～2.0mmol/L ＞1.04为合适水平； ＜0.91mmol/L为减低。 【临床意义】 HDL-C与TG呈负相关，也与冠心病发病呈负相关。动脉粥样硬化、糖尿病、肝损害和肾病综合征时HDL-L减低。 （三）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）测定 【参考值】 2.07～3.12mmol/L ≤3.12mmol/L为合适水平 3.15～3.61mmol/L为边缘升高 ≥3.64mmol/L为升高 【临床意义】 LDL-C水平升高与冠心病呈正相关，LDL-C每升高1mg使冠心病危险性增高1%～2%。如TC偏高，LDL-C升高可称高胆固醇血症，如TC偏高，HDL减低，LDL-C升高应作治疗，LDL增高最多见于Ⅱ型高脂蛋白血症，尤其Ⅱa亚型多见。 （四)脂蛋白（a）测定 【参考值】ELISA法：＜300mg/L 【临床意义】LP（a）为动脉粥样硬化的独立危险因素，在动脉粥样硬化性疾病中，LP（a）与ApoB起协同作用。其次LP（a）增高也可见炎症，手术、创伤等。 第五节 甲状腺功能检测 一、甲状腺素和游离甲状腺测定：  15分钟 （讲授）   第 6 页 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  甲状腺素是一种含四碘的甲状腺原氨酸，故称3，5，3，，5，-四碘甲状腺原氨酸（T4）。T4以两种形式存在：一种是与蛋白质(甲状腺结合球蛋白，TBG)结合，为结合型甲状腺素(T4)；另一种是呈游离状态的甲状腺素，为游离型甲状腺素(FT4)，两型可互相转化。结合型与游离型之和为血清总T4(TT4)。T4不能进入外周组织细胞，只有转变成FT4后才可进入细胞发挥其生理功能，故测定FT4比测定TT4意义更大。但是，在生理情况下，几乎所有的T4都呈结合型，而FT4含量甚少。促甲状腺激素(TSH)刺激甲状腺分泌T4，T4又反馈抑制TSH的释放。 【参考值】 RIA：TT4为65～155nmol/L；FT4为10～30pmol／L 【临床意义】 1．增高：见于甲状腺功能亢进症；先天性甲状腺结合球蛋白增多症、口服避孕药、雌激素、原发性胆汁性肝硬化等。 2．减低：见于甲状腺功能减退症、慢性淋巴性甲状腺炎、肾衰竭、先天性TBG减少症、糖尿病酮症酸中毒、恶性肿瘤、心力衰竭等。 3．观察甲亢和甲减治疗效果：TT4／TBG比值比TT4更灵敏。 二、三碘甲状腺原氨酸和游离三碘甲状腺原氨酸测定 T4经脱碘后转变为3，5，3，，-三碘甲状腺原氨酸(T3)。T3以两种形式存在：一种是与TBG结合；为结合T3；另一种呈游离状态,为游离型T3(FT3)，两型可互相转化。结合型与游离型之和为总T3(TT3)。T3不能进入外周组织细胞；只有转化为FT3后才可进入细胞发挥其生理功能；故测定FT3比TT3测定意义更大。但是，生理情况下，主要以结合型T3为主，FT3含量甚少。TSH刺激甲状腺分泌T3，T3反馈抑制TSH释放。 【参考值】 RIA：T3为1.6～3.0nmol/L；FT3为4～10pmol／L。 【临床意义】 1．TT3和FT3是判定甲状腺功能的基本试验。甲亢时TT3和FT3升高；甲减时TT3和FT3降低。FT3对甲亢的诊断较为敏感，是诊断T3型甲亢特异的指标。 2．观察甲亢和甲减药物治疗的效果。 3．与T4同时测定可作为T3型及T4型甲亢鉴别的特异方法。T3型甲亢T3升高，T4正常；T4型甲亢T4升高，T3正常。 4．T3中毒、缺碘性甲状腺肿、TBG增高患者T3增高；甲减、TBG减少患者T3降低。 5．妊娠、雌激素、口服避孕药，能使T3升高；雄激素、肢端肥大症、肝硬化、肾病综合征及某些药物(水杨酸、保泰松等)能使T3降低。 三、血清促甲状腺激素（TSH）测定 【参考值】 成人为2～10mU/L 【临床意义】血清TSH测定是诊断轻度和早期甲状腺功能减退和亢进的敏感指标。TSH增高见于：甲减、单纯性甲状腺肿、垂体肿瘤、甲状腺炎等；TSH降低见于：甲亢、腺垂体功能减退症等。   第 7 页 教 案 末 页 小 结 1．血清电解质的正常值及其临床意义； 2．FPG和OGTT试验检测的正常值及其临床意义； 3．血清脂质、血清脂蛋白、血清载脂蛋白检测的正常值及临床意义； 4．心肌标志物的种类和临床意义； 5．FT3、FT4 、TT3、TT4、TSH的正常值及临床意义。  复习思考题, 作业题 1．空腹血糖的正常值及其临床意义？ 2．血清脂质、血清脂蛋白、血清载脂蛋白检测的临床意义？ 3．高钾血症、低钾血症的常见病因有哪些？ 4．常见的心肌标志物有哪些？ 5．FT3、FT4的正常值及临床意义？  下次教学预习要点 1．免疫球蛋白测定、补体的测定。 2．病毒性肝炎血清标志物检查、肿瘤标志物检查。 3．感染免疫学检查、性传播疾病的免疫学检查。 4．自身抗体检查、其他免疫学检查。  实施情况及 分析   第 8 页