湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 47 授课类型 理 论 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第八篇 诊断方法与病历书写 第一章 临床诊断步骤与思维方法 第二章 病历书写  教学目的与要求： 1. 掌握病历书写的重要性、书写格式和方法 2. 掌握疾病的诊断步骤、临床思维方法  教学重点： 1. 完整病历的书写方法及格式 2. 疾病的完整诊断 教学难点： 3. 病历摘要的书写方法  复习内容： 1. 主诉的写法和注意事项 2. 现病史的内容  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第八篇 诊断方法与病历书写 第一章 临床诊断步骤与思维方法 一、诊断步骤： （一）收集资料：就是通过与病人交谈获取病史，进行体格检查，化验和辅助检查来完成，收集资料应注意三性“真实性、系统性、完整性”。 （二）归纳分析，形成印象：将病史、体格检查、实验室检查资料进行综合分析归纳比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经验进一步综合形成印象，就是初步诊断。初步诊断由于病情发展不充分和医生认识水平限制，可能不正确。 （三）反复实践、验证：“实践是检验真理唯一标准。”初步诊断是否正确，需要在以后实践中进一步验证。疾病表现是复杂多样的，不是一次诊断能完全正确或全面概括，疾病诊断还会因时间推移而变化，需要在以后临床实践中修正和补充。 二、临床思维方法： （一）概念：就是医生认识和诊断疾病所用逻辑推理方法，是诊断过程基本方法。收集资料很好但是思维方法不对，也不能正确诊断。 （二）临床思维中的注意事项： 1、现象与本质：应透过现象看本质。 2、主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓住主要矛盾才能得到正确诊断。 3、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以表现于局部。 4、共性与个性： （1）不同疾病可以有相同征象，即共性；这些疾病又有各自特点为个性。 （2）典型与不典型：典型是相对的，不典型是绝对的。 5、先考虑多发病、常见病，后考虑少见病；首先考虑器质性然后考虑功能性疾病；首先考虑可以治疗的疾病。 6、个体差异： 7、许多疾病正确的诊断需反复验证才能成立。  5分钟 （讲授） 20分钟 （讲授） 以上内容问诊曾作重点内容讲述过，现在可让学生回忆（提问）  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （三）临床思维基本原则 （1） 实事求是原则：避免片面、主观地下诊断。 （2） 一元论原则：尽量用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳嗽、咯血、发热、淋巴结肿大、纳差、血尿，可用“结核病”解释，而不用“肺炎、肺Ca、上感、肾炎”等多个疾病来解释。 （3） 发病率高低选择诊断原则：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，而不是首先考虑寄生虫病。 （4）简化思想程序原则：当疾病表现多样，诊断不明，又是急性发作时，应抓住主要体征，关键是归纳最小范围最大可能性诊断。 （四）主观思维误区： （1）资料不完整准确 （2）观察不细致，检验结果误差 （3）先入为主，主观臆断 （4）缺乏经验 三、诊断内容和书写格式 （一）完整诊断内容包括： 1、病因诊断： 2、病理解剖诊断： 3、病理生理诊断： 4、并发症的诊断： 5、伴发病的诊断： （二）诊断格式： 如：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 二度Ⅱ型房室传导阻滞 心功能Ⅲ级 2、肺部感染  15分钟 （讲授）  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第二章 病历书写 一、概述 1、病历的定义：医生对病人病情调查研究所收集到的资料，经过综合分析归纳整理后按照规范化格式书写的纪录。 2、病历包含的内容：① 门诊病历； ② 住院病历 3、病历的重要性 ：提供充分的诊断和治疗依据；反映一个医院的管理和服务质量；为政法工作提供有关资料。 二、编写病历的基本要求 1、内容要真实 2、格式要规范 3、描述要精练 4、填写全面，字迹要清晰：黑色或蓝黑钢笔，书写整洁条理清晰。 5、应在规定的时间内完成 三、传统病历格式与内容 1、一般资料 2、病 史： ① 主诉 ② 现病史 讲述现病史包括的七个内容 ③ 既往史及系统回顾 ④ 个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史 ⑤ 体格检查 ⑥ 实验室检查：重要的阴性和阳性检查结果  10分钟 （讲授） 1-分钟 （讲授） 30分钟 （讲授）  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  ⑦ 病历摘要：病史、体格检查、实验室及器械检查，主要记录有无重要鉴别诊断意义的阳性资料,能简明扼要,反映病情基本特点和诊断的依据。 ⑧ 初步诊断（完整的诊断内容）：注意书写时按疾病的主次顺序排列。 ⑨ 医生签名：实习生注意签名的格式   第 5 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 一、病历书写 （一）编写病历的基本要求 （二）传统病历格式与内容 二、诊断疾病的步骤和临床思维方法 （一）诊断疾病的三个步骤 （二）临床思维方法 （三）临床诊断的基本原则 （四）临床思维的误区常见误诊、漏诊的原因。  复习思考题, 作业题 1 ．病历有什么重要性？ 2 ．主诉的定义如何？ 3 ．现病史包括哪些内容？ 4 ．完整的疾病诊断包括哪些？  下次教学预习要点 书写一份完整的大病历  实施情况及 分析   第 6 页